朱青峰，郭鐵柱，劉浩波

(1.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長治 046000；3.陽煤集團(tuán)總醫(yī)院，山西 陽泉 045000)

顱內(nèi)血泡樣破裂動脈瘤血管內(nèi)介入治療體會

朱青峰1，郭鐵柱2，劉浩波3

(1.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西 長治 046000；3.陽煤集團(tuán)總醫(yī)院，山西 陽泉 045000)

目的探討血管內(nèi)治療顱內(nèi)血泡樣破裂動脈瘤的安全性和臨床效果。方法選擇16例顱內(nèi)血泡樣破裂動脈瘤患者，其中行支架輔助彈簧圈栓塞14例，單純覆膜支架治療2例，對其相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果3個月mRS評分評價，良好預(yù)后率為81.25%。存活的14例患者均獲得3個月腦血管造影隨訪，10例動脈瘤完全閉塞(71.43%)，4例(28.57%)有復(fù)發(fā)再次介入治療。結(jié)論血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)血泡樣破裂動脈瘤，比較安全、有效，臨床效果較好，相對密網(wǎng)的LVIS支架輔助彈簧圈栓塞或者覆膜支架可能臨床效果更好。

破裂；支架；血泡樣動脈瘤；血管內(nèi)治療

血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm, BBA)指位于頸內(nèi)動脈床突上段沒有動脈分叉的前壁或側(cè)壁的壁薄、質(zhì)脆的動脈瘤，手術(shù)前后極易發(fā)生出血和復(fù)發(fā)，開顱術(shù)中可見呈“血泡樣”，簡稱BBA[1]，約占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1.0%[2]，血泡樣動脈瘤的治療是一個難點，無論開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療，出血率和復(fù)發(fā)率極高[3]。本研究對16例顱內(nèi)破裂血泡樣動脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)介入治療，取得較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2016年12月，解放軍264醫(yī)院對16例破裂BBA進(jìn)行血管內(nèi)治療,包括支架輔助彈簧圈栓塞14例，單純覆膜支架治療2例。男9例、女7例，年齡31～75 (41.4±6.52)歲。臨床表現(xiàn)均以突發(fā)頭痛起病，CT均表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、前縱裂池或基底池積血。Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例,V級1例。動脈瘤的部位：動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁者6例，前內(nèi)側(cè)壁者5例， 前外側(cè)壁者5例。納入標(biāo)準(zhǔn):a)頭顱CT有蛛網(wǎng)膜下腔出血；b) CTA 或DSA提示頸內(nèi)動脈床突上段前壁或前內(nèi)側(cè)壁、 前外側(cè)壁無血管分支處局限囊狀突起影；c)動脈瘤為此次SAH的責(zé)任病灶；d)動脈瘤壁或瘤頸部動脈壁不規(guī)則。排除標(biāo)準(zhǔn):夾層動脈瘤除外。

1.2 方法

全麻成功后，消毒、鋪無菌巾單，采用Seldinger技術(shù)，穿刺后股動脈，置入6F動脈鞘(如果選用覆膜支架治療,則選用6F的長鞘)，加壓袋內(nèi)持續(xù)肝素鹽水(500mL生理鹽水+3000U肝素)沖洗。如果選用覆膜支架治療，則選用順應(yīng)性、通過性較好的Navien導(dǎo)管(EV3公司，美國)，長鞘遠(yuǎn)端達(dá)頸內(nèi)動脈起始處，Navien導(dǎo)管遠(yuǎn)端盡量靠近病變處。選取適當(dāng)工作角度，路徑圖下， 0.014英寸微導(dǎo)絲通過病變處遠(yuǎn)端達(dá)同側(cè)大腦中動脈M2～3段，爾后導(dǎo)入Willis覆膜支架(上海微創(chuàng)公司)，使支架遠(yuǎn)近段2個標(biāo)志點跨過瘤頸，且不要覆蓋重要穿支血管，爾后給予壓力(緩慢逐漸加壓)，使覆膜支架釋放，釋放支架后造影，如果有內(nèi)瘺，可以稍向遠(yuǎn)端或近端進(jìn)或退球囊，再次打壓擴(kuò)張，滿意后撤出球囊。如果使用普通支架輔助栓塞，則6F導(dǎo)引導(dǎo)管近端接雙“Y”形閥，末端達(dá)患側(cè)頸內(nèi)動脈，造影，選擇能夠充分顯露動脈瘤的整體形態(tài)、瘤頸及其與載瘤動脈關(guān)系的角度作為工作角度，通過一個“Y” 形閥末端，將支架系統(tǒng)跨越動脈瘤兩端，同時根據(jù)載瘤動脈血管的走形、動脈瘤的角度、朝向以及和載瘤動脈的關(guān)系，對EchenonTM-10微導(dǎo)管(EV3公司，美國)良好塑形(目的是便于微導(dǎo)管順利進(jìn)入動脈瘤內(nèi)并能保持良好的穩(wěn)定性)，爾后在路徑圖下，通過另一個“Y” 形閥末端，在微導(dǎo)絲(0.014英寸)輔助下將EchenonTM-10微導(dǎo)管送入血泡樣動脈瘤內(nèi)，根據(jù)動脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈逐步填塞[4]而支架釋放的時機(jī)則根據(jù)彈簧圈的穩(wěn)定性，采用后釋放或半釋放技術(shù)。

