鄭夢

摘要：通過總結(jié)目前我院病案室編碼與統(tǒng)計崗位存在的問題，有針對性的提出對信息系統(tǒng)、醫(yī)院層面、醫(yī)生及個人方面的相關(guān)解決措施，希望能夠有效提高病案編碼員與統(tǒng)計人員的工作質(zhì)量與效率，促進(jìn)我院病案管理科學(xué)有序蓬勃發(fā)展。

關(guān)鍵詞：編碼；統(tǒng)計；措施

疾病分類編碼是提取臨床醫(yī)療資料的鑰匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首頁的疾病分類編碼直接影響著醫(yī)院病案統(tǒng)計資料的準(zhǔn)確性，關(guān)系到醫(yī)療、教學(xué)及科研資料的檢索，影響著醫(yī)療保險付費（DRGs）的健康發(fā)展，在臨床、教學(xué)、科研以及醫(yī)療質(zhì)量控制中起著無可代替的作用[1]。病案統(tǒng)計工作不僅可以為醫(yī)院經(jīng)營管理服務(wù)，為醫(yī)院臨床管理、科研、教學(xué)服務(wù)[2]，更為醫(yī)院發(fā)展過程指引方向，指明道路。所以必須重視病案室編碼與統(tǒng)計工作，解決現(xiàn)實工作中存在的問題才是關(guān)鍵。

一、目前我院病案室編碼崗位存在的問題

（一）上海某系統(tǒng)方面

1.系統(tǒng)不完善，對人力要求過高。比如基本的患者信息調(diào)取不完整，病理診斷根本無法調(diào)取以及信息調(diào)取錯誤等等，這些系統(tǒng)缺陷都需要用人工代替。比如在錄入首頁時，幾乎每個患者都有做過病理檢查，所以都需要自己人工查詢病理診斷并一一填寫，所以累積起來花費時間特別長。2.上海某系統(tǒng)目前仍限制我們對系統(tǒng)的使用。每隔一段時間需要他們重新授權(quán)，否則無法登入。我們對限制權(quán)利時間不確定，被動地等待他們給我們授權(quán)，沒有使用系統(tǒng)的主動權(quán)，無法有效利用時間。

（二）疾病和手術(shù)編碼庫不完善

目前我院病案室所采用系統(tǒng)庫，是沿用他家醫(yī)院的，年代比較久遠(yuǎn)，所以某些疾病和手術(shù)在我們的庫里查找不到，不僅需要花費很長時間去查找編碼書，而且最后只能用相近的先代替，造成首頁信息的準(zhǔn)確性有所降低。

（三）醫(yī)生首頁填寫不規(guī)范，主要診斷選擇不明確

由于臨床醫(yī)生沒有經(jīng)過疾病分類編碼的學(xué)習(xí)，缺乏對國際疾病分類知識的了解，在一定程度上影響了編碼的質(zhì)量和效率[3]。選擇主要診斷的要求相對較高，不僅需要對這個疾病有專業(yè)性的認(rèn)識，還需要遵循ICD-10主要診斷選擇的一般原則。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要診斷，選對正確的診斷還是存在一定難度。

（四）個人能力不足，缺乏有效指導(dǎo)

1.接觸時間短，認(rèn)識不足。2.在工作過程中，遇到的問題沒辦法得到專業(yè)性的指導(dǎo)。目前只能花費很長時間自己查找資料，即使有自己的答案后也缺少向?qū)I(yè)人員驗證正確與否的途徑。3.出院人數(shù)增多，對編碼速度要求高。由于編碼水平低，缺乏經(jīng)驗，結(jié)果就是經(jīng)常會停留在一個疑難問題上停滯不前，花費大量的時間來分析解決，所以編碼速度有待進(jìn)一步提高。

