葉友勝 張琳 郝明偉

適應(yīng)性支持通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究

葉友勝 張琳 郝明偉

目的探討適應(yīng)性支持通氣模式(ASV)和壓力控制同步間歇指令通氣模式(P-SIMV)在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者中的差異。方法選擇符合ARDS最新診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除了部分不符合實驗條件的患者，隨機分為兩組，一組應(yīng)用ASV模式，另一組運用P-SIMV模式，設(shè)置相應(yīng)的參數(shù)。各組均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。最后比較兩組患者通氣48小時后與上機時的RR、潮氣量、pH值、PO2、PCO2、SO2、氧合指數(shù)，以及累積機械通氣時間和ICU住院天數(shù)的差異。結(jié)果兩組共入選60例患者，對比發(fā)現(xiàn)ASV組通氣48h后的RR、pH值、PO2、PCO2、SO2、氧合指數(shù)均較上機時有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。P-SIMV組通氣48h后的RR、潮氣量、PO2、SO2、氧合指數(shù)較上機時有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ASV組患者通氣48h后的pH值、PCO2、氧合指數(shù)，以及累積機械通氣時間和ICU住院天數(shù)較P-SIMV組具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對于ARDS患者，ASV模式較P-SIMV模式能夠縮短呼吸機使用時間以及入住ICU的天數(shù)，ASV模式可作為推薦模式之一。

機械通氣；適應(yīng)性支持通氣；急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是臨床上一種常見的重癥疾病，以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為臨床特點，常威脅患者生命安全[1],死亡率達(dá)到40%-50%[2-4]。而救治該類患者最有效的手段就是機械通氣。針對ARDS患者，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的就是小潮氣量，高呼氣末正壓(PEEP)通氣方式，而實現(xiàn)該方式最常用的通氣模式就是P-SIMV模式。隨著技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機模式不斷更新。ASV模式作為一種較新的通氣模式，它是根據(jù)患者的呼吸力學(xué)狀態(tài)，自動調(diào)整呼吸參數(shù)，減少患者呼吸功，讓肺臟在滿足患者基本需求的前提下得到充分的休息。為了進(jìn)一步對比該模式和P-SIMV模式的區(qū)別，現(xiàn)研究如下。

資料與方法

一、研究對象

選取60例合肥市第一人民醫(yī)院及合肥市濱湖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015.10至2017.02收治的符合ARDS最新診斷標(biāo)準(zhǔn)的中重度病人[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入院時pH≤7.0；② 平均動脈壓(MAP)≤60mmHg的患者；③ 大量液、氣胸，肺大皰的病人。

二、研究方法

1 一般處理：本研究統(tǒng)一選取伽利略呼吸機進(jìn)行操作，防止不同呼吸機造成的系統(tǒng)誤差?；颊呷肟坪笫紫冗M(jìn)行篩選，對符合本研究的實驗對象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理：分析動脈血氣，放置動脈壓力檢測套件，行中心靜脈置管，氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患者病情進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，如補液、擴容，糾酸、利尿等治療。

2 實驗分組：在滿足條件的的患者中，經(jīng)上述對癥支持治療后，予以隨機分為兩組即A組(ASV模式組)和S組(P-SIMV模式組)，兩組樣本量各30人。

3 參數(shù)設(shè)置 A組設(shè)置的參數(shù)包含三種：分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，理想體重(BW，Kg)，壓力報警上限。分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)一般的起始值設(shè)置為100%，體溫每升高1℃，數(shù)值增加10%。理想體重根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行錄入。壓力報警設(shè)置上限為35-45cmH2O。PEEP：5-15cmH2O。對于P-SIMV組，VT：6-10mL/kg，吸氧濃度為40%-60%，PEEP<20cmH2O。

4 觀察指標(biāo)：根據(jù)以上設(shè)置的參數(shù)，分別記錄年齡、性別、入院時和通氣48小時的呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT)、pH值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧飽和度(SO2)、氧合指數(shù)，以及住院累積機械通氣時間和入住ICU的天數(shù)。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者之間年齡分布沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組之間性別無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。上機時患者的氧合指數(shù)以及APACHE II 評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。(見表1)。

