王曉芳

[摘要]目的：探討股薄肌肌皮瓣修復(fù)陰道癌切除術(shù)后缺損的臨床效果。方法：選擇2015年1月至2017年1月接診的需行陰道癌切除手術(shù)的4例患者作為研究對象，應(yīng)用股薄肌肌皮瓣修復(fù)陰道癌切除術(shù)后缺損部位，采用肌皮瓣肌肉組織進(jìn)行填充，行創(chuàng)面修復(fù)和陰道再造。結(jié)果：4例患者獲得較好的效果，肌皮瓣全部成活，切口愈合為甲級，再造外陰豐滿，陰道清潔，陰道腔可容納3指，柔韌有彈性。隨訪1～2年，無陰道攣縮，陰道色澤紅潤，修復(fù)的外陰、陰道外觀正常，性生活正常。結(jié)論：采用股薄肌肌皮瓣修復(fù)陰道癌切除術(shù)后缺損部位，不影響患者的其他治療，且修復(fù)后機(jī)能較為正常，效果較好，臨床價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]陰道癌；缺損部位；股薄肌肌皮瓣；修復(fù)；效果

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0024-04

Effect of Gracilis Myocutaneous Flap for Repair of Defects after Resection of Vaginal Carcinoma

WANG Xiao-fang

（Department of Emergency Medicine，Xianning Traditional Chinese Medicine Hospital， Xianning 437100，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the application of gracilis myocutaneous flap to repair the defect site after resection of vaginal carcinoma. Methods 4 cases from January 2015 to January 2017 were surgical resection of vagina cancer patients as the research object， using the gracilis myocutaneous flap to repair the female patients with vaginal cancer after resection of the defect. The patients occurred after resection of vagina cancer tissue defect， can use muscle flap muscle tissue to fill， skin the organization can be wound repair and reconstruction of vagina. Results 4 patients got better results. All the flaps survived， and the incision healed for Grade A. The reconstructed vulva was full and the vagina was clean. The vaginal cavity contained 3 fingers， and it was flexible and elastic. The patients were followed up for 1-2 years without vaginal contracture， rosy color， normal appearance of the vulva and vagina， and normal sexual life. Conclusion The gracilis muscle flap can be used to repair the defect site after the resection of vaginal cancer， without affecting the other treatment of the patients， and the function is normal after repair. The effect is better after repair， and the clinical value is higher.

Key words： vagina cancer； defect site； gracilis myocutaneous flap； repair； effect

股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，靠股深動脈分支供應(yīng)，有研究指出，股薄肌肌皮瓣在會陰區(qū)附近，其皮瓣的厚度適中，轉(zhuǎn)移弧度、范圍合適，是臨床上修復(fù)會陰部皮膚軟組織缺損的有效方法之一[1]。過去外陰根治切除術(shù)產(chǎn)生的組織缺損修復(fù)較為困難，腫瘤范圍較小的一般選擇手術(shù)方式修復(fù)，而腫瘤范圍較大的則選擇放化療進(jìn)行治療[2]。雖然進(jìn)行了放化療，但是腫瘤依然沒有得到有效控制，因此，目前臨床常采用股薄肌肌皮瓣修復(fù)缺損部位，并進(jìn)行陰道再造，本次選擇于本院行修復(fù)治療患者資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇本院2015年1月至2017年1月接診的需要進(jìn)行陰道癌切除手術(shù)的4例患者作為研究對象，所有患者使用股薄肌肌皮瓣修復(fù)陰道癌切除術(shù)后的缺損部位。本組4例患者均為女性，年齡28～56歲，平均年齡為（48.55±7.20）歲；2例已婚已育，2例未婚未育；其中直腸癌術(shù)后外陰陰道轉(zhuǎn)移癌2例，原發(fā)性外陰鱗狀上皮癌1例，宮頸鱗癌放療后陰道轉(zhuǎn)移癌1例；缺損面積為5cm×15cm～8cm×20cm。本次研究已獲院倫理委員會的批準(zhǔn)和同意，患者對本次研究內(nèi)容知情，并自愿簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，改善患者的全身狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。所有患者外陰或陰道均用碘伏擦洗、沖洗4d，腸道準(zhǔn)備4d，清潔灌腸。用龍膽紫畫出股薄肌體表投影區(qū)，并用碘酒進(jìn)行固定，患者的股薄肌縱軸體表投影區(qū)為脛骨內(nèi)側(cè)髁和恥骨結(jié)節(jié)之間的連線后方3cm處。

