宋瓊芳

瑞金醫(yī)院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫(yī)學人才培養(yǎng)中心、整個醫(yī)療網絡體系的中心與樞紐，必須成為“定海神針”。

有人說，瑞金之于上海，如同協(xié)和之于北京，無論醫(yī)療水平抑或科研力量都是航空母艦般的存在，而其根則深深埋于黃浦江畔，海派文化深入骨髓，其中亦蘊含著上海的認真、細致與務實。

面對“醫(yī)改”這一宏大命題，瑞金亦是如此：大型三甲醫(yī)院的使命、職責和擔當，從來不曾忘記，無論是上海最早的醫(yī)院集團化還是深遠規(guī)劃的分級診療，無論是超前的醫(yī)院管理理念還是飛速的信息技術發(fā)展……瑞金總是“言必信，行必果”——唯愿以一己之努力，造福一方之百姓。

專科先行：醫(yī)聯(lián)體的“瑞金探索”

“瑞金醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，太方便了，阿拉要給瑞金點贊！”家住老盧灣的蘇老伯夸贊的，正是2011年上海最早成立的“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體。

蘇老伯患有高血壓、糖尿病等多種慢性病，治療、復查、隨訪，他都要跑到瑞金醫(yī)院，“人多是多得來！”每次他都要抱怨一番，但每次都不得不去排隊?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體成立后，根據居民需求，不斷“功能升級”、推出便民舉措。如今，蘇老伯只要去家附近的瑞金醫(yī)院盧灣分院，就可以在門診服務中心“一站式”完成預約、檢查、打印報告等步驟，醫(yī)生只需通過電腦系統(tǒng)就可以調閱他的化驗及攝片結果。

配中藥是蘇老伯的另一難題。在瑞金醫(yī)院盧灣分院配好西藥后，他還要趕往香山中醫(yī)醫(yī)院，再排隊配中藥。原來，盧灣分院因為舊式的藥房庫房缺乏保管大量中藥材的條件，導致部分冷僻藥材匱缺，往往一個方子里有幾味中藥配不齊，患者只能在兩個醫(yī)院之間來回奔波。后來，這個問題也得到解決：兩家醫(yī)院合作，盧灣分院中藥房管理流程簡化而規(guī)范，藥師負責登記患者基本信息，定時向受托方發(fā)郵，憑借香山中醫(yī)醫(yī)院中藥房充沛而龐大的藥材儲備量及優(yōu)質的煎藥服務，不再有配藥不全的現(xiàn)象。

“現(xiàn)在都講獲得感，讓我們老百姓來說，什么是獲得感？看病放心、方便、滿意，這就是獲得感！”蘇老伯斬釘截鐵地說。

瑞金醫(yī)院院長瞿介明表示，醫(yī)改進入深水區(qū)，瑞金醫(yī)院要明確自身作為公立醫(yī)院的職責與擔當：“瑞金醫(yī)院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫(yī)學人才培養(yǎng)中心、整個醫(yī)療網絡體系的中心與樞紐，必須成為‘定海神針：一方面，做好二級、一級醫(yī)院的雙向轉診；另一方面，指導和參與二級、一級醫(yī)院的慢病管理、疾病預防，實現(xiàn)國家分級診療的戰(zhàn)略目標。”

其實，早在1999年，瑞金醫(yī)院就開始自發(fā)探索這一角色定位的改革，通過推行醫(yī)院集團化改革，當時的瑞金醫(yī)院與5家醫(yī)療機構進行跨地區(qū)、跨級別的醫(yī)院重組，首開國內醫(yī)院集團化先河。

2011年1月，緊跟醫(yī)改政策導向，瑞金醫(yī)院又在國內率先成立“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體。這是上海首個醫(yī)聯(lián)體，由瑞金醫(yī)院、瑞金醫(yī)院盧灣分院（原盧灣區(qū)中心醫(yī)院）、東南醫(yī)院，以及五里橋、打浦橋、淮海中路、瑞金二路等4家街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共7家成員單位組成，涵蓋一、二、三級醫(yī)療機構，是上海根據國家衛(wèi)生規(guī)劃探索分級診療的勇敢實踐。

醫(yī)聯(lián)體推進之難，在于各方“全憑自愿”。醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構屬于不同的利益主體，如何讓彼此緊密融合、形成有效的分工協(xié)作機制？瑞金醫(yī)院的探索是：“專科對?？啤保械姆攀傅貪B透，使之成為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的“落腳點”。

