閆紅靜

(上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201101)

2009—2016年上海市閔行區(qū)手足口病病原學(xué)監(jiān)測及流行病學(xué)特征分析

閆紅靜王小光駱玲飛李翠珍張穎華甄珊珊劉繼倩田霞△

(上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海201101)

目的對2009—2016年上海市手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)哨點醫(yī)院——復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院及閔行區(qū)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢的手足口病病例標(biāo)本進(jìn)行實驗室檢測分析,探討手足口病在本地區(qū)的病原學(xué)構(gòu)成及流行病學(xué)特征,為手足口病的綜合防治提供依據(jù)。方法收集2009—2016年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢的手足口病病例咽拭、糞便、肛拭標(biāo)本,應(yīng)用real-time RT-PCR技術(shù)檢測腸道病毒通用型(Echo viruses,EV)、腸道病毒71型(EV71)、柯薩奇病毒A組16型(Coxsackie virus A 16,CVA16)、柯薩奇病毒A組6型(CVA6)、柯薩奇病毒A組10型(CVA10),并分析病原體分布特征。結(jié)果共收集到手足口病病例3 744例,病原學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)3 176例腸道病毒檢測陽性,陽性檢出率高達(dá)84.83%。其中EV71和CVA16分別占64.45%和15.77%,其次是CVA6和其他腸道病毒,分別占9.23%和8.78%,CVA10檢出率僅0.76%,主要病原體為EV71病毒。不同年份和不同季節(jié)的優(yōu)勢毒株呈現(xiàn)動態(tài)變化;2009年以EV71和CVA16共同流行為主;2010—2011年以EV71流行為主;2012年呈現(xiàn)EV71和CVA16共同流行趨勢,以EV71為主;2013年以EV71和其他EV共同流行為主;2014年之后CVA6逐漸增多,至2015和2016年主要以CVA6流行為主;特別是2016年,CVA6所占比例范圍高達(dá)40.55%。CVA10呈零星散發(fā)趨勢,占比極低。病例人群男性高于女性(1.68∶1),主要發(fā)病年齡為5歲以下的嬰幼兒,病例集中在1～3歲低幼年齡組,手足口病發(fā)病高峰主要集中在4～7月,其次是9～11月。結(jié)論手足口病主要發(fā)病季節(jié)呈現(xiàn)夏季和秋冬季的雙峰流行模式;多發(fā)于5歲以下兒童;男性發(fā)病率高于女性;不同年份和不同季節(jié)的優(yōu)勢毒株呈現(xiàn)動態(tài)變化,其流行具有明顯的年齡和季節(jié)性特征。

手足口病; 腸道病毒71型; 柯薩奇病毒16型

手足口病( hand,foot and mouth disease,HFMD) 是一種以發(fā)熱和(或)手、足、臀或口腔等特征性部位的皮疹或皰疹為主要特征的嬰幼兒常見傳染病。手足口病主要發(fā)生于夏、秋季節(jié),多見于學(xué)齡前兒童,多數(shù)患者癥狀輕微,預(yù)后良好,但重癥患者可發(fā)生無菌性腦膜炎、腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎及急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥,造成較高的病死率和致殘率,嚴(yán)重危害兒童身體健康和生命安全。手足口病為全球性傳染病,世界各地均有該病流行的報道[1-2]。

引起手足口病的病原體主要為腸道病毒,包括?？刹《?Echo viruses)、柯薩奇病毒(Coxsackie virus)A組(2、4、5、6、8、9、10、16型)和B組(1、2、3、4、5、7、11型)、腸道病毒71型(enterovirus 71,EV71),其中以EV71和CVA16最常見[3],近年來CVA6和CVA10感染也呈現(xiàn)上升趨勢。EV71型手足口病會嚴(yán)重威脅嬰幼兒的生命健康,至今仍無高效的抗病毒藥物和特異性治療手段,因此加強對手足口病的監(jiān)測仍然十分必要。

為了解上海市閔行區(qū)手足口病的病原類型及其流行病學(xué)特征,我們對2009—2016年上海市手足口病哨點醫(yī)院——上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院及閔行區(qū)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診斷為手足口病的3 744例病例,共計5 913份標(biāo)本進(jìn)行real-time RT-PCR檢測,并對結(jié)果進(jìn)行流行病學(xué)分析,從而明確本地區(qū)手足口病病原學(xué)特點及相關(guān)流行病學(xué)特征,為本地區(qū)手足口病的防控工作提供科學(xué)依據(jù)。