1.2.2 癌變切除術(shù)：①采用全麻或硬膜外麻醉；②患者采用仰臥位，大腿外展充分暴露大腿以及外陰術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪巾；③手術(shù)切除外陰以及陰道惡性腫瘤時(shí)，切緣距腫瘤的邊緣要大于3cm，切除后的病理組織要進(jìn)行冷凍以備檢查，了解切緣的情況以及病理組織的性質(zhì)；④術(shù)后用抗癌藥、抗生素沖洗創(chuàng)面，如果患者需進(jìn)行放射線照射，則在此時(shí)進(jìn)行，對病變切除后的創(chuàng)面以及周邊的適當(dāng)區(qū)域進(jìn)行放射照射，一般的放射劑量為500cGy。

1.2.3 皮瓣修復(fù)：股薄肌肌皮瓣修復(fù)，要根據(jù)患者癌組織切除的組織缺損大小、需要的組織量、缺損形狀等設(shè)計(jì)、形成股薄肌肌皮瓣，之后再將已經(jīng)形成的股薄肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損位置，填充切除后的缺損組織，修復(fù)創(chuàng)面、再造陰道。陰道內(nèi)置碘仿紗條，適當(dāng)?shù)募訅喊ぐ?，下置引流條，留置導(dǎo)尿管。

患者進(jìn)行手術(shù)后要采用平臥位，并且適當(dāng)?shù)奶Ц呦轮?；要使肌皮瓣蒂部處于低位，觀察肌皮瓣的情況，如是否有出血、血運(yùn)不良以及感染等；根據(jù)患者的愈合情況，更換、撤除陰道內(nèi)的碘仿紗條和留置的導(dǎo)流管；患者在1～2d后拔除引流條。其他有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)：在設(shè)計(jì)股薄肌肌皮瓣時(shí)，其面積要比創(chuàng)面面積大20%左右，其肌皮瓣旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面的最遠(yuǎn)端距離也要大于測量數(shù)據(jù)的2cm，以免血運(yùn)不良；肌皮瓣在形成的過程中，可以將其與皮膚肌肉用絲線進(jìn)行縫合固定，以免肌皮瓣撕脫；制作股薄肌肌皮瓣時(shí)，要保護(hù)蒂部，但不用特意解剖蒂部，以免造成血管痙攣或者損傷。

2 結(jié)果

4例患者獲得較好效果，肌皮瓣全部成活，切口愈合為甲級，再造外陰豐滿、陰道清潔，陰道腔可容納3指，并且柔韌有彈性。對患者進(jìn)行1～2年的隨訪，無陰道攣縮，陰道色澤紅潤，修復(fù)的外陰、陰道外觀正常，性生活正常。

3 典型病例

3.1 病例1，女，47歲，直腸癌術(shù)后伴外陰轉(zhuǎn)移1年，轉(zhuǎn)移后行放療8個月，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)顯著縮小。入院前1年進(jìn)行了直腸癌治手術(shù)，并在術(shù)后化療5個療程，發(fā)現(xiàn)陰道中段右側(cè)壁有3cm×3cm×2cm腫塊，經(jīng)過放療治療，檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。實(shí)行陰道轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后，采用股薄肌島狀肌皮瓣修復(fù)缺損部位，術(shù)后切口愈合顯示為甲級，隨訪1年，陰道可容納3指，再造陰道清潔，柔軟有彈性，陰道內(nèi)皮瓣色澤紅潤，性生活正常。見圖1。

3.2 病例2，女，51歲，直腸癌術(shù)后2年，外陰轉(zhuǎn)移癌2年，檢查結(jié)果顯示：外陰會陰部后聯(lián)合右側(cè)可捫及一4cm×4cm×5cm腫塊，陰道下段后壁可觸及4cm×5cm腫塊，質(zhì)硬。宮體已經(jīng)切除，附件未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)行陰道癌切除術(shù)后，采用股薄肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后切口愈合顯示為甲級，肌皮瓣的成活率為100%，再造陰道形態(tài)滿意。隨訪6個月，再造陰道色澤紅潤、清潔，可容納3指，無異常的分泌物，外陰形態(tài)較為正常。如圖2。

3.3 病例3，女，53歲，因外陰包塊3年，伴潰爛2月余入院。入院檢查顯示：兩側(cè)大陰唇均有硬結(jié)潰爛樣腫物，大小為5cm×5cm×5cm，兩側(cè)臀部衛(wèi)星灶大小約為1.0cm×0.5cm，陰道口周圍均有硬結(jié)浸潤，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。B超檢查顯示：未見轉(zhuǎn)移灶，肝腎功能正常。病理診斷結(jié)果：原發(fā)性外陰鱗癌。進(jìn)行根治切除術(shù)，切除范圍為兩側(cè)腹股溝、趾骨上，外側(cè)達(dá)會陰溝外的大腿內(nèi)側(cè)，后達(dá)兩側(cè)臀部，陰道的前2/3段。陰道區(qū)創(chuàng)面19cm×25cm，術(shù)中在兩大腿內(nèi)側(cè)分別切取9cm×16cm的股薄肌肌皮瓣，進(jìn)行缺損修復(fù)和陰道再造。隨訪至今，術(shù)后愈合較好，情況良好，外陰及陰道形態(tài)正常。見圖3。