二、兩組患者之間呼吸機觀察指標(biāo)

通氣48h后ASV組呼吸頻率以及P-SIMV組的潮氣量均較上機時有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組之間并未出現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。(見表2)。

三、兩組患者間動脈血氣分析指標(biāo)

ASV組在通氣48h后相較于上機時的pH值(P<0.05)、PO2(P<0.05)、PCO2(P<0.05)、SO2(P<0.05)、氧合指數(shù)(P<0.01)均有統(tǒng)計學(xué)意義。P-SIMV組pH值(P<0.05)、SO2(P<0.05)、氧合指數(shù)(P<0.05)存在統(tǒng)計學(xué)差異。ASV組較P-SIMV組通氣48h后pH值、PCO2、氧合指數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。(見表3)。

四、兩組患者間預(yù)后指標(biāo)

ASV組較P-SIMV組的累積機械通氣時間和入住ICU的天數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。(見表4)。

表1 兩組間一般資料以及上機前病情評估對比

注：1)與P-SIMV組比較P>0.05

表2 兩組內(nèi)及組間通氣前后呼吸參數(shù)對比

注：1)與上機時比較P<0.05,2)與P-SIMV組比較P>0.05

表3 兩組內(nèi)及組間通氣前后動脈血氣分析結(jié)果對比

注：1)與上機時比較：P<0.05；2)與P-SIMV組相比：P<0.05

討 論

發(fā)生急性呼吸窘迫綜合綜合征(ARDS)時，肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺泡表面張力增加，引起肺泡塌陷。氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫造成細(xì)支氣管塌陷，遠(yuǎn)端的肺單位閉陷。同時嚴(yán)重的肺泡水腫填充整個肺泡，使肺功能喪失，從而使ARDS患者肺容量明顯減少。針對ARDS的發(fā)病機制，有學(xué)者[6-7]提出了小潮氣量、高PEEP的肺保護(hù)通氣策略( Lung Protection Strategies，LPS)，目前認(rèn)為LPS是最有效的通氣策略之一。

表4 兩組間預(yù)后對比

注：1)與P-SIMV組對比：P<0.05

隨著研究的進(jìn)展和臨床上大量的經(jīng)驗總結(jié)，小潮氣量、高PEEP通氣的弊端逐漸顯現(xiàn)出來。對于ARDS患者運用小潮氣量時，患者部分肺泡通氣量不足，導(dǎo)致通氣/血流(V/Q)比值失調(diào)，從而出現(xiàn)低氧血癥。低氧血癥又造成肺泡毛細(xì)血管痙攣，導(dǎo)致V/Q比值進(jìn)一步失調(diào)，從而形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致治療效果不理想。而且小潮氣量通氣的使用可導(dǎo)致患者PCO2的上升，部分學(xué)者[8]認(rèn)為一定程度高PCO2促進(jìn)呼吸系統(tǒng)興奮，即允許性高碳酸血癥。但是，允許性高碳酸血癥對于患者的利弊關(guān)系目前尚有疑問。特別是對一些特殊情況下的病人，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者和心肺復(fù)蘇的患者。同時，高PEEP的使用，常常造成機械通氣相關(guān)性肺損傷。并且想要達(dá)到小潮氣量、高PEEP通氣，往往需要病人在安靜情況下進(jìn)行，這就離不開鎮(zhèn)靜劑的使用[9]，而鎮(zhèn)靜劑的大量使用對于ARDS病人的預(yù)后往往會產(chǎn)生不可預(yù)料的后果。