因此，盧灣分院以“大?？?、小綜合”為方向，從瑞金醫(yī)院引進近30位主任醫(yī)師，立足內科、外科、骨科等重點學科，并以聯(lián)合病房形式擴充瑞金醫(yī)院服務范圍。通過優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，盧灣分院轄區(qū)居民能在二甲醫(yī)院看三甲專家，分院醫(yī)生的醫(yī)療水平得到提升；而對瑞金醫(yī)院來說，也為其合理分流患者。

2015年，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)“再升級”。瑞金醫(yī)院盧灣分院中藥房與香山中醫(yī)醫(yī)院托管合作并投入使用。同時，醫(yī)聯(lián)體內統(tǒng)一的影像診斷中心及檢驗中心在盧灣分院先后落成，一改以往檢查、就診、出報告在同一醫(yī)院的刻板局面，患者可在盧灣分院或瑞金總院進行跨院預約、檢查、轉檢、領取結果，醫(yī)聯(lián)體內任一醫(yī)院可獲取其他成員單位的輔助檢查信息，減少不必要的重復檢查。就診時，盧灣分院和瑞金總院的醫(yī)生也能通過統(tǒng)一信息平臺，即時交流溝通，對影像進行會診。檢驗中心還承擔各類醫(yī)聯(lián)體成員單位沒有能力開展的檢驗檢測項目。

與此同時，瑞金醫(yī)院以“?？漆t(yī)聯(lián)體”模式不斷探路前行，拓展服務渠道與方式，造福更多患者。兒科醫(yī)聯(lián)體、血液科醫(yī)聯(lián)體，正是其中典范。

2016年，作為中部兒科醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，瑞金醫(yī)院思考新形勢下的兒科布局：首先，待遇提升，穩(wěn)定隊伍；其次，提高兒科服務能力，引領學科發(fā)展；同時，啟動兒科門急診一體化建設，打造上海市綜合醫(yī)院兒科示范區(qū)，進一步提升兒科重癥、疑難雜癥的診治水平。

瑞金醫(yī)院還承擔起“輸出兒科”的重要任務。該院兒科主任許春娣帶著科室醫(yī)生一次次下社區(qū)帶教、看專家門診，提升社區(qū)小兒常見病診治水平。“小兒呼吸道疾病多發(fā)，慢性哮喘如何管理？發(fā)育遲緩的小兒如何正確引導早診早治？為基層醫(yī)院醫(yī)生提升常見兒科疾病診療能力的基礎上，加強其對疑難雜癥的鑒別能力，也是三級綜合性醫(yī)院兒科應該擔起的責任?！痹S春娣說。

瑞金的血液科聞名全國，每年初診患者上千名，一年門診量達10萬人次，但只有112張床位，每年能住院治療的僅6000人次。針對血液病患者“住院難”，2016年3月，瑞金醫(yī)院牽頭啟動血液病醫(yī)聯(lián)體：聯(lián)合第九人民醫(yī)院、新華醫(yī)院等9家醫(yī)院，進行亞專科化的醫(yī)療資源再分配?；颊咴谌鸾疳t(yī)院進行診斷和數(shù)次治療后，可根據既定治療和隨訪方案，到相應的醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)院進一步治療。

在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，瑞金醫(yī)院開展了一場意義非凡的遠程醫(yī)療，2017年9月8日，一場特殊的會診在滬藏兩地同時進行，王振義院士和6位專家“坐鎮(zhèn)”瑞金醫(yī)院遠程診療會診中心，會診5000公里外的西藏日喀則市人民醫(yī)院的紅細胞增多癥患者。病例討論歷時近三個小時，王振義院士在現(xiàn)場對其病因、發(fā)病機制和治療進行了深入的剖析。此舉充分體現(xiàn)了遠程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源和直接幫扶基層醫(yī)院中的巨大優(yōu)勢和作用。endprint

為了將血液疾病診斷治療的能力輻射到全國，瑞金醫(yī)院血液病專科醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院數(shù)目擴大到28家，涵蓋河北雄安新區(qū)、西藏、新疆、海南等全國多地各個層級的醫(yī)院。

“瑞金血液病醫(yī)聯(lián)體是對深化醫(yī)療體制改革的積極探索，也是實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配的重要舉措?！宾慕槊鞅硎?，“瑞金醫(yī)院先行先試，希望為其他的?？漆t(yī)聯(lián)體建設總結經驗和教訓，形成可復制可推廣的成功模式，使更多優(yōu)質醫(yī)療資源能夠更大范圍地惠及百姓?！?h3>協(xié)作有序：分級診療的“瑞金理念”

