孫慧++吳志波++倪小麗++黃斐然++王大光

[摘要]目的：觀察755nm皮秒激光治療黃褐斑的臨床療效及不良反應(yīng)。方法：隨機選取2015年12月-2016年12月筆者科室門診黃褐斑患者52例，使用755nm皮秒激光治療，7周治療1次，1個療程治療3～4次，療程結(jié)束后進行黃褐斑平均面積和嚴重程度指數(shù)評分，同時患者接受滿意度調(diào)查，記錄不良反應(yīng)，并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：52例黃褐斑患者經(jīng)2～4次治療后，所有患者均獲得不同程度的改善，其中12例的改善率達到60%以上，32例達到50%以上改善，無1例出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)，同時還有改善皮膚質(zhì)地的作用，90%以上的患者表示滿意。結(jié)論：755nm皮秒激光治療黃褐斑具有肯定的臨床療效，并且副作用小，在臨床上有良好的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]皮秒激光；黃褐斑；療效；755nm；不良反應(yīng)

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0065-03

Application of the Pico-second Laser for the Treatment of Melasma

SUN Hui 1，2，WU Zhi-bo1，NI Xiao-li1，HUANG Fei-ran2， WANG Da-guang2

（1.Department of Dermatology，the Affiliated Friendship Plastic Surgery Hospital， Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China；2.Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy and adverse effects of the 755nm picosecond laser to treat melasma. Methods Total 52 outpatients with melasma in our hospital during December 2015 to December 2016 were randomly selected for treatment with 755nm picosecond laser.These patients were treated once every 7 weeks， 3-4 times as a course. The average area of melasma and severity index scores were calculated respectively before and after treatment. The adverse effects and patient satisfaction survey were recorded at the same time. Then statistical analysis was performed. Results 52 cases of chloasma patients after 2-4 treatment， chloasma patients had different degrees of improvement， 12 cases improvement rate reached more than 60% and more than 50% of the 32 cases improved.No serious adverse reactions occurred in the patients， and the effect of improving the texture of the skin， more than 90% of patients expressed satisfaction. Conclusion The application effect of the picosecond laser treatment is better， and it has the value of popularization and popularization in clinic.

Key words： picosecond laser；melasma；curative effect；755nm；untoward effect

黃褐斑是臨床常見皮膚疾病，主要特征是面部出現(xiàn)黃褐色或深褐色斑片，多分布于顴部、頰部、前額、鼻部和眶周[1]。黃褐斑發(fā)病機制不明，臨床無特別有效治療手段，既往采用多種激光治療，但效果有限，有些甚至導(dǎo)致皮損加重。755nm皮秒激光于2012年上市，由于該激光選擇性強，已有文獻報道該激光對色素性疾病具有良好療效[2]。為觀察755nm皮秒激光對黃褐斑的治療效果和不良反應(yīng)，筆者采用755nm皮秒激光治療52例黃褐斑患者，醫(yī)患共同評價治療效果與不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：收集2016年4月-2016年12月在南京醫(yī)科大學(xué)友誼整形外科醫(yī)院門診就診的黃褐斑患者52例，均為女性，年齡24～48歲，平均為（39.45±6.16）歲，病程6個月～14年，平均（6.1±4.7）年。52例患者根據(jù)皮損分型，蝶形型16例（30.7%），面中部型22例（42.3%），泛發(fā)型14例（26.9%）。52例患者根據(jù)Fitzpatrick光生物學(xué)分型，Ⅱ型5例（9.6%），Ⅲ型28例（53.8%），Ⅳ型19例（36.6%）。所有患者入組前均被告知研究目的、風(fēng)險和利益及治療潛在的并發(fā)癥，并簽署知情同意書，治療前后均拍照存檔。endprint

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的黃褐斑[3]；②治療前3個月內(nèi)未接受過藥物等其他方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間中止治療或更換方法者；②患有其他疾?。ㄈ顼E部褐青色痣、白癜風(fēng)、Riehl黑變病等）；③不能做到術(shù)后避光或防曬；④孕婦、銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎、瘢痕體質(zhì)、糖尿病和（或）合并有單純皰疹、肝病等傳染性疾病者；⑤資料不全影響療效判斷者。52例患者均未在排除標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

1.3 儀器及參數(shù)：采用美國賽諾秀755nm蜂巢皮秒激光—Picosure，波長755nm，頻率10Hz，光斑直徑6～8mm，能量密度0.40～0.71J/cm2。

1.4 治療方法：治療前患者先清潔面部皮膚，留取正面及左右兩側(cè)45°照片，簽署知情同意書。治療參數(shù)同上，治療過程中以患者皮膚微紅微熱為治療終點。治療完成后，冷噴45min，讓患者注意保濕防曬。皮秒激光共治療4次，每隔1個半月治療1次，治療6個月后判定療效。

1.5 療效指標(biāo)

