溫力牧　夏醫(yī)君

[摘要] 近年來，隨著接受腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者人數(shù)的不斷增加，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的焦點，隨著人們不斷的研究，國內(nèi)外現(xiàn)已出現(xiàn)很多成功案例的報道，該次研究通過分析腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的適用范圍、術(shù)式比較、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后分析等方面，探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的效果，旨在為臨床的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；保留脾臟；胰體尾切除術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0194-05

[Abstract] In recent years， with the increasing number of patients having the laparoscopic resection of the pancreatic tail preserving spleen， this kind of operation approach has become the focus of scholars at home and abroad. As more and more people continue to study， there are many successful cases being reported at home and abroad. This study tries to explore the curative effect of this approach by analyzing the application scope， surgery comparison， postoperative complications and prognosis， etc. of the laparoscopic resection of the spleen preservation， so as to provide a scientific basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Laparoscope； Preserving spleen； Resection of pancreatic body and tail

自腹腔鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)至今，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)驗的不斷積累，目前醫(yī)護(hù)人員所掌握的腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，能夠完成越來越多的腹部外科手術(shù)。由于胰腺屬于腹膜后器官，其位置與大血管極其相近，導(dǎo)致其周圍的解剖關(guān)系異常復(fù)雜，同時胰腺切除術(shù)后患者往往會發(fā)生胰痿，影響患者的生活質(zhì)量，所以臨床上對胰腺腫物的精準(zhǔn)治療提出了更高的要求，故腹腔鏡胰腺手術(shù)已在國內(nèi)外逐漸普及。國外學(xué)者Robey[1]于1982年首次實施了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，引起全世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，1996年Kimura等人[2]在報道中指出，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已經(jīng)成功實施，自此之后，有關(guān)腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的報道在全世界逐漸增加。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有著明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，其造成的腹部損傷非常小。有國外胰腺外科中心在研究報道中指出，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)有著住院時間短、術(shù)中出血量較少等優(yōu)勢，且術(shù)后發(fā)生胰痿的概率也未見明顯變化，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對其進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)有著明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，對于胰體尾部良性或低度惡性腫瘤來說，是優(yōu)先選擇[3-5]。

1 腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的適用范圍

1.1 腫物性質(zhì)

腫物性質(zhì)主要包括3種：胰腺體尾部交界性或低度惡性腫瘤、胰腺體尾部良性占位性病變以及其它，胰腺體尾部交界性或低度惡性腫瘤主要包括粘液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤等，胰腺體尾部良性占位性病變主要包括胰腺囊腫、胰腺內(nèi)分泌腫瘤和漿液性囊腺瘤等，其他則主要包括胰體尾部異位脾臟、炎性假瘤、局灶性胰腺炎、胰腺損傷等[6]。

1.2 腫物大小、位置及與周圍組織關(guān)系

①胰體尾部單發(fā)良性腫瘤，其位置與主胰管、脾動靜脈或脾門關(guān)系緊密，有著很大的分離風(fēng)險；②病變集中于胰體尾的慢性胰腺炎；③術(shù)前CT或MRI檢查腫瘤直徑<5 cm，有著清楚的胰腺周圍界限，無胃底及脾周血管曲張者。

