趙建明

(陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000)

某院注射用質(zhì)子泵抑制劑使用分析與點(diǎn)評(píng)

趙建明

(陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000)

目的通過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)某院注射用質(zhì)子泵抑制劑的使用情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽取使用注射用質(zhì)子泵抑制劑病歷400份，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)其使用適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用等進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)。結(jié)果400份病歷中，注射用質(zhì)子泵抑制劑使用病歷不合理有118份，占29.5%，使用不合理主要體現(xiàn)在用藥指征、劑型選擇、用法用量等方面。結(jié)論注射用質(zhì)子泵抑制劑在臨床使用存在許多不合理現(xiàn)象，需加強(qiáng)監(jiān)管，有效改進(jìn)。

注射用質(zhì)子泵抑制劑；專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；使用分析

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)即H+-K+-ATP酶抑制劑，阻斷胃酸分泌的最后通道而發(fā)揮抑酸作用，其抑酸作用強(qiáng)且夜間抑酸作用好，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。由于近年來(lái)注射用質(zhì)子泵抑制劑在臨床用量呈逐年增加趨勢(shì)，應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大，在國(guó)家對(duì)臨床合理用藥監(jiān)測(cè)工作中，質(zhì)子泵抑制劑作為輔助用藥的一類藥品被列為監(jiān)測(cè)范圍。本研究通過(guò)對(duì)陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的病例進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，以期能提高該類藥物的使用合理性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院微機(jī)藥品使用匯總系統(tǒng)篩出2016年1～6月份臨床使用注射用質(zhì)子泵抑制劑病歷，從中隨機(jī)抽取400份進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

點(diǎn)評(píng)依據(jù)：藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料。

質(zhì)子泵抑制劑使用指征：治療用藥適應(yīng)證：a)消化性潰瘍；b)胃食管反流病；c)急性胃黏膜病變；d)胃泌素分泌異常增加導(dǎo)致胃酸分泌異常；e)各種原因所致的上消化道出血；f)與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門(mén)螺旋桿菌；g)慢性胃炎伴糜爛；h)功能性消化不良中的上腹疼痛綜合征。預(yù)防用藥適應(yīng)證：a)非甾體類抗炎藥相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷;b)糖皮質(zhì)激素相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷;c)醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷;d)應(yīng)激狀態(tài)。

2 結(jié)果

本次抽查注射用質(zhì)子泵使用病歷400份，包括內(nèi)科系統(tǒng)病歷264份，外科系統(tǒng)病歷136份，科室病歷分布見(jiàn)表1。其中118份存在不合理使用現(xiàn)象，占29.5%，不合理使用病歷中，使用指征不適宜41份，占34.8%；遴選藥品不適宜30份，占25.4%；藥品用量不適宜13份，占11.0%；使用療程不適宜28份，占23.7%；其他使用不適宜情況6份，占5.1%。見(jiàn)表2。

表1 抽查病歷科室分布情況表

表2 不合理使用原因分布情況表

3 討論

3.1 使用指征不適宜

主要體現(xiàn)在預(yù)防應(yīng)用方面。所抽查病歷中，外科系統(tǒng)圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的指征不明確的有30份，內(nèi)科系統(tǒng)11份。根據(jù)使用指南，內(nèi)科患者及圍手術(shù)期預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的指征為具有下列一項(xiàng)高危情況者：a)機(jī)械通氣超過(guò)48 h；b)凝血機(jī)制障礙；c)1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；d)嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；e)嚴(yán)重?zé)齻?；f)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；g)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；h)ARDS；i)休克或持續(xù)低血壓；j)膿毒癥；k)心腦血管意外；l)嚴(yán)重心理應(yīng)激。同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)該考慮：a)ICU住院時(shí)間>1周；b)糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3d；c)大劑量使用糖皮質(zhì)激素；d)合并使用非甾體類抗炎藥。抽查到的使用指征不明確病歷中，大部分無(wú)上述高危因素存在。如神經(jīng)外科病歷：診斷為腦挫裂傷、腦梗塞，醫(yī)囑使用奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注，溶媒為0.9%氯化鈉100 mL，1次/d，療程為4 d。根據(jù)病歷描述，該患者腦部挫傷不屬于嚴(yán)重?fù)p傷，不符合使用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，且腦梗塞為陳舊性，不伴有消化性潰瘍及胃出血史，醫(yī)囑未使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及抗血小板凝集藥物，不伴上述任一項(xiàng)高危因素，使用質(zhì)子泵抑制劑無(wú)指征。