資 料 和 方 法

標(biāo)本采集采集復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科及閔行區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009—2016年間的3 744例手足口病臨床診斷病例共5 913份標(biāo)本,標(biāo)本采集按衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)2009年發(fā)布的《手足口病預(yù)防控制指南》[4]規(guī)定:以縣(區(qū))為單位,每月至少需采集5例首次就診的普通病例標(biāo)本;當(dāng)月縣(區(qū))病例總數(shù)少于5例全部采集的原則收集臨床標(biāo)本(咽拭子、肛拭子、糞便、皰疹液);所有重癥病例均采集標(biāo)本。標(biāo)本采集時,優(yōu)先采集糞便,如無糞便,應(yīng)采集肛拭子和咽拭子。在發(fā)病早期和抗生素使用前采集標(biāo)本,采集后暫存于4 ℃冰箱,48 h內(nèi)冷鏈轉(zhuǎn)運至上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心并進(jìn)行處理、分裝,-80 ℃保存待用。

病例定義手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布的《手足口病診療指南(2010年版)》[5]。輕癥病例定義為手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)皮疹,伴或不伴發(fā)熱,無并發(fā)癥表現(xiàn)。重癥病例定義為出現(xiàn)手足口病的臨床表現(xiàn),并伴有以下任一神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥:無菌性腦膜炎、腦炎(包括腦干腦炎)、腦脊髓炎、急性遲緩性麻痹、肺水腫、肺出血或心肺功能衰竭。

核酸提取采用磁珠法提取病毒核酸,用美國ABI Mag MAX自動核酸提取儀(型號:ABI Mag MAX Express 96)自動核酸提取儀配套試劑盒提取標(biāo)本核酸,按儀器和試劑盒操作步驟進(jìn)行。取樣本50 μL,加20 μL Bead Mix和130 μL裂解/結(jié)合液,用磁力棒裂解吸附,再用清洗液洗2次,最后用50 μL洗脫緩沖液溶解,獲得RNA。

腸道病毒型別檢測采用腸道病毒通用型核酸檢測試劑盒、EV71型核酸檢測試劑盒、CVA16核酸檢測試劑盒、CVA6核酸檢測試劑盒和CVA10核酸檢測試劑盒(均購自江蘇碩世生物科技股份有限公司)。首先對上述已抽提好的病毒核酸進(jìn)行腸道病毒通用型的real-time RT-PCR法檢測,按照試劑盒說明書在有效期內(nèi)進(jìn)行。PCR反應(yīng)條件:50 ℃ 30 min逆轉(zhuǎn)錄;95 ℃ 5 min 預(yù)變性;95 ℃ 10 s、55 ℃ 40 s,45個循環(huán);55 ℃進(jìn)行熒光檢測。反應(yīng)在德國Eppendorf實時熒光PCR擴增儀(型號:Eppendorf Mastercycler ep Realplex4)上進(jìn)行,對腸道病毒陽性標(biāo)本再進(jìn)行EV71、CVA16、CVA6和CVA10的檢測,檢測步驟同上。

統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0和Excel 2010統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,分析指標(biāo)包括率和構(gòu)成比等。配對標(biāo)本陽性檢出率進(jìn)行McNemar檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行流行病學(xué)描述。

結(jié)果

2009—2016年上海市閔行區(qū)手足口病的流行病學(xué)特征

時間分布 2009—2016年共收集3 744例手足口病病例,其中重癥病例1 929例,輕癥監(jiān)測病例1 815例。各季節(jié)均有病例報告,但有明顯的時間分布,其流行季節(jié)呈雙峰模式,病例數(shù)從每年3月份開始上升,4～7月處于高峰,于8月份出現(xiàn)明顯的下降,之后開始反彈,在9月份到11月份間形成第2個小高峰。除2015年次高峰與主高峰間較之其他年份峰值差異小,無明顯交替現(xiàn)象。此外,從2012年起手足口的流行年份亦呈現(xiàn)明顯的年份交替現(xiàn)象。重癥病例發(fā)病曲線與總病例發(fā)病曲線基本一致(圖1)。

圖1 2009—2016年閔行區(qū)手足口病病例時間分布Fig 1 Time distribution of total HFMD cases in Minhang District from 2009 to 2016

