唐利紅

(1上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201101; 2上海市疾病預(yù)防控制中心 上海 200336;3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海 200032)

上海市閔行區(qū)某民辦中學(xué)聚集性肺結(jié)核疫情分析

唐利紅1沈鑫2△蘇華林1王偉炳3吳蘊(yùn)華1嚴(yán)慧琴1孫華1李靜2

(1上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海201101;2上海市疾病預(yù)防控制中心 上海200336;3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海200032)

目的分析上海市閔行區(qū)某民辦中學(xué)一起肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生的情況。方法對該校高三年級師生進(jìn)行癥狀和攝片篩查,對疑似患者開展流行病學(xué)問卷調(diào)查,開展痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及分子流行病學(xué)檢測,并對陽性菌株進(jìn)行全基因組測序。結(jié)果該校高三某班1例肺結(jié)核患者(指示病例)的49名校內(nèi)密切接觸者中確診肺結(jié)核10例,其中痰檢陽性3例;擴(kuò)大篩查范圍時又確診1例,且痰檢陽性。針對指示病例和篩查發(fā)現(xiàn)的4例痰檢陽性患者,分離培養(yǎng)的菌株基因型與該班前一年首發(fā)病例相同,指示有相互傳播的可能。結(jié)論本次疫情屬于聚集性爆發(fā)疫情,可能由首發(fā)病例所導(dǎo)致。及時確診和有效治療學(xué)生肺結(jié)核患者,并對其密切接觸者及時進(jìn)行肺結(jié)核篩查,對控制學(xué)校肺結(jié)核爆發(fā)具有重要意義。

肺結(jié)核; 聚集性疫情; 爆發(fā); 控制

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[1]指出,青少年是肺結(jié)核的易發(fā)人群。據(jù)《2011年中國在校學(xué)生肺結(jié)核疫情分析》文獻(xiàn)報道[2],我國學(xué)生肺結(jié)核報告發(fā)病率約為全人群報告發(fā)病率的1/3,學(xué)生是我國肺結(jié)核防治不容忽視的重點(diǎn)人群之一。學(xué)校是學(xué)生活動的主要場所,是青少年長期聚集的地方,一旦發(fā)生肺結(jié)核疫情,如處理不及時,極易造成爆發(fā)流行。英國的一項學(xué)生中接觸與發(fā)病風(fēng)險的研究表明[3],與涂陽肺結(jié)核學(xué)生同年級者1年內(nèi)成為活動性肺結(jié)核患者的風(fēng)險是同校不同年級者的6.11倍,成為活動性肺結(jié)核患者或潛伏感染者的風(fēng)險是10.52倍。近年來,我國學(xué)校肺結(jié)核疫情防控形勢嚴(yán)峻,肺結(jié)核爆發(fā)事件頻有發(fā)生[4]。為有效控制學(xué)校肺結(jié)核傳播流行,近年來國家及上海市衛(wèi)計委和教委多次發(fā)文,規(guī)范學(xué)校肺結(jié)核防控工作規(guī)范,但在全國范圍內(nèi)仍多次發(fā)生肺結(jié)核聚集性疫情,暴露出當(dāng)前學(xué)校肺結(jié)核防控工作仍存在薄弱環(huán)節(jié)。本研究針對某民辦中學(xué)一起爆發(fā)疫情進(jìn)行分析,為進(jìn)一步提高轄區(qū)學(xué)校肺結(jié)核防控能力提供參考。

資 料 和 方 法

研究對象將上海市閔行區(qū)某民辦中學(xué)高三全體師生作為研究對象。本次調(diào)研指示病例的學(xué)校密切接觸者共有44名同學(xué)(同班同學(xué)34名,暑期班同學(xué)10名)和8名任課老師。因高三重新分班,該患者的密切接觸者已分散至全年級,故對高三年級166名師生開展篩查。