3.2 遴選藥品不適宜

主要體現(xiàn)在高級(jí)別選藥，即口服劑型即可達(dá)到療效的病例給予注射劑型、高級(jí)別、價(jià)格高的質(zhì)子泵抑制劑使用較多等不適宜情況。如神經(jīng)內(nèi)科病歷:患者因肺炎、腦梗入院，未禁食狀態(tài)下，入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗炎、口服阿司匹林腸溶片抗血小板治療，同時(shí)使用注射用蘭索拉唑，每次30 mg，1次/d，靜脈滴注，療程7 d。根據(jù)病情描述無(wú)合并嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭、凝血機(jī)制障礙等，不符合預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用PPI，如果考慮預(yù)防非甾體抗炎藥所致的相關(guān)性胃十二指腸潰瘍，可給予口服質(zhì)子泵抑制劑，且蘭索拉唑?yàn)榈诙|(zhì)子泵抑制藥物，價(jià)格高，此方案選擇本品起點(diǎn)偏高。

3.3 藥品用量不適宜

所占比例相對(duì)較低。如內(nèi)科病歷：診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核、胃炎合并貧血，使用頭孢曲松鈉抗炎、注射用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑治療胃炎，給藥方案為奧美拉唑注射劑每次80 mg靜脈滴注，2次/d，連用5d。該患者用藥量偏大，長(zhǎng)期使用PPI會(huì)增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)。且從部分個(gè)體來(lái)講，超劑量使用PPI 或許能給其帶來(lái)更好的療效，但并非所有人都能耐受，且療效增強(qiáng)的幅度也并不是特別明顯[1]。

3.4 使用療程不適宜

多為腫瘤科病歷。本次抽查評(píng)價(jià)為使用療程不適宜的28份病歷中，腫瘤科病歷占24份。根據(jù)文獻(xiàn)資料，當(dāng)患者接受順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，在化療期間連用5d以內(nèi)的質(zhì)子泵抑制劑抑酸藥物，使用其他化療方案時(shí)，建議只在化療當(dāng)天單次預(yù)防性使用即可。如患者女，53歲，診斷為左乳癌，選用阿霉素+環(huán)磷酰胺的化療方案，給予奧美拉唑注射劑40 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用18 d，該患者無(wú)既往胃潰瘍及出血病史，僅作為預(yù)防化療所致嘔吐不需要連續(xù)使用，且使用療程過(guò)長(zhǎng)。對(duì)予重大手術(shù)的患者，若術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍可能，可在圍手術(shù)前1 周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥以提高胃內(nèi)pH值，且在患者開(kāi)始進(jìn)食，能耐受腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)改為口服制劑或根據(jù)情況停藥。

3.5 其他不適宜情況

存在溶媒選擇不合理、藥物間相互作用、不良反應(yīng)等其他不適宜情況，雖占比例較小，但也應(yīng)當(dāng)引起重視。如神經(jīng)內(nèi)科病歷：診斷為腦梗死、既往胃潰瘍，醫(yī)囑中質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑注射劑的給藥方案為每次40 mg，2次/d，溶媒為5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，療程5 d。泮托拉唑的溶媒應(yīng)為0.9%氯化鈉注射液100～250 mL，醫(yī)囑選用5%葡萄糖做溶媒，可能會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性，增加不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。另外，抽查病歷中還存在 PPIs 與 H2受體拮抗劑、鋁碳酸鎂等胃藥同時(shí)使用現(xiàn)象，H2受體拮抗劑能減少靜止泵轉(zhuǎn)化為活性泵，從而降低 PPIs 的療效。鋁碳酸鎂為胃黏膜保護(hù)劑，鋁劑需要在胃酸的作用下，以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面，若與 PPIs 同時(shí)使用則會(huì)降低胃黏膜保護(hù)劑的作用，故不應(yīng)同時(shí)使用[2]。

綜上所述，某院注射用質(zhì)子泵抑制劑在臨床使用中還存在較多不適宜現(xiàn)象，尤其是在預(yù)防使用方面，存在使用指征把握不嚴(yán)，用量及療程不適宜等情況，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)師注意。今后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)目前衛(wèi)計(jì)委提出的合理用藥要求，制定出一系列相關(guān)文件，采取適當(dāng)?shù)拇胧訌?qiáng)臨床用藥監(jiān)管力度，提高合理用藥水平，避免過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

[1] 覃文全，田江濤．我院注射用質(zhì)子泵抑制劑使用不合理性評(píng)價(jià)與分析[J]．中南藥學(xué)，2012，10(12)：942.

[2] 高云玲，劉家宜，陳素卿．我院質(zhì)子泵抑制劑用藥分析及合理使用探討[J]．中國(guó)藥物濫用預(yù)防雜志，2014，20(4)：197.

本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)04-0016-03

趙建明，男，副主任藥師，從事醫(yī)院藥房管理工作