同時有對于胰腺外傷行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（LSPDP），且取得良好手術(shù)預(yù)后的報道。自1994年，Soper等[7]在動物模型上首次實施腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)（LDPS）。1998年Chapuis等[8]利用腹腔鏡技術(shù)對5例胰腺胰島素瘤患者成功實施LDPS，并將其效果與傳統(tǒng)技術(shù)對比，顯示出與開腹手術(shù)不同的微創(chuàng)效果。近來，LDP在臨床應(yīng)用中快速發(fā)展，大量國內(nèi)外數(shù)據(jù)已證明其安全可靠，從早期的臨床研究適用于良性腫瘤，到交界性腫物，目前已開始探索LSPDP對于胰體尾部惡性腫瘤的治療價值[9-10]。Kooby[11]通過對2000—2008年的212例于美國9個大型醫(yī)療中心接受胰體尾切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDP與開腹手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其遠(yuǎn)期和近期療效相當(dāng)。Claudio[12]等通過比較261例因胰腺導(dǎo)管腺癌（PADC）行胰體尾切除術(shù)的患者（其中30.7%為腹腔鏡手術(shù)，69.3%為開腹手術(shù)），發(fā)現(xiàn)兩者的R0切除率相近（P=0.53），淋巴清掃的檢出率并差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.33）。術(shù)后胰瘺，再手術(shù)，死亡率和患者的輔助治療的患者比率均相似，腹腔鏡手術(shù)對于總生存率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.32）。然而，由于醫(yī)療技術(shù)的限制，目前對于胰腺惡性腫瘤的早期確診仍然是非常困難的，手術(shù)切除率仍然很低，要正確評估腹腔鏡手術(shù)對于胰體尾惡性腫物的治療價值，仍需更多隨機(jī)、前瞻性的多中心實驗。endprint

1.3 禁忌證

①胰腺惡性腫瘤，且術(shù)前考慮其同脾門、肝十二指腸韌帶等周圍組織有局部粘連，或術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)分離粘連可能損傷周圍臟器及重要血管；②胰體尾惡性腫瘤考慮有脾門血管侵犯或鄰近器官轉(zhuǎn)移；③急性胰腺炎發(fā)作期；④有上腹部開腹手術(shù)史，尤其胃、十二指腸、結(jié)腸手術(shù)等手術(shù)史，有可能會改變腹腔內(nèi)粘連及解剖結(jié)構(gòu)從而對腹腔鏡手術(shù)視野產(chǎn)生影響；⑤糖尿病血糖控制不佳或明顯心肺疾病會導(dǎo)致患者無法耐受手術(shù)，如慢性阻塞性肺氣腫、肥厚性心肌病、等氣腹禁忌證者[13-14] 。

2 該手術(shù)的兩種術(shù)式比較

依據(jù)脾血管保留（splenic vessel preservation，SVP）或脾血管切除（splenic vessel resection，SVR）可將保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LSPDP）的術(shù)式選擇分為切除脾血管、保留胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管的保留脾臟胰體尾切除術(shù)（Warshaw法）和保留脾血管的保留脾臟胰體尾切除術(shù)（Kimura法）。

（1）Kimura：該法該術(shù)式使得脾臟的血供得到了充分保障，術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)急性脾梗死的發(fā)生率下降，對于患者脾臟功能的恢復(fù)和維持有較好的預(yù)后，但其由于需要游離脾動、靜脈，對于患者局部的組織解剖情況要求較高，手術(shù)難度及風(fēng)險較大，并且損傷脾動、靜脈或者周圍其他重要臟器及血管后，術(shù)中及術(shù)后有可能出現(xiàn)難以抑制的大出血。

（2）Warshaw法：該術(shù)式僅對胃短血管提供脾臟血供進(jìn)行保留，分別在胰頸和胰尾近脾門部兩次離斷胰腺及脾動靜脈。Choi等[15]回顧分析表明這種簡化的保脾技術(shù)也可應(yīng)用于微創(chuàng)治療遠(yuǎn)端胰腺良性與交界性惡性腫瘤，尤其在：①腫瘤較大；②慢性胰腺炎；③腫瘤與脾血管關(guān)系密切；④脾血管保護(hù)過程中出血等情況中是安全可行的。其中對于處理較大的胰體尾腫物，Masson等[16]在進(jìn)行SVP和SVR的雙中心回顧性研究后亦顯示W(wǎng)arshaw法有著顯著優(yōu)勢。

