廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院（526040）代少華 陳浩剛 梁翠娟 陳藝英 陳惠顏

心率減速力(DC)檢測(cè)技術(shù)是一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，由德國(guó)慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授研究提出。心率減速力(DC)檢測(cè)是經(jīng)過(guò)24h心率整體趨向性分析及減速能力的測(cè)定，量性的評(píng)價(jià)受檢者的迷走神經(jīng)張力，從而對(duì)猝死中高?；颊哌M(jìn)行篩選及預(yù)警，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)[1]。心率減速力(DC)降低時(shí)表示迷走神經(jīng)的興奮性降低，即其對(duì)受檢者的保護(hù)作用降低，即為中高?；颊?；若心率減速力(DC)正常，則表示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)較強(qiáng)，個(gè)體屬于猝死的低危者[2]。而HRV與DRs同樣作為動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)控個(gè)體心臟自主神經(jīng)的指標(biāo)，與DC具有同樣的參考價(jià)值。

高血壓患者，尤其是中高危的高血壓患者，存在交感神經(jīng)張力升高及迷走神經(jīng)張力降低的情況[3]，由于身體、情緒等不穩(wěn)定因素，常會(huì)有猝死的可能性。通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行心率減速力的檢測(cè)，以及分析兩組DC、心率變異(HRV)以及連續(xù)心率減速力(DRs)，來(lái)探討DC與HRV在自主神經(jīng)功能方面的檢測(cè)價(jià)值，并分析對(duì)高血壓患者的篩選及預(yù)警作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院隨機(jī)選取2012年12月～2015年12月的高血壓患者60例，作為研究組。研究組年齡在48～82歲(均齡60.58±9.76歲)，男性38例，女性22例；同期隨機(jī)選取來(lái)我院體檢的健康體檢者60例，作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡在47～79歲(均齡59.23±10.10歲)，男性33例，女性27例。兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。另外，針對(duì)研究組的高血壓患者，均符合我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及WHO的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)我院通過(guò)其他相關(guān)檢查或資料證明，排除患者具有其他明顯影響檢測(cè)結(jié)果的疾病，例如糖尿病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)與低下或其他神經(jīng)疾病，以及服用影響自主神經(jīng)的藥物等。

1.2 檢查方法 (1)DC及HRV的監(jiān)測(cè)計(jì)算：①兩組均接受我院心電檢查，用于離線分析進(jìn)行心率減速力(DC)的計(jì)算。②動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，比較每個(gè)心動(dòng)周期與前一個(gè)心動(dòng)周期的RR值，確定心率減速的心動(dòng)周期。③確定20個(gè)間期的心率段數(shù)值，選定比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者的減速點(diǎn)作中心點(diǎn)，并選取中心點(diǎn)左右兩側(cè)各10個(gè)心動(dòng)周期作為一個(gè)心率段。④參照以上步驟，確定多組心率段，并進(jìn)行有序的排整。⑤按照公式：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4，將對(duì)應(yīng)周期的平均值代入并計(jì)算結(jié)果(單位為ms)。⑥根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖分別計(jì)算出SDNN、rMSSD及pNN50。SDNN是指?jìng)€(gè)體自主神經(jīng)功能整體的變化，pNN50指大于50ms的百分比，是HRV快速變化的成分之一，而rMSSD則是指快速變化的成分的值。(2)DRs是在DC分級(jí)的基礎(chǔ)上彌補(bǔ)評(píng)估自主神經(jīng)功能的定量分析的一種方法，s代表幾個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)發(fā)生心率減速。比如DR8代表連續(xù)8個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生心率遞減。本文對(duì)DR4、DR8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①按照不同的標(biāo)準(zhǔn)，將危險(xiǎn)層級(jí)劃分為低、中、高等級(jí)。正常人的DC值大于4.5ms(低危)，DC值低于4.5ms的為異常。把DC值低于4.5ms的細(xì)分為：DC值在2.6～4.5ms之間的為中危值，表示患者迷走神經(jīng)張力較低，心率減速力下降，屬于猝死的中危者；DC值低于2.5ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)的張力過(guò)低，心率減速力明顯下降，屬于猝死的高危者[4]。②DRs分級(jí)[5]：DR4小于0.05%評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，DR2小于5.4%且DR4無(wú)異?；蛘逥R8小于0.005%且DR2、DR4正常評(píng)估為中風(fēng)險(xiǎn)；三者均無(wú)異常則為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，采取獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)的方式來(lái)分析，當(dāng)P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DC值及風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)比 在兩組檢測(cè)結(jié)果中，高血壓患者研究組在低危值的有9例，中危值的有35例，高危值的有16例。研究組DC平均值為4.03±1.98ms。健康者對(duì)照組中，處于低危值的有51例，中危值的有8例，高危值的有1例。對(duì)照組DC平均值為7.71±4.80ms。兩組對(duì)比(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體對(duì)比見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者HRV各值及DRs對(duì)比 研究組患者的SDNN、rMSSD、pNN50、DR4與DR8等均顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組的DR2值為8.37±1.58%，與對(duì)照組的8.52±1.39%無(wú)明顯差異。詳見(jiàn)附表2。

