馬瓊錦 △

(1上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心 上海 201101; 2復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 上海 200032)

上海市閔行區(qū)肺結核患者直接醫(yī)療費用及減免服務包擴展分析

馬瓊錦1蘇華林1△王偉炳2唐利紅1吳蘊華1嚴慧琴1孫華1

(1上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心 上海201101;2復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 上海200032)

目的了解上海市閔行區(qū)肺結核患者確診及治療過程中的直接醫(yī)療費用及其對家庭造成的經(jīng)濟負擔,為進一步完善肺結核減免政策,控制結核病醫(yī)療費用,減輕患者的經(jīng)濟負擔提供依據(jù)。方法對本區(qū)347例完成治療的肺結核患者進行發(fā)票的收集以及基本信息的問卷調查。用秩和檢驗分析不同類型肺結核患者的直接醫(yī)療費用;用多元線性回歸分析直接醫(yī)療費用的影響因素;采用多個率的χ2檢驗分析高額醫(yī)療費用與年齡、居民年人均可支配收入的關系。結果肺結核患者的直接醫(yī)療總費用為5 657元/人次。多元線性回歸分析顯示,直接醫(yī)療費用的影響因素有戶籍、主要就診機構以及有無合并癥,其中主要就診機構(β′=-0.217)對直接醫(yī)療費用影響較大。醫(yī)療費用扣除醫(yī)保報銷和結核病控制項目減免之后仍然有7.5%的患者產(chǎn)生高額醫(yī)療費用,并且在低收入人群中分布較多。結論肺結核確診及治療過程的直接醫(yī)療費用較高,給患者家庭造成了較嚴重的經(jīng)濟負擔,應加強對老年、有合并癥以及貧困群體的肺結核患者的醫(yī)保報銷和減免政策。

肺結核; 醫(yī)療費用; 減免政策

中國是世界上22個結核病高負擔國家之一,僅次于印度和印度尼西亞,位居全球第3位[1]。肺結核多發(fā)生在貧困人群,是導致我國貧困人群“因貧致病”和“因病返貧”的主要原因之一[2]。第5次結核病全國流行病學抽樣調查顯示,70%以上肺結核患者集中在中西部和農(nóng)村地區(qū),80%以上患者的家庭年人均收入低于當?shù)啬耆司杖?超過半數(shù)的患者就診期間費用為完全自付。多數(shù)肺結核患者社會經(jīng)濟地位低,罹患肺結核給家庭帶來收入來源減少和醫(yī)療費用支出增加的雙重打擊,是經(jīng)濟脆弱的特殊人群[3-4]。

上海市閔行區(qū)自2000年起實行以疾病預防控制中心、結核病定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心“三位一體”的結核病防治模式以來,不斷完善包括肺結核治療減免政策等各項防治措施。目前閔行區(qū)實行的肺結核減免政策在減輕患者負擔、提高患者依從性、治愈率和完成治療率等方面發(fā)揮了重要作用。但是有研究表明[5],肺結核患者的費用負擔仍然不輕,尤其是在市級定點醫(yī)療機構治療的患者面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。為進一步完善閔行區(qū)肺結核減免政策、控制肺結核醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟負擔,我們對本區(qū)2014年新登記的并完成治療的肺結核患者的直接醫(yī)療費用、減免比例以及影響因素進行了調查分析,現(xiàn)報道如下。

資 料 和 方 法

研究對象本研究以2014年1月起上海市閔行區(qū)新登記的并完成治療的肺結核患者作為研究對象。由本區(qū)定點醫(yī)院醫(yī)護人員和社區(qū)衛(wèi)生服務中心結防人員確保2014年1月起新登記的肺結核患者妥善保管所有肺結核診療相關的發(fā)票憑證,包括結核項目不能減免的醫(yī)保和自付的發(fā)票。由項目組成員收集上述納入研究并已完成療程的肺結核患者診治相關的所有發(fā)票憑證,發(fā)票憑證收集截止日期為2015年12月31日。由社區(qū)結防人員使用項目組自行設計的調查問卷調查患者基本信息等相關資料。排除發(fā)票有缺失的患者以及返回原籍治療的患者。

研究內容通過發(fā)票數(shù)據(jù)的收集,準確掌握診斷及治療過程的直接醫(yī)療費用及構成,包括直接醫(yī)療費用、醫(yī)保報銷費用及自費費用等。通過調查問卷了解包括肺結核患者的一般情況,包括年齡、性別、戶籍、職業(yè)、治療類型、家庭可支配收入、家庭人口數(shù)、主要就診機構等信息。

變量定義高額醫(yī)療費用:個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民年人均可支配收入,其中居民年人均可支配收入=家庭可支配年收入(扣除基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、公積金、個人所得稅等)/家庭人口數(shù);主要就診機構:肺結核患者確診后療程中就診次數(shù)占結核病相關就診次數(shù)過半的結核病定點醫(yī)療機構。