篩查方法對調(diào)查對象進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀和胸片篩查,對胸片異常者進(jìn)行CT檢查,并進(jìn)一步痰涂片和痰培養(yǎng)檢查,按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(ws288-2008)進(jìn)行病例診斷和分類。對疑似肺結(jié)核患者和確診患者開展流行病學(xué)調(diào)查:采用自行設(shè)計的調(diào)查表對患者的基本情況、發(fā)病經(jīng)過、卡介苗接種史、接觸史和生活、學(xué)習(xí)環(huán)境等情況進(jìn)行調(diào)查。對疑似患者開展痰結(jié)核涂片、培養(yǎng)、分子生物學(xué)快速檢測、菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn):痰結(jié)核涂片檢查采用萋-尼氏抗酸染色法,分別采用L-J固體培養(yǎng)法和MGIT液體培養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng),分子生物學(xué)快速檢測采用Gene-Xpert和優(yōu)仕達(dá),藥物敏感性試驗(yàn)采用比例法,菌種鑒定根據(jù)對硝基苯甲酸(nitrobenzoic acid,PNB)培養(yǎng)基生長試驗(yàn)確定屬于結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。對陽性菌株采取結(jié)核分枝桿菌分布重復(fù)單元(mycobacterical interspersed repetitive unit,MIRU)可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列(variable number of tandem repeat,VNTR)多態(tài)性分析:采用9位點(diǎn)QUB11b、QUB18、MTUB21、MIRU26、QUB26、MTUB04、MIRU31、MIRU40、VNTR2372進(jìn)行基因型分型檢測。對聚集性患病班級師生進(jìn)行為期2年的醫(yī)學(xué)觀察。

變量定義肺結(jié)核患者密切接觸者定義為肺結(jié)核患者直接接觸的人員(包括家庭成員、同事和同學(xué)等),以下簡稱密接。首發(fā)病例指2013年2月發(fā)病學(xué)生陳某某,指示病例指2014年8月發(fā)病學(xué)生楊某。

結(jié)果

學(xué)校基本情況該校為一所寄宿制民辦中學(xué),現(xiàn)有10個班級,394名學(xué)生。本次疫情共發(fā)生12例(包括指示病例),其中10例同屬1個班級。

篩查確診活動性肺結(jié)核患者情況對高三全年級166名師生開展胸片篩查,發(fā)現(xiàn)胸片異常16人,均為學(xué)生,其中10人為指示病例的密切接觸者。經(jīng)市、區(qū)專家組討論其中4人排除肺結(jié)核,12人診斷疑似肺結(jié)核,通過后續(xù)胸部CT檢查、痰培養(yǎng)結(jié)核菌等檢查,最終確診11人為活動性肺結(jié)核,其中10人為指示病例的密切接觸者。

學(xué)生發(fā)病時間分布該校高三某班級2013年2月首發(fā)1例菌陽患者陳某某,當(dāng)時立即對全班開展癥狀及胸片篩查,無確診病例,醫(yī)學(xué)觀察半年,無新病例發(fā)生,解除醫(yī)學(xué)觀察。2013年8月底確診第2例患者岑某,家長和學(xué)生本人對醫(yī)院隱瞞學(xué)生身份,并對學(xué)校隱瞞病情。2014年8月底該班發(fā)生第3例患者楊某(即本次調(diào)查指示病例),9月開學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)11例患者(圖1)。

圖1 閔行區(qū)2013—2014年某私立學(xué)校 肺結(jié)核患者的發(fā)病時間分布Fig1 Onset time of pulmonary TB patients in a private school in Minhang District from 2013 to 2014

學(xué)生班級及接觸分布此次12名患病學(xué)生(包括指示病例),10例為同班同學(xué),2例為隔壁班級同學(xué),與發(fā)生疫情班級學(xué)生均有密切接觸情況(圖2)。

學(xué)生發(fā)病癥狀描述該校首發(fā)患者陳某某在確診前持續(xù)咳嗽3月余,胸片顯示兩肺結(jié)核伴空洞,屬于重癥結(jié)核。第2例患者岑某確診前主要癥狀為咳嗽1月余。本次指示病例楊某主要癥狀也是咳嗽,且咳嗽的癥狀持續(xù)有1月余,密接篩查及擴(kuò)大篩查發(fā)現(xiàn)的11例患者中,有9人近3個月內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀,如咳嗽、咳痰,胸痛,發(fā)熱和體重減輕,但只有2人去醫(yī)院就診(表1)。