3.4 病例4，女，52歲，因?qū)m頸癌行全盆及陰道放射治療12個月，發(fā)現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移，再次入院檢查顯示：陰道入口右側(cè)壁可摸及2.5cm3的腫塊，質(zhì)硬。行股薄肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)陰道口內(nèi)上3cm的腫瘤5cm3，質(zhì)硬，達(dá)骨盆壁；術(shù)中沿腫瘤體外2cm處行切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面寬9cm，深5cm，長10cm，距肛門口2cm，未傷及肛門括約肌，創(chuàng)面使用油紗覆蓋后，采用直線加速器照射，照射劑量為500cGy，待照射治療后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，在患者大腿右外側(cè)取15cm×7cm的股薄肌肌皮瓣，轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面和陰道內(nèi)，進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)和陰道再造?；颊唠S訪至今，術(shù)后切口愈合為甲級，外陰陰道情況良好。見圖4。

4 討論

陰道惡性腫瘤、原發(fā)性女陰惡性腫瘤的發(fā)生率約為5%，轉(zhuǎn)移癌較高，其病理類型常常決定了哪種手術(shù)方式治療此種惡性腫瘤[3]。目前，臨床上治療腫瘤，不僅要求治療疾病，還需提高患者的生活質(zhì)量。而陰道癌切除術(shù)，會導(dǎo)致患者局部組織產(chǎn)生較大缺損，如果采用單純縫合，會因?yàn)閺埩Υ蟀l(fā)生切口感染或裂開等并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量[4]。有研究指出[5]，1974年采用股薄肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，皮膚組織恢復(fù)良好。肌皮瓣用于填充組織缺損以來，其臨床應(yīng)用廣泛，由于其形態(tài)上的特點(diǎn)，股薄肌肌皮瓣更多的是用于修復(fù)前臂軟組織缺損[6]。之后，多數(shù)學(xué)者相繼報(bào)道其用于外陰以及陰道修復(fù)治療。研究顯示，股薄肌肌皮瓣修復(fù)陰道癌切除術(shù)后產(chǎn)生的組織缺損，手術(shù)操作較為簡單，由于股薄肌的位置較淺，肌皮瓣血供豐富，成活率較高[7]。臨床上使用股薄肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，加快了傷口的愈合速度，顯著縮短了患者住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了術(shù)后滿意度及患者生活質(zhì)量[8]。

股薄肌肌皮瓣適合外陰癌腫大、腫塊位余前庭后半?yún)^(qū)的切除術(shù)后缺損修復(fù)[9]。股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，是一條扁薄的長帶狀肌肉，起于恥骨下支前面的閉孔前緣，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)，其主要功能是屈曲、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)和屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，股薄肌血液供應(yīng)豐富，如股動脈、閉孔動脈以及股深動脈等分支，不同階段的血液供應(yīng)不同[10]。股深動脈分支是其主要的營養(yǎng)血管，股深動脈分支由斜向內(nèi)下而行，經(jīng)長、短肌之間，在股薄肌中上1/3處，內(nèi)縱行向下，沿途發(fā)出肌皮供養(yǎng)覆蓋其皮膚[11]。股薄肌的遠(yuǎn)端淺層有縫匠肌通過，該處的股薄肌未直接到達(dá)皮膚的肌皮血管，研究證實(shí)[12]，股薄肌皮瓣的切取范圍不能選擇其下1/3。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，和其它可修復(fù)會陰部缺損的皮瓣相比，股薄肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸心固定，解剖的位置清晰，動脈的血供恒定；其缺點(diǎn)在于血管蒂在股薄肌中上1/3處，向會陰部位轉(zhuǎn)移會受到一定的距離限制[14]。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，患者體型不同，肌皮瓣的利用長度則不同，如矮胖患者，如果其肌皮瓣臨床長度較短，皮下的脂肪多，則不利于患者傷口的愈合，應(yīng)該根據(jù)不同患者的具體情況，選擇合適的長度進(jìn)行修復(fù)。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，股薄肌肌皮瓣在切除術(shù)后進(jìn)行修復(fù)，如果手術(shù)創(chuàng)面較大，時(shí)間較長，則應(yīng)注意保持創(chuàng)面的濕潤，嚴(yán)格按照無菌操作；術(shù)前，要對肌皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，要適合患者，過大或過小均不利于愈合。

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[收稿日期]2017-03-24 [修回日期]2017-07-15

編輯/張惠娟