統(tǒng)計學分析使用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。直接醫(yī)療費用影響因素分析采用兩樣本秩和檢驗(Mann-Whitney U)或多樣本秩和檢驗(Kruskal-Wallis H)和多元線性回歸分析?；颊弋a(chǎn)生高額醫(yī)療費用與年齡、經(jīng)濟水平的關系分析采用多個率的χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

結果

患者基本情況347例調查對象中,男性219例(63.1%),女性128例(36.9%);≤30歲的患者占41.2%,31～54歲的患者占39.2%,≥55歲的患者占19.6%;患者以流動人口居多,占67.7%;初中和高中/中專學歷者分別占27.1%和31.4%;已婚者占66.9%,未婚者占30.5%;患病前的職業(yè)以商業(yè)/服務業(yè)和制造業(yè)居多,分別占27.1%和21.3%;持有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、外來人口綜合保險、自費及其他醫(yī)保者分別占28.2%、21.6%、16.7%、5.8%、26.2%及1.4% (表1)。

表1 肺結核患者基本情況Tab 1 Basic information on pulmonary TB patients

患者病情肺結核患者病情分析如表2所示。涂陰患者、涂陽患者、未查痰分別占61.4%、37.2%、1.4%;以初治患者為主,初治患者322例(92.8%),復治患者25例(7.2%);69例患者有合并癥,按例數(shù)排位依次為糖尿病(18例)、高血壓(17例)、呼吸系統(tǒng)(12例)、肝損傷(10例)、心血管(6例);8例患者確診為耐藥患者,另有37例未做藥敏性試驗;肺結核患者確診后的就診醫(yī)療機構:區(qū)級結核病定點醫(yī)院占66%,市級定點醫(yī)院占34%。

表2 肺結核患者病情Tab 2 Basic conditions of pulmonary TB patients

不同類型肺結核患者直接醫(yī)療費用分析347例肺結核患者的直接醫(yī)療費用為5 657元/人次(表3)。其中101例患者發(fā)生了住院治療,曾經(jīng)住院治療患者直接醫(yī)療總費用高于全程門診治療患者,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-13.979,P=0.000)。不同年齡段的直接醫(yī)療總費用不同,高年齡段患者的直接醫(yī)療總費用高于低年齡段患者,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.515,P=0.009)。本地戶籍患者直接醫(yī)療總費用高于流動人口患者,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.336,P=0.000)。主要就診機構為市級定點醫(yī)院的患者醫(yī)療費用高于區(qū)級定點醫(yī)院治療患者,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.632,P=0.000)。有合并癥患者直接醫(yī)療費用高于無合并癥患者,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.395,P=0.001)。

根據(jù)產(chǎn)權特性，王名（2002年）首次提出“公共財產(chǎn)”和“公益產(chǎn)權”的概念。其中，公益財產(chǎn)是有別于國有資產(chǎn)、集體資產(chǎn)的，基于公益捐贈而形成的社會公共財產(chǎn)；公益產(chǎn)權是公益財產(chǎn)的權屬關系，以基金會為例，捐贈行為一旦成立，就形成“三權分離”的特殊產(chǎn)權形式：委托人享有對捐贈財產(chǎn)的委托權；受托人承擔對受贈財產(chǎn)的受托責任；受益人享有對受贈財產(chǎn)的最終受益權。王名（2013）進一步闡釋了公益產(chǎn)權的本質特征在于“三權分離”以及由此帶來公益財產(chǎn)的所有者缺位、使用權受限、無自由轉讓權等特征。

肺結核患者直接醫(yī)療費用多元線性回歸分析通過多元線性回歸分析可知,戶籍、主要就診機構、有無合并癥是肺結核患者直接醫(yī)療費用的影響因素,其中主要就診機構(β’=-0.217)對直接醫(yī)療費用影響較大(表4)。

表3 不同類型肺結核患者直接醫(yī)療費用及構成分析

aχ2value;bMedian (interquartile range).

表4 肺結核患者直接醫(yī)療費用影響因素Tab 4 Influencing factors on direct medical expense in pulmonary TB patients

aUnstandardized coefficients;bStandardized coefficients.

肺結核患者醫(yī)療費用補償情況目前閔行區(qū)肺結核患者診治療程中相關費用的補償,除自付部分外還有醫(yī)保支付和結核病控制減免項目經(jīng)費支付。對255例擁有醫(yī)保的患者費用進行分析(表5),按照醫(yī)保類型分類,診療期間費用報銷較多的依次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及外來人員綜合保險。擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者費用報銷中位數(shù)可達到3 500元以上,而外來人員綜合保險、新農(nóng)合醫(yī)保以及其他醫(yī)保報銷水平均較低。

目前,閔行區(qū)按照《上海市菌陽肺結核政府減免

表5 不同醫(yī)保類型患者診療費用報銷情況Tab 5 Medical reimbursement in pulmonary tuberculosis patients with different medical insurance

aMedian (interquartile range).