附表1 高血壓患者與健康體檢者DC值對(duì)比表（±s,n=60）

附表1 高血壓患者與健康體檢者DC值對(duì)比表（±s,n=60）

低危者(例) 中危者(例) 高危者(例) 平均值(ms)研究組 9(男4女5) 35(男23女12) 16(男11女5) 4.03±1.98ms對(duì)照組 51 (男27女24) 8(男5女3) 1(男) 7.71±4.80ms P值 0.000 0.001 0.000 0.0013

附表2 兩組患者HRV各值及DRs對(duì)比（±s,n=60）

附表2 兩組患者HRV各值及DRs對(duì)比（±s,n=60）

SDNN(ms) rMMSD(ms) pNN50(%) DRs(%)DR2 DR4 DR8研究組 78.27±19.11 30.19±22.73 4.33±6.62 8.37±1.58 0.38±0.22 0.006±0.003對(duì)照組 126.83±23.9 58.38±37.49 15.25±15.83 8.52±1.39 0.61±0.17 0.012±0.007 P值 0.000 0.001 0.000 0.713 0.002 0.002

3 討論

隨著生活水平的提高，老齡化情況越來(lái)越嚴(yán)重，相對(duì)以前人們的飲食，人們更多高脂肪高熱量食物的攝入，加上現(xiàn)代人缺少適當(dāng)?shù)腻憻?，促使高血壓患者的增多。而高血壓的危害很大，早期可引起患者頭暈?zāi)垦?，頭疼等癥狀；中后期會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生損害，造成患者心血管疾病及一些其他比如肝腎等其他臟器疾病，危害較大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成生命危險(xiǎn)甚至猝死。如何有效地篩選中高危高血壓患者，輔助提高其預(yù)警作用，降低中高危高血壓猝死發(fā)生率成為國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)。一般認(rèn)為自主神經(jīng)功能是個(gè)體發(fā)生猝死的影響因素之一，部分高血壓患者在早期就已出現(xiàn)自主神經(jīng)功能降低[6]。本文通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖與血壓同步監(jiān)測(cè)來(lái)比較兩組的DC、HRV及DRs值，并對(duì)比分析這些監(jiān)測(cè)值與高血壓的分層關(guān)系。

HRV主要表示的是個(gè)體對(duì)外界的反映，容易受環(huán)境因素影響，但是相關(guān)報(bào)道表示高血壓患者的HRV會(huì)出現(xiàn)異常[7]，而作為HRV變化形式的DC監(jiān)測(cè)則不受外界影響。DC監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確有效地反映個(gè)體迷走神經(jīng)張力。DC值低則表示個(gè)體交感神經(jīng)張力升高、迷走神經(jīng)興奮度低，不敏感，表示個(gè)體自我保護(hù)能力降低，反之則對(duì)個(gè)體自我保護(hù)能力高。本文中高血壓患者的DC值其平均值僅為4.03±1.98ms，明顯低于健康體檢者的DC值(7.71±4.80ms)，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而對(duì)應(yīng)的高血壓患者組的SDNN、rMMSD以及pNN50也均明顯低于健康者，因此筆者認(rèn)為DC與HRV具有一定的關(guān)聯(lián)性，均能夠反映個(gè)體的自主神經(jīng)功能，而且反應(yīng)形式一致，即正相關(guān)。

DRs雖與DC生理機(jī)制類(lèi)似[8][9]，但其更多的是反映短期內(nèi)迷走神經(jīng)的變化，監(jiān)測(cè)個(gè)體在幾個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)連續(xù)發(fā)生心率減速的值，與DC監(jiān)測(cè)相輔相成，更加詳細(xì)地反映個(gè)體的自主神經(jīng)功能，達(dá)到更加穩(wěn)定的預(yù)后效果。從附表2中可看出，兩組在DR2的監(jiān)測(cè)值接近，并無(wú)明顯差異，而DR4與DR8則能明顯的反映出兩組的差別，這可能受個(gè)體差異及環(huán)境因素，所以筆者認(rèn)為DRS對(duì)高血壓患者的監(jiān)測(cè)保持在連續(xù)4個(gè)周期監(jiān)測(cè)以上則更有參考意義。

綜上所述，高血壓患者存在交感神經(jīng)張力升高及迷走神經(jīng)張力降低，通過(guò)DC、HRV以及DRs的監(jiān)測(cè)，能夠全方位準(zhǔn)確地反映出高血壓患者的自主神經(jīng)功能情況，從而能夠提高中高危高血壓患者的篩查準(zhǔn)確率，為臨床診斷提供決策參考，從而達(dá)到更加穩(wěn)定高效的預(yù)后效果。