臨床上一般認(rèn)為保留的脾臟要恢復(fù)和維持其功能的3個必須條件為：①患者應(yīng)具備正常的脾臟解剖組織結(jié)構(gòu)；②必須具有充分血供；③脾體積應(yīng)達(dá)原脾的1/3以上。單從胃短血管供血僅僅適用于正常大小的脾臟，對于腫大脾臟來說會增加脾梗塞發(fā)生概率，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)展為脾膿腫甚至脾梗死，會影響治療效果，常需手術(shù)切除[17]。Zhou等[18]對于246例LSPDP術(shù)后的脾血管通暢性的研究提示，其術(shù)后3 d脾梗塞發(fā)生率脾梗塞的發(fā)生率分別為SVP組的16%（33/206）以及SVR組52.5%（21/40），但CT隨訪均提示上述脾梗塞均可隨著術(shù)后血液高凝狀態(tài)的改善以及側(cè)支循環(huán)的形成在術(shù)后12個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，其脾梗塞恢復(fù)時間分別為（3.6±3.1）vs（4.7±3.7）個月。Yoon等對于202例行kimura法的胰體尾切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后脾血管通暢程度以及脾血管狹窄程度的分析同樣提示其對于到脾臟短期灌注的改善具有良好效益。

Spldp術(shù)中出血尤其是行Kimura法遠(yuǎn)端胰腺切除是手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一。脾血管與胰體尾關(guān)系緊密，尤其在胰體尾部常走行于胰腺背側(cè)甚至胰腺實質(zhì)內(nèi)，因此游離以及保護(hù)脾臟動靜脈是手術(shù)的關(guān)鍵[19]。同時有相關(guān)報道[20]對Kimura法以及Warshaw法進(jìn)行對比顯示，后者在手術(shù)時間以及術(shù)中出血量明顯降低，而Warshaw法易于產(chǎn)生脾梗塞以及胃周血管曲張等多種并發(fā)癥。目前主要為小樣本、回顧性的觀察結(jié)果對其進(jìn)行有關(guān)報道，缺乏大樣本、前瞻性的案例支持其結(jié)論。

3 LDPSP術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后分析

3.1 術(shù)后胰瘺的發(fā)生

患者接受胰腺術(shù)后往往會發(fā)生胰瘺，是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，其可以導(dǎo)致腹腔感染、腹腔出血、胃癱、敗血癥、血清電解質(zhì)紊亂等一系列其他并發(fā)癥。參照ISGPF的術(shù)后胰漏發(fā)生診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在發(fā)熱等臨床癥狀，對患者進(jìn)行超聲或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)區(qū)液體積聚，液體中含高于血淀粉酶正常值上限3倍以上的淀粉酶濃度。

目前LSPDP術(shù)中離斷胰體尾方式有以下幾種：①使用Endo-GIA閉合器斷胰，同時“U”型或間斷縫合加固胰腺斷端；②擴(kuò)大主操作孔直視下超聲刀斷胰，并且手工縫合可見胰管殘端。Diener等[21]在歐洲21家醫(yī)院進(jìn)行的胰體尾切除術(shù)隨機(jī)使用胰腺殘端閉合器閉合和手工縫合的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果顯示，閉合器閉合和手工縫合兩組胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ，而閉合器閉合在縮短手術(shù)時間以及減少手術(shù)出血量上較手工縫合有明顯優(yōu)勢。

3.2 術(shù)后出血

國際胰漏研究小組（ISGPF）通過綜合考慮出血時間（早期出血<24 h、遲發(fā)型出血>24 h）、出血的部位（腹腔、消化道）以及出血嚴(yán)重程度將胰腺術(shù)后出血分劃為A-C三級。腹腔鏡下保留脾臟遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)早期出血多為術(shù)中結(jié)扎血管不確切、止血不完全、使用Endo-GIA等斷胰后近端閉合口出血等導(dǎo)致。而遲發(fā)型出血通常見于術(shù)前患者肝功能較差，凝血機(jī)制遭到破壞，以及術(shù)后胰瘺發(fā)生，引流不通暢導(dǎo)致?？梢酝ㄟ^及時評估患者出血量大小以及出血速度可行介入行動脈栓塞止血或者及時二次手術(shù)探查。