1.5.1 醫(yī)生評價：每次評價由固定的2名皮膚科醫(yī)生進行，對有歧義的結(jié)果，由第3位醫(yī)生再評價，取結(jié)果一致者。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kimbrough-Green等[4]制定的MASI計算公式（Melasma Area and Severity Index）進行評定，見表1。MASI評分下降百分率=（治療前MASI-治療后MASI）/治療前MASI×100%，其中MASI評分下降百分率≥50%為有效。MASI評分復(fù)發(fā)百分率=（隨訪12周后MASI-治療后MASI）/（治療前MASI-治療后MASI）×100%，其中MASI評分復(fù)發(fā)百分比≥25%為復(fù)發(fā)。前額評分=0.3×（D+H）×A，右顴部評分=0.3×（D+H）×A，左顴部評分=0.3×（D+H）×A，頦部評分= 0.1×（D+H）×A，MASI總分為以上分值總和。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：基本愈合：色斑面積消退>90%，皮膚基本恢復(fù)正常；顯效：色斑面積消退61%～90%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：色斑面積消退31%～60%，顏色淡化，但皮損仍有邊界；無效：色斑面積<30%，顏色淡化不明顯，皮損變化不大。有效率=（基本愈合+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 患者滿意度評價：在相同時間點由患者根據(jù)自身治療前后照片及自身感受評價對治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。

1.5.4 不良反應(yīng)評價：每位患者均如實記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可能的急性不良反應(yīng)包括疼痛、紅腫、水皰等，遠期不良反應(yīng)包括色素加深、色素脫失、瘢痕等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPAA13.0統(tǒng)計軟件輸入數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：患者治療2次、4次后的臨床療效見表2，隨著治療次數(shù)的增加，患者療效增加。52例患者均接受4次治療。經(jīng)治療后，約95%的患者面部色素斑顏色變淺、面積變小，且皮膚質(zhì)地較以前更光滑、細致。典型病例照片見圖1～4。

2.2 醫(yī)生評價：見表3，療效隨治療次數(shù)的增加而提高。

2.3 患者滿意度評價：見表4，可見隨治療次數(shù)增加，52例患者對激光治療效果的滿意度增加。

2.4 不良反應(yīng)及隨訪：所有患者治療后均出現(xiàn)輕到中度的紅斑，冷噴或冰敷后均能在1～2h內(nèi)消退，無瘢痕形成、繼發(fā)感染、色素減退等不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪了52例患者，51例自覺效果滿意，未見復(fù)發(fā)，1例訴因最近工作壓力大，睡眠質(zhì)量不佳，黃褐斑有加深現(xiàn)象，但沒有治療前明顯。

3 討論

黃褐斑是一種發(fā)生在面部的難治性色素增加性皮膚病，主要因為色素細胞功能性活躍導(dǎo)致，早期國外學(xué)者[5-7]使用高能量Q開關(guān)紅寶石、紫翠綠寶石激光及CO2激光治療，但療效均不理想。結(jié)果顯示色素?zé)o明顯改善，而且大部分病例出現(xiàn)色素加深，少數(shù)病例有色素脫失。近年來，國內(nèi)外學(xué)者采用Q開關(guān)1 064nm Nd：YAG以大光斑、低能量、重復(fù)頻率多次治療，取得了良好效果[8-9]。Nd：YAG激光治療黃褐斑需要多次治療，較多患者無法堅持整個療程，且Nd：YAG激光治療次數(shù)過多時會出現(xiàn)繼發(fā)性色素減退[10]。

皮秒激光的特點是脈寬非常短，僅為傳統(tǒng)Q開關(guān)納秒激光的百分之一。根據(jù)選擇性光熱作用理論，激光在此超短脈寬下瞬間被色素靶基吸收，光能極少轉(zhuǎn)化成熱能，因此，對周圍組織很少損傷，而靶基黑素吸收光能后其體積發(fā)生極速膨脹，脈沖能產(chǎn)生強大的光機械沖擊效應(yīng)，可以粉粹色素顆粒，故皮秒激光只需要更低的能量密度和更少的治療次數(shù)即可實現(xiàn)靶組織清除，而不會損傷周圍組織。另外，皮秒激光的光機械效應(yīng)更強，作用于色素顆粒后可形成更小的顆粒，相比Q開關(guān)納秒激光，只需要一半的能量密度，更少的治療次數(shù)即可獲得更好清除，且對皮膚的損傷更小。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4次治療，接近80%的黃褐斑患者比較滿意，經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)和色素加深者。這說明皮秒激光更好的選擇性，因此療效較好，而對正常組織的熱損傷小，因此炎癥后色素沉著發(fā)生率低。

綜上所述，皮秒激光治療黃褐斑療效確切、安全性高，無明顯副作用，不影響患者的學(xué)習(xí)和工作，是一種新的治療選擇。但目前應(yīng)用于臨床的時間較短，筆者的觀察病例有限，因而其臨床適應(yīng)證和具體應(yīng)用方法仍有待進一步深入探討和研究。

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[收稿日期]2017-03-08 [修回日期]2017-05-30

編輯/李陽利endprint