在瞿介明看來，落實各自功能定位、優(yōu)化雙向轉診服務流程——這是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展越來越明晰的脈絡：三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病患者比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復期、老年病及晚期腫瘤患者等，提供治療、康復、護理的連續(xù)性服務。

分工明確、因地制宜、循序漸進——瑞金醫(yī)院正以此為準則，不斷推進醫(yī)聯(lián)體的深化改革進程。在“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體內，一家二級醫(yī)院的“華麗轉身”，正是“瑞金理念”的寫照。

2015年8月，東南醫(yī)院正式更名為瑞金康復醫(yī)院，依托瑞金醫(yī)院康復醫(yī)學科，致力成為專業(yè)康復醫(yī)院?！耙环矫媸菫獒t(yī)聯(lián)體內的二級醫(yī)院探索一條轉型的道路，另一方面是為瑞金醫(yī)院調整?？萍夹g力量、服務于上海老年化社會和參與分級診療工作提供正確的方向?！宾慕槊鞅硎?。

據統(tǒng)計預測，全國有12%的人口存在康復需求：除了5000多萬殘疾人，還有7000多萬60歲以上的老年人。面對過億人的康復需求，至今從全國乃至上海層面來看，專業(yè)的康復醫(yī)院和康復人才仍然缺乏。

“隨著老齡化進程的發(fā)展，我國對康復的需求將不斷增大?！比鸾疳t(yī)院康復科主任謝青表示，“上海近幾年的老齡化程度已接近世界人口老齡化最高的國家水平，人口老齡化程度23%-25%，比全國高近1倍。同時，我們看到，人們對于健康的期望值越來越高，不僅要求沒有疾病和沒有虛弱狀態(tài)，而且要在身體、心理和社會生活上都處于良好的狀態(tài)，對康復等健康相關服務也已由過去潛在的需求轉化為直接、現(xiàn)實的社會需求。康復醫(yī)學發(fā)展，不僅為滿足殘疾預防和功能恢復的需要，也將成為一種高品質的生活方式。”

瞿介明透露，瑞金康復醫(yī)院將在“十三五”期間打造一所承接瑞金醫(yī)院神經內科、骨科及外科術后康復職能的專業(yè)康復醫(yī)院，緩解大型醫(yī)療機構就診壓力，提高其床位周轉率，讓大型醫(yī)療機構更多發(fā)揮其治療疑難雜癥的作用，將治療后的康復職能移交給專業(yè)的康復醫(yī)院。

為了提升康復類醫(yī)學人才的專業(yè)能力，瑞金醫(yī)院與美國德州大學休斯敦健康科學中心簽署神經及康復醫(yī)學專業(yè)的合作意向，就雙方共同提升康復醫(yī)學的醫(yī)教研能力進行合作，為今后黃浦區(qū)打造“瑞金康復醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心—家庭病床”三級康復網絡奠定堅實的基礎。未來，在黃浦區(qū)內任何一家三級醫(yī)院出院的康復患者，都可以前往區(qū)域下屬的10家社區(qū)基層醫(yī)院進行相應的康復評估與治療。

“我們將進一步發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，創(chuàng)新服務模式和手段，強化‘以病人為中心的服務理念，為區(qū)域居民提供分級有序、全程連續(xù)、節(jié)約高效的醫(yī)療服務?！?瞿介明表示。

無遠弗屆：信息化建設的“瑞金模式”

醫(yī)改，離不開一個巨大的“引擎”——信息化建設?！爸贫?科技”，互為支撐，不可或缺。

近年來，瑞金醫(yī)院信息化建設突飛猛進，全院建立“5+1”數(shù)字化支撐平臺，包括醫(yī)療業(yè)務數(shù)字化平臺、醫(yī)療設備數(shù)字化平臺、醫(yī)療服務數(shù)字化平臺、運營管理數(shù)字化平臺、醫(yī)院大數(shù)據數(shù)字化平臺和醫(yī)療資源共享數(shù)字化平臺，共58個系統(tǒng)493個模塊。這些系統(tǒng)高度集成、無縫連接，全方位覆蓋“醫(yī)、教、研、人、財、物”各方面，形成從醫(yī)療到服務到管理的立體縱深數(shù)字化體系，全國領先。這也為醫(yī)院的精細化管理提供前提條件。

“現(xiàn)代醫(yī)院管理實踐證明，無論醫(yī)學流程改善、服務能力提升，還是患者診療效果、預防和健康管理，都離不開精細化管理。而在信息技術不斷發(fā)展的今天，醫(yī)院的精細化管理更如同插上飛躍的翅膀。”瞿介明說。