實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果12例患者進(jìn)行痰涂片、培養(yǎng)、分子生物學(xué)快速檢測,結(jié)果顯示固體培養(yǎng)陽性1例,MGIT 液體培養(yǎng)陽性5例,Gene-Xpert陽性4例。其中7例患者進(jìn)行T-spot檢測,均為陽性。對5例患者的培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行MIRU-VNTR多態(tài)性分析,結(jié)果顯示菌株基因型分型結(jié)果一致,且與該班首例患者一致(表2)。

The blue shadows represented culture positive patients.The red marks represented the first 2 sporadic cases of the outbreak,of which Chen** was the first patient. The orange marks represented the indicator case.The purple marks represented another class.

圖212例肺結(jié)核患者的班級和座位分布
Fig2Classandseatof12patientswithpulmonaryTB

治療12例患者均進(jìn)行抗結(jié)核治療,其中5例實(shí)驗(yàn)室診斷病例及1 例重癥涂陰臨床診斷病例采取居家隔離治療,1年后所有患者均結(jié)束治療。

醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果在醫(yī)學(xué)觀察期的第7和第12個月指示病例的2名同班同學(xué)先后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,經(jīng)診斷確診為肺結(jié)核,觀察期第8個月班主任老師發(fā)病并被確診,1個月后班主任老師的家庭密切接觸者出現(xiàn)癥狀并被確診,但4例患者痰檢均為陰性,故無法證實(shí)是否與指示病例有關(guān)聯(lián)。

表1 12名肺結(jié)核患者癥狀Tab 1 Symptoms of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative.

表2 12名肺結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室檢測情況Tab 2 Laboratory test results of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative;ND:Not detected.

討論

近年盡管學(xué)生肺結(jié)核疫情呈逐年下降趨勢,但是學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情每年都有發(fā)生[5-6]。學(xué)校人群密集、生源廣泛,同學(xué)之間接觸頻繁,一旦出現(xiàn)肺結(jié)核傳染源,極易造成肺結(jié)核的播散而形成聚集性疫情[7]。美國一項爆發(fā)調(diào)查表明,與患者參加同教室課程感染風(fēng)險將上升為其他學(xué)生的3.2倍,參加通風(fēng)不好的同教室課程感染風(fēng)險上升為4.2倍,如與患者參加3個及以上同教室課程則感染風(fēng)險將上升為5.7倍[8]。此次疫情中,發(fā)生爆發(fā)疫情的高三某班的罹患率為34.29% (12/35,未包括任課老師),指示病例的密切接觸者罹患率為22.72% (10/44,未包括任課老師)。根據(jù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及分子流行病學(xué)分析,傳染源在班級內(nèi)傳播是本次疫情的主要原因。該校是一所民辦高級中學(xué),日常肺結(jié)核防控制度和措施落實(shí)并不規(guī)范。本次現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),該學(xué)校建筑屬于封閉結(jié)構(gòu),學(xué)生生活、學(xué)習(xí)及活動場所連為一體,各場所以長廊相連接,所有場所一年四季均開空調(diào),更重要的是該校教室窗戶不直接與外界相通,與長廊相通,而長廊為玻璃幕墻,每面幕墻僅有1～2扇窗可以打開,教室空氣完全不流通,為肺結(jié)核的傳播提供了有利條件。同時由于該校是寄宿制學(xué)校,學(xué)生出現(xiàn)癥狀后家長不能及時了解,而學(xué)校老師未能及時督促學(xué)生就診,這也是疾病傳播的原因之一。