ASV是一種新型的通氣模式，是在閉環(huán)通氣的基礎(chǔ)上進(jìn)一步延伸出來的一種通氣模式，在保證足夠的氣體供應(yīng)的同時，獲得最佳的呼吸形式，是計算機自動分析處理的一種高級通氣模式[10]。ASV基于患者肺的順應(yīng)性以及呼吸阻力等參數(shù)，通過分析患者的每次呼吸參數(shù)，根據(jù)Otis方程，自動計算出最合適的潮氣量、呼吸頻率以及最適宜的支持壓力，以最小的呼吸做功，滿足患者對氧合的需求[11-12]。從患者上機時開始，ASV即開始按照患者的呼吸狀態(tài)差異輸送不同的通氣方式，不斷地引導(dǎo)患者從被動通氣向主動呼吸模式轉(zhuǎn)變，逐步引導(dǎo)患者向脫機方向發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，ASV模式與P-SIMV模式相比，兩組患者通氣48h后的呼吸頻率較上機時均有明顯改善(P<0.05)，這與患者肺部氧合情況改善，V/Q比值向恢復(fù)平衡方向發(fā)展有關(guān)。兩組患者的pH值、PO2、PCO2、SO2、以及氧合指數(shù)較上機時均有明顯改善(P<0.05)，說明機械通氣確實能夠改善ARDS患者的氧合狀態(tài)，為患者提供生命支持。但通過對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者通氣48h后的pH值、PCO2(P<0.05)、以及氧合指數(shù)(P<0.01)存在統(tǒng)計學(xué)差異，ASV組較P-SIMV組改善更加明顯。這與ASV模式的氣體輸送方式有關(guān)。ASV模式采用的是遞減波形，每次通氣開始時輸送的氣體量較多，速度較快，后逐步遞減。而P-SIMV模式采用方波形式，在氣體輸送過程中持續(xù)的速度與氣體量時固定的。ASV模式的遞減波形更加符合人體的基本呼吸狀態(tài)，能夠使氣流在肺泡內(nèi)更加均勻的分布，使血液得到充分的氧合，從而改善患者氧合的供需平衡。另外遞減波形的使用，人機更加協(xié)調(diào)[13]。提供最小呼吸頻率以及最合適的潮氣量，患者感覺更加舒適，從而減少患者與呼吸機對抗，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的時間與劑量也相應(yīng)減少，這些都有利于患者的康復(fù)，最終減少呼吸機使用時間以及入住ICU的天數(shù)。

綜上所述，ASV模式與P-SIMV模式均能改善患者的氧合狀態(tài)，幫助患者的達(dá)到氧合的供需平衡，對于ARDS患者均能從中獲益。但相較于P-SIMV模式，ASV模式獲益更多，人機協(xié)調(diào)性更高，能夠明顯縮短呼吸機使用時間以及入住ICU的天數(shù)，并且操作相對簡便，適合應(yīng)用于ARDS患者。

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Applicationofadaptivesupportventilationinmechanicalventilationpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome

YEYou-sheng,ZHANGLin,HAOMing-wei

DepartmentofIntensiveMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

ObjectiveTo investigate the differences between adaptive support ventilation (ASV) and pressure control synchronous intermittent mandatory ventilation (P-SIMV) in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsPatients with ARDS were selected and randomly divided into two groups, one treated with ASV mode and the other with P-SIMV mode. Both groups treated with standardized treatment. Finally, the differences of RR, tidal volume, pH value, PO2, PCO2, SO2, oxygenation index, cumulative mechanical ventilation time and ICU hospital stay were compared between the two groups 48 hours after ventilation.Results48 hours after mechanical ventilation treatment, the RR, pH value, PO2, PCO2, SO2and oxygenation indexes in the two groups were significantly higher than those before treatment (P<0.05). The pH value, PCO2, oxygenation index, cumulative mechanical ventilation time and ICU hospital stay were better in the ASV group than in the P-SIMV group (P<0.05).ConclusionASV mode can be used as one of the recommended models for ARDS patients, because the ASV mode can shorten the time of ventilator deployment and reduce the residence time in ICU.

mechanical ventilation; adaptive support ventilation; acute respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.027

230000 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張琳，E-mail：2005202zhl@sina.com

2017-04-25]