屠晶晶 陳艦艦

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院 浙江 慈溪 315324

四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術期下肢深靜脈血栓45例觀察

屠晶晶 陳艦艦#

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院 浙江 慈溪 315324

四妙勇安湯 低分子肝素鈉 髖部骨折圍手術期 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓（DVT）是指各種原因引起血液在下肢深靜脈內凝結，以致血管阻塞，引起靜脈回流障礙的疾病。如不盡早防治，會引起嚴重的并發(fā)癥，甚至會威脅患者生命[1]。髖關節(jié)周圍骨折是一種好發(fā)于老年人的下肢骨折，加上老年患者骨質疏松、高齡且多基礎疾病，骨折后臥床、制動及患肢牽引等處理是形成下肢DVT形成的高危因素[2]。防治老年髖部骨折圍手術期下肢DVT形成可以減輕患者痛苦，提高生活質量。中醫(yī)藥在防治下肢DVT方面有其獨到的方法，筆者近年來通過四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術期下肢DVT形成，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取本院2013年9月～2016年10月符合納入標準的股骨頸骨折、股骨粗隆骨折患者90例，均行手術治療。年齡75～95歲，平均80.5歲。其中股骨頸骨折46例，行全髖人工關節(jié)置換術29例，半髖人工關節(jié)置換術17例；股骨粗隆骨折44例，其中行PFNA25例，鋼板螺釘內固定19例。將患者隨機分成兩組，其中對照組共45例，男20例，女25例；年齡81.02±5.40歲；股骨頸骨折23例，手術方式：全髖人工關節(jié)置換術15例，半髖人工關節(jié)置換術8例；股骨粗隆骨折22例，手術方式：鋼板螺釘內固定9例，PFNA13例。治療組45例，男21例，女24例；年齡80.20±6.25歲；股骨頸骨折23例，手術方式：半髖人工關節(jié)置換術9例，全髖人工關節(jié)置換術14例；股骨粗隆骨折22例，手術方式：鋼板螺釘內固定10例，PFNA12例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位及手術方式等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 納入標準：①年齡在75～95歲之間；②符合股骨頸骨折、股骨粗隆骨折診斷標準；③術前行下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查無下肢DVT者；④與患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①結核、腫瘤等所致的病理性骨折；②合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病、嚴重外傷、感染性疾病、精神病、皮膚病等疾病不能耐受手術的患者；③拒絕服用中藥及術前長期使用抗凝藥物或活血化瘀中藥者。

2 治療方法

2.1 對照組：予以低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，每日1次。

2.2 治療組：在對照組基礎上，給予四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸各30g，甘草15g）口服。兩組均1周為1個療程，治療2個療程。

3 治療結果

3.1 觀察指標：比較患者術前術后患肢腫脹程度、D-二聚體、血紅蛋白、血小板計數(shù)、下肢深靜脈彩色超聲多普勒檢查。

3.2 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，并采用配對t檢驗分析比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 兩組下肢DVT發(fā)生率比較：兩組患者均在腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下順利完成手術，住院期間共計5例患者發(fā)生下肢DVT，總發(fā)生率為5.56%。其中治療組發(fā)生下肢DVT2例（4.44%），1例無明顯臨床癥狀；對照組發(fā)生下肢DVT3例（6.67%），3例均有臨床癥狀。所有病例均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查確認。

3.4 兩組患肢腫脹度比較：兩組術后第14天大腿周徑差及小腿周徑差具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且治療組周徑差更小，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能減輕術后患肢腫脹。見表1。

3.5 兩組血紅蛋白及血小板計數(shù)比較：兩組血紅蛋白含量有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且治療組更高，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能促進血紅蛋白生成。兩組血小板計數(shù)比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。3.6 兩組D-二聚體水平比較：術后第2天兩組患者D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第14天兩組患者D-二聚體比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組低于對照組，說明四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉更能降低深靜脈血栓發(fā)生。見表3。