年齡分布 2009—2016年收集的手足口病病例中,年齡最大15歲,最小0歲,平均年齡2.75歲。主要發(fā)病人群為5歲以下兒童,病例集中在1～3歲低幼年齡組,占總病例數(shù)的69.85%,其中以1歲年齡組所占比例最高(26.63%),隨著年齡增加病例數(shù)逐漸減少。重癥病例與總病例規(guī)律基本一致,年齡構(gòu)成更低齡化。輕癥病例監(jiān)測中兒科醫(yī)院監(jiān)測的病例集中在1～3歲年齡組,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測的病例則集中在2～4歲年齡組(表1)。

表1 2009—2016年手足口病病例的年齡分布

性別分布 3 744例手足口病病例中,男性患兒數(shù)(2 356例)多于女性(1 388例),男女比例為1.68∶1,男性發(fā)病人數(shù)顯著高于女性,重癥及輕癥監(jiān)測病例均如此。男性病例陽性檢出率為97.25% (2 019/2 356),女性病例陽性檢出率為94.57% (1 157/1 388),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.71,P>0.05)。

病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果2009—2016年間共收集3 744例臨床診斷為手足口病的病例,采集到5 913份標(biāo)本,包括咽拭子2 838份,糞便2 065份,肛拭972份,皰疹液38份。在5 913份標(biāo)本中,4 305份標(biāo)本呈現(xiàn)EV陽性,總陽性檢出率72.81%。而病例的陽性檢出率高達(dá)84.83% (3 176/3 744),其中EV71和CVA16分別占64.45%和15.77%,其次是CVA6和其他腸道病毒(以下簡稱其他EV),分別占9.23%和8.78%,CVA10檢出率僅0.76%。重癥病例主要由EV71感染引起,兒科醫(yī)院監(jiān)測的輕癥病例致病原中所占比例較高的是EV71 (37.97%)和CVA6 (30.06%),社區(qū)監(jiān)測的病例主要致病原是CVA16 (37.87%)和EV71 (29.45%) (表2)。

表2 2009—2016年手足口病病例EV型別分布情況Tab 2 Results of EV pathogenic spectrum in HFMD cases from 2009 to 2016 [n (%)]

對不同年份的病原構(gòu)成情況進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果表明,不同年份的優(yōu)勢病原呈現(xiàn)不同的流行的趨勢,2009年以EV71和CVA16共同流行為主,2010—2011年以EV71流行為主,2012年又呈現(xiàn)EV71和CVA16共同流行的趨勢,以EV71為主。2013年以EV71和其他EV共同流行為主,2014年之后CVA6逐漸增多,至2015和2016年以CVA6流行為主,特別是2016年,CVA6所占比例范圍高達(dá)40.55%。CVA10呈零星散發(fā)趨勢,占比極低。除2010年和2011年,手足口病的病原構(gòu)成也呈現(xiàn)季節(jié)性的變化,即1～8月實驗室確診的病例中以EV71為主要病原,9月及之后則以CVA16或CVA6及其他EV為優(yōu)勢病原(圖2)。

2009—2016年EV71在輕癥病例致病原中所占比例為33.62%,在重癥病例中占88.60%,可見EV71是導(dǎo)致重癥手足口病例的重要致病原。重癥病例中不同年份EV71分布大致相同,均為優(yōu)勢病原;輕癥病例中病原分布呈現(xiàn)EV71、CVA16和其他EV共同流行的趨勢,但2013年之后CVA6逐漸增多,至2016年CVA6已成為輕癥病例的主要致病原(圖3)。

1 929例重癥手足口病病例中,有1 848例病例同時采集了咽拭和糞便標(biāo)本,將其病例的咽拭和糞便標(biāo)本配對進(jìn)行檢測,糞便標(biāo)本檢出率為93.02%,咽拭標(biāo)本檢出率為54.61%,McNemar檢驗比較兩種標(biāo)本檢出率的差異,采集糞便標(biāo)本和咽拭標(biāo)本進(jìn)行手足口病病例的病原學(xué)檢測,發(fā)現(xiàn)糞便標(biāo)本的檢出率顯著高于咽拭標(biāo)本,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,表4)。

圖2 2009—2016年閔行區(qū)HFMD確診病例病原構(gòu)成Fig 2 Pathogenic spectrum of HFMD pathogens detected in Minhang District from 2009 to 2016

A:Mild cases; B:Severe cases.