3.3 脾梗死

多由于行Warshaw術(shù)或者由于胰體尾惡性腫物與脾動靜脈關(guān)系緊密，切除脾動靜所致。LSPDP術(shù)后保持脾血管通暢在保留脾臟功能中具有重要的意義[22]。有學(xué)者[23]主要考慮LSPDP術(shù)后脾梗死發(fā)生原因主要有以下兩方面：①脾血管與胰腺實質(zhì)、腫塊粘連致密，分離過程中有諸多損傷；②脾靜脈本身因肌層與彈性纖維缺陷、低血壓等至術(shù)后炎癥反應(yīng)及血栓形成。其在對LSPDP術(shù)后脾血管通暢率的研究中，術(shù)后3個月內(nèi)脾動脈發(fā)生閉塞的概率為27.3%，脾靜脈發(fā)生閉塞的概率為77.3%，3個月以上脾動脈發(fā)生閉塞的概率為13.6%，脾靜脈發(fā)生閉塞的概率為59.1%。其后又對116例患者行腹腔鏡（n=70）以及開腹手術(shù)患者（n=46）比較發(fā)現(xiàn)，脾動脈通暢率在兩組間相似（90.0%比97.8%），但在腹腔鏡組脾靜脈通暢率顯著降低（64.3%比87.0%，P=0.022）。單因素和多因素分析顯示手術(shù)方式（OR 3.085，P=0.043）和術(shù)中失血量（OR 4.624，P=0.002）為影響脾靜脈通暢（部分或完全閉塞）的獨立危險因素。由此提示LSPDP術(shù)后患者與脾動脈通暢性與開腹手術(shù)無明顯區(qū)別，而發(fā)生脾靜脈閉塞的風(fēng)險要明顯大于開腹手術(shù)，這有可能與術(shù)后脾臟增大，回流不暢的發(fā)生相關(guān)[24]。而Zhou等[18]的研究提示上述血管閉塞所導(dǎo)致的脾梗死在術(shù)后1年內(nèi)均可由隨訪時間的延長得到改善，同時有報道[25]提示行Kimura法的脾梗塞發(fā)生率明顯低于warshaw法，而由于脾臟對于人體免疫、血液循環(huán)以及神經(jīng)內(nèi)分泌均起重要作用，因此在行LSPDP時應(yīng)盡可能保留脾血管，使得患者術(shù)后遠(yuǎn)期獲益。endprint

3.4 術(shù)后快速康復(fù)及預(yù)后比較

相比于ODP，肛門排氣時間較短[（2.4±0.5）d vs （4.0±1.5）d；P=0.003]，早期進(jìn)食時間[（3.4±1.6）d vs （5.4±1.9）d；P=0.013]，和術(shù)后住院時間短[（9.4±6.9）d vs （17.0±6.7）d；P=0.043]。LSPDP應(yīng)被視為良性或交界性惡性胰腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[26]。而與OLP相較，所有患者在最終病理陰性的手術(shù)切緣，淋巴結(jié)活檢數(shù)目收獲比較[（10.0±2.1） vs （11.0±3.2）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時Choi等報道LsPDP組住院時間少于LDPS組[27]。LSPDP是一種安全可行的手術(shù)方法，但具有較早恢復(fù)正常排便，正常飲食的優(yōu)點，并縮短住院時間比ODP。

4 結(jié)語

綜上所述，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的日益更新，腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)的成功病例報道已日漸增多，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)在一定條件下是安全可行的，是保脾胰體尾切除術(shù)式發(fā)展的一種趨勢。目前，由于LSPDP具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，國內(nèi)外許多醫(yī)院已經(jīng)逐漸將腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)取代開腹手術(shù)，成為治療方案的首選。

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（收稿日期：2017-05-08）endprint