表1 兩組患肢腫脹度比較（±s，cm）

表1 兩組患肢腫脹度比較（±s，cm）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

治療組對照組大腿周徑差術前2.62±0.35 2.58±0.48術后第14天1.45±0.24*#1.53±0.36*小腿周徑差術前1.46±0.31 1.61±0.15術后第14天0.86±0.21*#1.08±0.12*

表2 兩組血紅蛋白及血小板計數(shù)比較（±s）

表2 兩組血紅蛋白及血小板計數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

治療組對照組血紅蛋白（g/L）術前123.15±7.26 122.32±8.34術后第14天98.36±8.05*#94.26±8.17*血小板（×109/L）術前181.52±44.80 182.32±43.65術后第14天227.90±53.25#226.54±54.68*

表3 兩組D-二聚體數(shù)值比較（±s，mg/L）

表3 兩組D-二聚體數(shù)值比較（±s，mg/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

治療組對照組術前1.50±0.73 1.51±0.69術后第2天2.34±0.61*2.38±0.59*術后第14天1.52±0.41#1.78±0.57

4 體會

下肢DVT是老年髖部骨折術后常見的并發(fā)癥，嚴重者甚至威脅生命。據(jù)文獻報道，高齡髖骨骨折患者術后DVT發(fā)生率＞40%，髖及膝關節(jié)重建手術后DVT發(fā)生率高達45%～70%[2-3]。而抗凝治療在預防髖膝關節(jié)骨折術后下肢DVT形成已達成共識[4]，中醫(yī)藥在這方面也有其獨到的優(yōu)勢[5]。

中醫(yī)學早在《內經(jīng)》就提出未病先防,既病防變，在臨床上運用中醫(yī)藥防治老年髖部骨折術后DVT已取得一定療效。本病發(fā)病有內因、外因之別，但引起的病理結果卻是一致的，即氣血瘀滯，濕熱壅盛。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草四味藥組成，出自清代鮑相璈的《驗方新編》，主治“頭角太陽生瘡”，用藥可追溯到《華佗神醫(yī)秘傳》，主治脫疽。本方雖然藥味僅有四味，但君臣佐使配伍明確。方中重用金銀花為君，清熱解毒；玄參涼血滋陰，瀉火解毒，為臣；當歸補血活血，行氣止痛，為佐；甘草緩急止痛，配伍金銀花加強清熱解毒之功，并調和諸藥，為使[6]。現(xiàn)代藥理研究該方具有降低纖維蛋白原、抗凝、溶栓、抗血小板凝集、調整免疫功能、減輕局部炎癥反應等功效[7-8]。而低分子肝素在治療DVT方面療效確切[9]。

本觀察顯示，運用四妙勇安湯聯(lián)合低分子肝素鈉防治老年髖部骨折圍手術期下肢深靜脈血栓，能有效降低其發(fā)生率，適合推廣使用。同時，進一步深入研究四妙勇安湯的發(fā)生作用機制，對于早期阻斷病情進展，具有重要的意義。

[1]王強，盛偉斌，姜曙祥，等.老年髖關節(jié)周圍骨折圍手術期應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，25（2）：164-165.

[2]馮建宏，劉文操.丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素預防老年髖關節(jié)周圍骨折下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2014，9（8）：867-869.

[3]陳孝平.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：188-194.

[4]邱貴興，楊慶貴，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822．

[5]馮月娟，王燦燦，何文波，等.丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素鈣預防肺癌下肢深靜脈血栓臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47（1）：16-17.

[6]陳永燦.簡易名方臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：665-666.

[7]杜志剛，姜鴻雁.加味四妙勇安湯治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（3）：393-394.

[8]李大勇，袁明殿，鄭巧楠，等.四妙勇安湯對實驗性腹主動脈瘤生長的抑制作用及機理[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，27（10）：2161-2163.

[9]Appel ros P.Changes in mini mental state examination score af ter st roke：lacunar infarction predicts cognitive decline[J].Eur J Neurol，2006，13（5）：491-495.

# 通訊作者：陳艦艦，E-mai l：cj j050101@126.com

2017-02-16