1.3 臨床結(jié)果評價方法

臨床結(jié)果按照3個月mRS評分評價[2]：0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2分：輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需要幫助；3分：中度殘障：需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4分：重度殘障：離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分：嚴(yán)重殘障：臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧；6分：死亡。評分 0 ～2 分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 即刻栓塞結(jié)果

16例患者中應(yīng)用覆膜支架(Willis,上海微創(chuàng)公司)的2例手術(shù)即刻動脈瘤均不顯影。采用支架輔助彈簧圈栓塞的14例中，致密栓塞(Raymond分級Ⅰ級)9例，非致密填塞(Raymond分級Ⅱ～Ⅲ級)3例。應(yīng)用1枚支架輔助栓塞者11例，應(yīng)用2枚支架輔助栓塞者3例，支架輔助栓塞的14例中，使用LVIS支架者5例。

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)中1例發(fā)生動脈瘤破裂，動脈瘤破裂后，降低血壓，繼續(xù)快速填塞，順利完成手術(shù)。術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生再次出血者3例，死亡2例(1例為Hunt-Hess分級例V級患者，1例死于再次出血)。沒有發(fā)生栓塞后載瘤動脈血栓栓塞事件。

2.3 臨床結(jié)果及隨訪

3個月mRS評分：0分者5例，1分者4例，2分者3例，3分者1例，4分者0例，5分者1例，6分者2例。良好預(yù)后率為81.25%。存活的14例患者均獲得3個月腦血管造影隨訪，10例動脈瘤完全閉塞，4例有復(fù)發(fā)再次介入治療,復(fù)發(fā)病例均不是覆膜支架治療病例。16 例BBA患者有關(guān)資料見表1。典型病例見圖1、2。

表1 16 例頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者的臨床資料

圖1：女性，68歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血， 造影提示左側(cè)頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤，大小2.8 mm×3.0 mm，瘤頸較寬(圖A黑箭頭所示)；圖B中黑箭頭示微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤內(nèi)，空箭頭示支架遠(yuǎn)端標(biāo)志點；圖C中黑箭頭提示在支架輔助下，置入2枚2 mm×20 mm、1枚2 mm×20 mm彈簧圈后動脈瘤致密栓塞。

圖2：男性，52歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血， 造影提示左側(cè)頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤，大小2.3 mm×2.8 mm，瘤頸較寬(圖A黑箭頭所示)；圖B中黑箭頭示微導(dǎo)管進(jìn)入動脈瘤內(nèi)；圖C中黑箭頭提示在支架輔助下，動脈瘤致密栓塞。

3 討論

頸內(nèi)動脈床突上段 BBA約占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1.0%[5]。文獻(xiàn)報道，BBA的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，Sim[6]、Ohare等[7]認(rèn)為，BBA與動脈粥樣硬化有密切的關(guān)系。動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈內(nèi)彈力層變性，加上BBA發(fā)生部位—頸內(nèi)動脈床突上段前壁或內(nèi)側(cè)壁，此處血液動力學(xué)壓力相對較高[8]，最終導(dǎo)致動脈壁的破裂，形成BBA。另外，雖然BBA生長為囊性傾向，但其血管壁缺乏內(nèi)膜、彈力層和中層，而僅由外膜和纖維組織構(gòu)成，不是真性動脈瘤，更容易發(fā)生再次破裂出血。正由于BBA的特殊的病理結(jié)構(gòu)，不論手術(shù)治療還是介入治療，效果都不盡人意[9]。