本次疫情發(fā)生后,上海市閔行區(qū)衛(wèi)生部門及時展開調(diào)查處置,有效遏制疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散,并對學(xué)校肺結(jié)核防控工作提出了多項建議,特別是針對如何做好日常防控以及改善教室通風(fēng)條件提出了具體措施:(1)學(xué)校指定肺結(jié)核疫情報告人;(2)保證學(xué)校公共場所清潔和通風(fēng),所有工作落實(shí)到個人,并做好相關(guān)記錄;(3)要求學(xué)校每學(xué)年至少開展1次專題培訓(xùn);(4)落實(shí)新生和教職員工健康體檢工作;(5)班主任配合衛(wèi)生保健科老師嚴(yán)格落實(shí)每日教職員工因病缺課追蹤及學(xué)生每日晨檢工作,一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者立即報告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;(6)落實(shí)未休學(xué)患者治療管理等。在政府部門的協(xié)調(diào)支持下,為學(xué)校安裝了新風(fēng)系統(tǒng),徹底解決了學(xué)校因建筑不合理引起的通風(fēng)不良情況。

本次疫情流行病學(xué)調(diào)查及后續(xù)密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn),第二代患者往往出現(xiàn)在半年以后,甚至1年以后,因此學(xué)校一旦發(fā)生疫情,密切接觸者均存在潛伏感染的可能,后續(xù)開展嚴(yán)格篩查,反復(fù)檢查、跟蹤尤為重要。同時加強(qiáng)對學(xué)生、教師及家長的防治知識宣教,提高疾病的知曉率,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,避免疾病在校園內(nèi)傳播。

此次疫情也給預(yù)防控制管理部門提出兩點(diǎn)警示:(1)國家衛(wèi)生部聯(lián)合教育部在2012年出臺了學(xué)校肺結(jié)核防治規(guī)范性文件,通過與教育部門聯(lián)合,本區(qū)已將公辦學(xué)校納入日常監(jiān)管,而民辦學(xué)校屬于體制外學(xué)校,既往的日常指導(dǎo)和督導(dǎo)較少,此次疫情警示民辦學(xué)校同樣是我們的防控重點(diǎn)。(2)既往爆發(fā)疫情一般都發(fā)生在教室和宿舍環(huán)境條件差、空間相對比較擁擠的學(xué)校,而此次發(fā)病學(xué)校學(xué)習(xí)、生活和活動條件都非常好,調(diào)查的結(jié)論顯示本次疫情傳播的關(guān)鍵原因是學(xué)生學(xué)習(xí)生活場所通風(fēng)條件差,通風(fēng)不足,因此開窗通風(fēng)仍是肺結(jié)核乃至呼吸道傳染病最經(jīng)濟(jì)且最有效的措施,應(yīng)提倡學(xué)校盡量多開窗通風(fēng)。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

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AnalysisonaggregationoutbreaksofpulmonarytuberculosisinaprivatemiddleschoolinMinhangDistrictofShanghai

TANG Li-hong1,SHENXin2△,SUHua-lin1,WANGWei-bing3,WUYun-hua1,YANHui-qin1,SUNHua1,LIJing2

(1CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200336,China;3DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of aggregation outbreaks of pulmonary tuberculosis (TB) in a private middle school in Minhang District ofShanghai.MethodsSymptom and radiographic screening were performed on the students of Grade 3 in this senior high school. Epidemiological survey,sputum smear,culture and molecular epidemiological examination were conducted on suspected patients.Whole genome sequencing was completed on positive strains.ResultsIn the screening of 49 close contacts with one TB patient (index case) in the school,a total of 10 patients with pulmonary TB were diagnosed,of which 3 cases were positive for culture.Another case was diagnosed and positive for culture after expanding the scope of screening. The genotype of the isolated strains from index case and the 4 patients positive for culture was identical to that of the first case of the classoneyear before,suggesting the transmission within the grade of Senior Three.ConclusionsThis is an aggregation outbreak that may be attributable to the first patient with positive bacteria.Therefore,timely diagnosis and effective treatment of pulmonary TB patients,as well as timely

screening of close contacts with pulmonary TB patients are significant to control potential outbreaks in schools.

pulmonary tuberculosis; aggregate epidemic; outbreak; control

R183，R521

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.011

2017-04-05;編輯:段佳)

上海市公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)Ⅰ類高峰學(xué)科建設(shè)計劃

△Corresponding author E-mail:shenxin@scdc.sh.cn

*ThisworkwassupportedbytheShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.