治療辦法實施細則》、《上海市菌陰肺結核政府減免治療費用辦法實施細則》、《上海市肺結核可疑癥狀者免費篩查實施方案》以及《上海市活動性肺結核病二線抗結核藥物及護肝藥物減免治療項目實施方案》對結核病患者提供一線抗結核藥物、二線抗結核藥物、痰結核菌檢查、胸部X線檢查、護肝藥物及肝功能檢查的費用減免。2012年起實施《上海市多藥耐藥肺結核病政府減免治療費用辦法》,開始增加對多藥耐藥肺結核患者一線、二線抗結核藥物、護肝藥物、檢查項目(肝腎功能檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、攝X胸片、胸部CT、痰結核菌檢查、菌型鑒定、藥敏監(jiān)測)、一次手術費用的減免以及住院床位費的補助。另外,閔行區(qū)在上海市統(tǒng)一的肺結核減免政策基礎上又擴展了減免內容,如對流動人口在療程中給予250元/月的交通營養(yǎng)補助,普通肺結核患者可享受8個月,多藥耐藥患者延長至2年;乙肝表面抗原(5個指標)報銷130元;普通肺結核患者根據(jù)臨床證明,無臨床證明且未見胸片檢查時CT按照胸片價格報銷。

從不同支付方式占總費用比例(每位患者的醫(yī)療保險、減免項目和個人支付費用占個人總費用比例)的中位數(shù)來看:醫(yī)療保險報銷占總費用比例的中位數(shù)為6.8% (四分位數(shù)間距0～55.0%),結核病控制項目減免費用占總費用比例的中位數(shù)為34.2% (四分位數(shù)間距18.6%～46.7%),患者自付部分占總費用比例的中位數(shù)為44.0% (四分位數(shù)間距10.8%～61.3%)。

肺結核患者的疾病經(jīng)濟負擔概況肺結核患者減免報銷前產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的例數(shù)為68例,占總數(shù)的19.7%,醫(yī)療費用扣除醫(yī)保報銷和結核病控制項目減免費用之后,產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的為26例,占總數(shù)的7.5%。

表6 醫(yī)保報銷及政府減免前后產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的家庭經(jīng)濟收入及年齡分布

Yes=1;No=0.The cut-off poine of per-cupita disposable income in a year was 19 048 yuan.

討論

作為一種貧窮相關性疾病,結核病所造成的疾病經(jīng)濟負擔一直廣受關注[6]。本次研究共調查上海市閔行區(qū)347例肺結核患者,男性多于女性,年齡主要集中在30歲以下,以中低文化程度為主,主要從事服務業(yè)/商業(yè)或者制造業(yè),患者的直接醫(yī)療總費用中位數(shù)為5 657元/人次,其中曾經(jīng)住院治療患者101例,直接醫(yī)療總費用中位數(shù)17 909元/人次,高于上海市的平均水平(上海市平均直接醫(yī)療總費用中位數(shù)為4 000元/人次,其中曾經(jīng)住院治療患者直接醫(yī)療總費用為14 955元/人次[7]),高于上海市虹口區(qū)的研究結果(虹口區(qū)肺結核患者直接醫(yī)療費用中位數(shù)為2 800元/人次[8])。分析其原因,可能與以下幾個方面有關:(1)其他地區(qū)的相關研究是在5～6年前完成,受到物價上漲等社會經(jīng)濟因素的影響,其他地區(qū)的醫(yī)療費用也可能會有相應變動;(2)以往調查資料的獲取通過詢問患者,存在一定的回憶偏倚;而本次調查的直接醫(yī)療費用均通過收集結核病相關的發(fā)票獲取,更加精確;(3)閔行區(qū)的老年結核病患者比例較高,合并癥較多,去市級定點醫(yī)療機構就診較多,可能造成醫(yī)療費用的上升。