二、目前我院病案室統(tǒng)計崗位存在的主要問題

（一）有關(guān)部門未制定明確的統(tǒng)計制度與規(guī)范，導(dǎo)致統(tǒng)計報表格式，統(tǒng)計方法與依據(jù)等等都沒有標(biāo)準(zhǔn)化；（二）和仁系統(tǒng)不完善，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。（三）個人職責(zé)不明確，統(tǒng)計工作疏于形式化。

三、提出建議，有望改進(jìn)

（一）信息系統(tǒng)方面

1.對上海某公司重新提出要求，進(jìn)一步改進(jìn)其系統(tǒng)，保證調(diào)取數(shù)據(jù)的完整度。2.相關(guān)部門應(yīng)加快進(jìn)度完成與上海某公司的合約工作，避免處于被動地位。3.相關(guān)部門應(yīng)對和仁公司建立健全的服務(wù)制度和職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，督促他們盡快完善信息系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實現(xiàn)信息化的價值，避免浪費大量人力。4.按照衛(wèi)生部要求及時更新醫(yī)院所用的疾病和手術(shù)編碼庫，提高首頁疾病和手術(shù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（二）醫(yī)院層面

1.相關(guān)部門應(yīng)建立健全病案首頁質(zhì)量質(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作，提出整改措施，督促醫(yī)生重視病案首頁填寫工作。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立主管統(tǒng)計工作的部門或者將統(tǒng)計工作劃分到現(xiàn)有獨立部門，建立規(guī)范化的統(tǒng)計工作制度，明確規(guī)定統(tǒng)計工作人員的職責(zé)，對統(tǒng)計人員及其相關(guān)科室提出要求，重視醫(yī)院的統(tǒng)計工作。3.建立病案編碼員與統(tǒng)計員自主培訓(xùn)與外出培訓(xùn)相結(jié)合體系，讓員工能夠?qū)W習(xí)新的知識與理論，更新科室的舊觀念，跟上行業(yè)發(fā)展步伐。

（三）醫(yī)生方面

1.將病歷首頁主要診斷選擇要求納入醫(yī)生崗前培訓(xùn)，引起臨床醫(yī)生的重視[4] 2.建立醫(yī)生培訓(xùn)機制，聘請高年資、有經(jīng)驗的編碼專家，對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)生對國際分類與手術(shù)操作分類編碼有一定程度的了解，掌握3.加強與醫(yī)生溝通交流，糾正其隨意選主要診斷的錯誤行為④定期召開臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯誤與診斷填寫不規(guī)范案例討論大會，避免相同錯誤再次發(fā)生，并予以警示。

（四）個人方面

1.端正工作心態(tài)，積極面對困難。目前我院編碼員趨于年輕化，兩個都是應(yīng)屆畢業(yè)生，作為初入社會的新人，在工作中遇到大大小小的困難必不可少，面對困難，我們要做的是積極樂觀去接受，想方設(shè)法分析問題，千方百計解決困難，而不是回避問題，懼怕困難，動歪腦筋等待著別人來幫你，要養(yǎng)成自己先思考，自己先去解決的能力。2.加強學(xué)習(xí)，豐富專業(yè)知識，提升工作能力。3.做好時間管理，抓住工作重點。

四、結(jié)論與展望

目前我院在編碼與統(tǒng)計崗位上仍然存在很多問題，要做好編碼與統(tǒng)計工作，不僅需要客觀條件的改善，醫(yī)院的大力支持，更需要病案編碼員與統(tǒng)計員自身的努力。

參考文獻(xiàn)：

[1]王學(xué)英，邵小莉.影響病案編碼準(zhǔn)確性因素的初探及體會[C].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議，2015.

[2]鄒秀云，鄧曉波.充分發(fā)揮病案統(tǒng)計信息工作在醫(yī)院管理中的作用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（12）：935.

[3]麥紅芬.當(dāng)前我院病案檔案編碼工作的現(xiàn)狀與對策[J].辦公室業(yè)務(wù)，2016（11）：21.

[4]原劉平.關(guān)于病案首頁主要診斷準(zhǔn)確性的探討[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2014，24（5）：2908-2909.