圖3 2009—2016年閔行區(qū)HFMD不同病例類型病原構(gòu)成情況Fig 3 Pathogenic spectrum of different HFMD cases in Minhang District from 2009 to 2016

McNemar test:Chi-Square=556.51,P<0.01.

討論

本研究對2009—2016年上海市閔行區(qū)的3 744例臨床診斷手足口病病例進(jìn)行病原學(xué)檢測,結(jié)果顯示3 176例EV檢測陽性,陽性檢出率高達(dá)84.83%。其中EV71為導(dǎo)致本區(qū)手足口病的主要致病原,而在重癥病例中EV71是絕對優(yōu)勢致病原,其次是CVA16,這與本市及其他地區(qū)的報道一致[6-11]。

同時不同年份的優(yōu)勢病原呈現(xiàn)不同的流行趨勢,除2010年和2011年以EV71流行為主,其他年份均以EV71和CVA16、其他EV或CVA6共同流行為主,且病原構(gòu)成在不同月份中也有變化,即流行前期(1～8月)實驗室確診的病例中以EV71為主要病原,9月及之后則以CVA16或CVA6及其他EV為優(yōu)勢病原。優(yōu)勢病原的更替可能也是次高峰發(fā)病強度、流行時間遠(yuǎn)低于主高峰及后期重癥病例減少的原因。

2015年起CVA6取代EV71和CVA16成為本區(qū)HFMD的主要致病原,可能原因為大年齡組易感人群通過接觸或交叉感染,獲得保護性抗體,從而阻斷了病毒的傳播鏈,致使EV71和CVA16的傳播動力下降,從而導(dǎo)致了CVA6的流行增多。

手足口病實驗室診斷常見的標(biāo)本有肛拭、糞便、咽拭標(biāo)本及皰疹液,對于手足口病患兒采集糞便標(biāo)本比其他類型標(biāo)本更易實施操作,因此糞便標(biāo)本也成為手足口病病原學(xué)檢測的最常見且最主要的標(biāo)本類型。本研究對1 848例同時采集了咽拭和糞便標(biāo)本的病例的標(biāo)本進(jìn)行配對檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)糞便標(biāo)本檢出率為93.02%,咽拭標(biāo)本檢出率為54.61%,McNemar檢驗比較兩種標(biāo)本檢出率,糞便標(biāo)本的檢出率顯著高于咽拭標(biāo)本,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示我們在對于手足口病病例進(jìn)行病原學(xué)檢測時,咽拭標(biāo)本雖然采集相對比較方便,但采樣的質(zhì)量比較難保證,糞便標(biāo)本對疾病的診斷具有更高的價值。

在時間分布上,研究顯示我國大部分地區(qū)呈現(xiàn)夏季和秋冬季的雙峰流行模式[12],觀察本區(qū)2009—2016年HFMD的流行分布曲線,可見明顯的雙峰流行模式,這與前文所提研究吻合,也與香港[13]、新加坡[14]等地區(qū)流行趨勢一致。這可能與溫度和濕度等氣象因素可以直接影響病原體的繁殖及其在環(huán)境中的生存時間有關(guān)[15]。提示我們除了進(jìn)行日常疫情監(jiān)測以外,每年的手足口病的高發(fā)時期,要特別注意加強對其防控。

從人群分布分析,3 744例手足口病病例中,男女比例為1.68∶1,男性病例明顯高于女性病例,與我國大部分省市的報道一致[16-18]?？赡芘c男女兒童行為學(xué)差異有關(guān),男性兒童更喜戶外活動,暴露相對較多,因此增加了接觸感染的機會。所有報告的手足口病病例中,年齡最大15歲,最小0歲,平均年齡2.75歲。主要發(fā)病年齡為5歲以下的嬰幼兒,病例集中在1～3歲低幼年齡組,而在重癥病例中,低齡化兒童特征更為明顯,這與本市及其他地區(qū)研究一致[6-9,19-20]?？赡芘c該年齡段的兒童免疫力低下、比較容易發(fā)展成為重癥病例有關(guān),低齡幼兒應(yīng)為手足口病的重點防護人群。另外,手足口輕癥病例監(jiān)測中,兒科醫(yī)院監(jiān)測的病例主要集中在1～3歲年齡組,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測的病例則集中在2～4歲年齡組,這可能與低年齡組的兒童更傾向于在大型兒科醫(yī)院就診有關(guān)。手足口病目前尚無特異性的治療措施,接種疫苗是預(yù)防手足口病感染的最有效措施,以上數(shù)據(jù)提示6～12月齡為手足口病疫苗接種的最佳年齡段。