不同類型肺結核患者的直接醫(yī)療費用有差異。單因素分析和多元線性回歸分析結果略有差異。是否住院與戶籍、主要就診機構以及是否有合并癥存在多重線性,故多元線性回歸分析未將其納入。多元線性回歸分析結果顯示,戶籍、主要就診機構以及是否具有合并癥是直接醫(yī)療費用的影響因素。本市戶籍患者費用高于外地戶籍患者,可能由于本市戶籍老年結核患者比例較高,本研究中本市戶籍中≥55歲的患者比例為42.9%,流動人口中≥55歲的患者比例僅為8.5%,老年結核病患者合并癥較多,病情更復雜,造成醫(yī)療費用的上升,而相應的減免費用比例下降。治療過程中,主要就診機構為市級定點結核醫(yī)院的肺結核患者的總費用顯著高于主要就診機構為區(qū)級定點醫(yī)院的患者。若患者治療機構為區(qū)級醫(yī)療機構,一般進行血常規(guī)、肝腎功能、胸部X光和痰液檢查,整個療程采用抗結核藥與保肝藥相結合,偶有不良反應者需要進行對癥處理;而選擇市級定點醫(yī)療機構治療的患者往往病情較重或較復雜,需要開展的檢查項目會相應增多,如支氣管檢查,治療時會增加二線抗結核藥和免疫調節(jié)劑的輔助治療,而免疫調節(jié)劑的費用已遠遠超過抗結核藥物,二線抗結核藥物若不在患者的治療方案內將不享受相應的減免政策。347例肺結核患者中101例曾經(jīng)住院診治,占調查總數(shù)的29.1%,且曾經(jīng)住院肺結核患者總費用中位數(shù)高達17 909元,顯著高于全程門診治療患者?？梢娮≡嘿M用是導致總醫(yī)療費用高的原因之一,這與王旭等[9]的研究一致。WHO主張控制肺結核以短程化療為主,而不主張住院治療,因此應明確肺結核患者的住院指征,不僅能降低患者醫(yī)療費用,也能避免醫(yī)院感染發(fā)生和耐藥菌株的傳播。

醫(yī)療保險報銷和肺結核項目減免政策可在一定程度上減輕肺結核患者家庭疾病負擔,但是患者自付費用仍然較多。貧困群體應成為醫(yī)保報銷和減免政策傾斜的重點人群。數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)療保險報銷和肺結核項目減免政策在一定程度上減輕了肺結核患者家庭的疾病負擔,但是扣除醫(yī)保報銷和結核病控制項目減免后仍然有7.5%的患者產(chǎn)生高額醫(yī)療費用。分析結果顯示,醫(yī)保報銷以及政府減免前后產(chǎn)生高額醫(yī)療費用在低收入人群中的比例均較大。目前對于肺結核貧困群體,結核病控制項目尚無專項補助,民政系統(tǒng)只提供對于所有貧困者的一般生活補助。因此,在制定肺結核控制項目減免報銷政策時可以考慮適當傾斜。另外,不同年齡段的患者之間高額醫(yī)療費的差異無統(tǒng)計學意義。雖然老年肺結核患者合并癥較多,病情更復雜,醫(yī)療費用較高,但是閔行區(qū)老年肺結核患者多為本市戶籍,醫(yī)保較為完善,較大程度地減輕了家庭經(jīng)濟負擔,

上述分析顯示,肺結核患者直接醫(yī)療費用經(jīng)濟負擔仍較重。本研究主要通過收集發(fā)票分析直接醫(yī)療費用,精確地反映出目前閔行區(qū)肺結核患者醫(yī)療費用負擔較重。為了能更好地做好閔行區(qū)結核病防控工作,切實地減輕結核病患者的醫(yī)療負擔,應結合不同類型患者的實際情況,進一步優(yōu)化閔行區(qū)的結核病減免政策。

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AnalysisondirectmedicalexpensesandreliefitemsservicepackageofpulmonarytuberculosispatientsinMinhangDistrictofShanghai

MA Qiong-jin1,SUHua-lin1△,WANGWei-bin2,TANGLi-hong1,WUYun-hua1,YANHui-qin1,SUNHua1

(1CenterforDiseaseControlandPreventiionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo investigte the direct medical expense for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis (TB) patients and its financial burden on family in Minhang District,Shanghai,and to provide evidence for improving TB derating policy and reducing the economic burden.MethodsA total of 347 pulmonary TB patients who had completed treatment were investigated by questionnaire.Their receipts on diagnosis and treatment of TB were collected.Ranksum test,linear regression andχ2test were used to analyze medical expenses,influencing factors and social economic burden.ResultsThe median of TB patients’ direct medical expenses was 5 657 yuan/person.Linear regression showed that direct medical expenses were related with census,main medical institutions and complications.The main medical institutions have a greater impact on direct medical expenses (β′=-0.217).In the patients,7.5% had high medical expenditures after the deduction of medical reimbursement

and derating.And they were mainly distributed among low-income people.ConclusionsThe diagnosis and treatment expenses of TB patients were relatively high,which resulted in a heavier financial burden to the patient’s family.The elderly tuberculosis patients,patients with complications and poor groups should become the focus of medical reimbursement and derating policy.

pulmonary tuberculosis; medical expense; derating policy

R521

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.021

2017-04-05;編輯:段佳)

上海市研究生教育創(chuàng)新計劃;上海市公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學Ⅰ類高峰學科建設計劃

△Corresponding author E-mail:suhualin@sina.com

*ThisworkwassupportedbytheShanghaiInnovationPlanforGraduateEducationandShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.