在瑞金醫(yī)院，電子病歷就是一道獨特風景。該院的電子病歷嵌入病史文書時間限制、環(huán)節(jié)限制、內容依賴性限制、用藥安全、抗生素管理等知識庫，為醫(yī)生在診療過程中提供決策輔助，也為醫(yī)療管理部門提供跟蹤、考核依據。2015年，瑞金醫(yī)院通過國家電子病歷應用水平分級測評六級，也是目前上海唯一通過六級的醫(yī)院。

為向醫(yī)護人員提供床邊診療支持，瑞金醫(yī)院引入移動醫(yī)護系統(tǒng)，采用不同移動終端解決方案，滿足醫(yī)護人員的需求。其中，醫(yī)生采用移動推車，可實現(xiàn)床旁的醫(yī)囑錄入和病史查閱，并采用平板電腦實現(xiàn)臨床信息瀏覽和警示；而護士采用PDA加腕帶，可實現(xiàn)患者身份確認、醫(yī)囑執(zhí)行、體征錄入和護理評估等功能。目前，全院已推廣醫(yī)生移動推車200余臺，護理PDA250余臺。

另一方面，為提升服務能力、改善患者就診體驗，瑞金醫(yī)院利用信息化手段建立一整套患者服務體系，通過醫(yī)院門戶網站的自助服務平臺、手機端App、微信、支付寶、自助服務機、醫(yī)院CRM客戶服務系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的協(xié)同，為患者就診預約、在線掛號、排隊候診、一站式付費、檢驗檢查報告查詢打印等提供完整的服務支持。

隨著信息化應用向臨床專業(yè)化、移動化方向不斷深入，瞿介明表示，“進一步推進電子病史結構化，提高病史書寫效率，規(guī)范病史的書寫行為，逐步建立并集成診療常規(guī)、臨床路徑等醫(yī)學知識庫，探索開展人工智能研究，形成一批計算機輔助臨床決策支持應用，對規(guī)范臨床醫(yī)療行為、輔助醫(yī)護人員決策提供在線幫助?！彼f，同時建立“患者臨床大數(shù)據處理平臺”，并不斷發(fā)展與之配套的應用服務，為臨床診療、科研提供數(shù)據支撐。

此外，為配合公立醫(yī)院改革，瑞金醫(yī)院將逐步理順以人、財、物為代表的醫(yī)院信息資源，發(fā)展預算管理、設備物資管理、藥品藥庫管理等能力，探索建立全院性HRP系統(tǒng)，并且進一步發(fā)展PC版和移動版輔助決策支持系統(tǒng)。

同時，瑞金醫(yī)院也以信息技術保障分級診療的積極推進?！靶畔⒒遣》N管理的基礎，瑞金醫(yī)院詮釋病種的DRGs系統(tǒng)，將病種按4個緯度來表達：第一，滿足各臨床專業(yè)亞?？撇》N均衡，按照國家重點專科建設標準要求，每個科室設定5-10個亞?？疲⒋_定各亞?？撇》N比例；第二，每個臨床科室要做3-5個疑難病種，這是?？品较?、三級醫(yī)院定位；第三，讓手術科室多做大手術，我們把手術進行了分級，全國手術為四級分類，我們做了八級分類并納入考核；第四，將病種難度系數(shù)（RW）納入績效考核，難度系數(shù)越高，就說明收治病種越復雜，RW低的病種盡量減少收治。我們用4個緯度來表達一個臨床科室的一個方向?！痹撛航y(tǒng)計信息科主任孫木介紹，“醫(yī)院要求臨床科室多收疑難危重的患者（RW高的患者），小病種患者則可以到二級醫(yī)院診治。如果‘瑞金模式能得到推廣，勢必對實現(xiàn)分級診療有所助力。”

“以信息化平臺為支撐，以精細化管理為依托，以技術、人員、流程方面的業(yè)務整合為切入點，構建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構緊密的分工協(xié)作機制。”瞿介明表示，“我們有責任為建立新的醫(yī)療秩序貢獻力量，充分發(fā)揮我們的輻射效應，實現(xiàn)管理、技術、資源等多重輸出，助推當下的基層醫(yī)療改革，把慢病、常見病留在基層，把三甲醫(yī)院的醫(yī)生資源留給最需要的病人。只有各級醫(yī)療機構的功能定位得到進一步落實，推動資源共享與互利合作，才能實現(xiàn)急慢分治、防治結合，促進區(qū)域協(xié)同服務，提高醫(yī)療服務體系的整體運作效率，為群眾提供方便、全程、連續(xù)的健康管理服務?！眅ndprint