綜上所述,本研究基于本區(qū)連續(xù)8年收集的手足口病實驗室監(jiān)測數(shù)據(jù),分析了其病原構(gòu)成特點及流行病學(xué)分布特征,為手足口病的防控和預(yù)警提供了基線數(shù)據(jù)。提示我們應(yīng)繼續(xù)做好對手足口重點人群的防控工作,加強對兒童,特別是散居和幼托兒童的衛(wèi)生宣傳教育,提高兒童自身、監(jiān)護人及幼托機構(gòu)工作人員的衛(wèi)生意識,形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等;同時要做好疫情監(jiān)測與分析,掌握手足口病的流行規(guī)律,預(yù)測其流行趨勢,制定科學(xué)的手足口病防控措施。

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Suspectedpathogendetectionandepidemiologicalanalysisofhand,footandmouthdiseaseinMinhangDistrictofShanghaifrom2009to2016

YAN Hong-jing,WANGXiao-guang,LUOLing-fei,LICui-zhen,ZHANGYing-hua,ZHENShan-shan,LIUJi-qian,TIANXia△

(CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China)

ObjectiveTo investigate the etiological agents of the outbreak of hand,foot and mouth disease (HFMD) in Minhang District of Shanghai from 2009 to 2016,and to provide evidence for the prevention and management policy of HFMD by collecting suspected HFMD samples for laboratory testing from HFMD sentinel hospitals,the Children’s Hospitals of Fudan University and jurisdiction community health service centers.MethodsSpecimens including stools,throat swabs and analswabs were collected from patients suspected of HFMD from surveillance hospitals,i.e.,Children’s

Hospital of Fudan University and jurisdiction community health service centers during 2009 and 2016.The specimens were detected by real-time RT-PCR with the five types of viruses including pan-enterovirus (EV),enterovirus 71 (EV71),Coxsackie virus A16 (CVA16),Coxsackie virus A6 (CVA6) and Coxsackie virus A10 (CVA10).The distribution characteristics of pathogens were analyzed.ResultsDuring 2009 and 2016 we collected 3 744 cases of HFMD,the positive detection rate of pan-enterovirus were 84.83% (3 176 cases),including EV71 (64.45%) and CVA16 (15.77%),then were CVA6 (9.23%) and other EV (8.78%),and CVA10 was only 0.76%.The major etiological agent was EV71.The advantage of different years and different season strain presented dynamic change,mainly EV71 and CVA16 co-popular in 2009,mainly EV71 epidemic from 2010 to 2011,EV71 and CVA16 were co-popular again in 2012,and the priority was EV71,then EV71 and other EV were co-popular in 2013.After 2014,CVA6 gradually increased,mainly CVA6 was popular 2015 and 2016,especially in 2016,the proportion of CVA6 ranged as high as 40.55%.CVA10 showed sporadic distribution trend in very low proportion.From the difference of age and gender in HFMD cases,the males were more than the females (1.68∶1),and the incidence was the highest in children of 1-3 years old.The peak of incidence occured in April to July,then in September to November.ConclusionsHFMD onset seasons mainly were summer and fall-and-winter in bimodal popular models.It happens in children under 5 years of age.The incidence was higher in male than in female.The advantage of different years and different season strains present dynamic change,and the prevalence has obvious age and season limit.

hand-foot-and-mouth disease; enterovirus 71; coxsackie virus A16

R446.1，R725.1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.009

2017-04-05;編輯:張秀峰)

上海市第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃高端海外研修團隊計劃(GWTD2015S05);上海市研究生教育創(chuàng)新計劃

△Corresponding author E-mail:mhcdcyjb@163.com

*ThisworkwassupportedbythePlanforHigh-levelAdvanceTeamStudyingandTrainingAbroadintheFourthRoundofThree-yearActionProjectforPublicHealthinShanghai(GWTD2015S05),andShanghaiInnovationPlanforGraduateEducation.