馬駿鵬等[10]對15例BBA患者進(jìn)行開顱夾閉手術(shù)，其中良好預(yù)后率66.6%，4例(26.7%)術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死死亡率13.3%，存活13例獲得隨訪1年，未見動脈瘤復(fù)發(fā)。由于BBA血管壁缺乏內(nèi)膜和彈力層，僅由外膜和纖維組織構(gòu)成，所以開顱夾閉過程中很容易發(fā)生撕裂出血。殷尚炯等[11]報告5例BBA開顱夾閉手術(shù)，其中4例術(shù)中出現(xiàn)載瘤動脈撕裂，導(dǎo)致載瘤動脈永久阻斷，3例出現(xiàn)大面積腦梗死，死亡3例。Fang 等[12]報道了8例 BBA，術(shù)后2例死于再出血，臨床效果不盡人意。

近年來，隨著材料學(xué)和介入技術(shù)的進(jìn)步，利用血管內(nèi)介入技術(shù)治療BBA取得了較好的臨床效果。比如應(yīng)用多支架疊加技術(shù)或使用新型密網(wǎng)支架輔助栓塞，可能會降低再出血和復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13]。Fang等[14]采用單支架或多支架輔助彈簧圈栓塞14例BBA，動脈瘤完全閉塞率78.6%，且無相關(guān)并發(fā)癥，僅有3 例(21.4%)BBA 復(fù)發(fā)接受二次治療。諸德源等[2]使用LVIS支架輔助彈簧圈治療16例BBA患者的良好預(yù)后率為92.86%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，Cho 等[15]用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞55例顱內(nèi)動脈瘤，完全閉塞率達(dá)81.1%，隨訪6個月，僅1例出現(xiàn)動脈瘤再通。

本組資料顯示，術(shù)后3個月mRS評分為0～2分的良好預(yù)后率為81.25%，動脈瘤完全閉塞率71.43%，4例(28.57%)復(fù)發(fā)再次介入手術(shù)。良好預(yù)后率與相關(guān)報道類似，但復(fù)發(fā)率較高。主要原因是早期病例使用的支架是金屬覆蓋率較低的Solitaire支架，復(fù)發(fā)的4例均不是使用LVIS支架。使用LVIS支架的結(jié)果與諸德源等[2]報道的結(jié)果類似。王剛等[16]用Willis覆膜支架治療8例BBA患者， 7例取得很好效果，隨訪3～6個月，動脈瘤無復(fù)發(fā)。本組使用Willis覆膜支架的2例均無復(fù)發(fā)，且預(yù)后良好。提示對于BBA的介入治療，使用覆膜支架或使用金屬覆蓋率相對較高的LVIS支架可能是正確的選擇。

另外，由于BBA血管壁僅由外膜和纖維組織構(gòu)成，特別“脆弱”，所以介入手術(shù)中和栓塞普通動脈瘤相比，更容易發(fā)生術(shù)中出血。因此，栓塞BBA應(yīng)注意以下幾個環(huán)節(jié)：a)選擇良好的工作角度，能夠清楚顯示動脈瘤和載瘤動脈的關(guān)系；b)根據(jù)動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系、動脈瘤發(fā)出的角度等對微導(dǎo)管進(jìn)行良好的塑形[4]；c)選擇彈簧圈時要格外慎重，選擇彈簧圈的最大直徑不能超過動脈瘤長、寬、高的平均值，而且盡量選擇柔軟的彈簧圈。d)術(shù)者左右手要良好配合，左手持微導(dǎo)管，右手持彈簧圈，右手送圈有阻力時，左手就減張力，避免動脈瘤內(nèi)張力過大刺破動脈瘤；e)支架輔助栓塞時，盡量使用“半釋放技術(shù)[17]”，增加彈簧圈在瘤頸處的“堆積”，爾后釋放支架，增加瘤頸的覆蓋率。

綜上所述，盡管BBA解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)治療和介入治療風(fēng)險都較大，但是選擇合適的介入材料，結(jié)合特殊的介入操作技巧，也能夠取得較好的治療效果的。但是由于本組病例數(shù)較少，其安全性和臨床效果，尚需進(jìn)一步探討。

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本文編輯：王 霞

R473.6

A

1671-0126(2017)04-0020-04

朱青峰，男，主任醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床工作