洪燕芳，趙金超，鄭丹紅

(1.玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院，浙江 黃巖318050)

·臨床護(hù)理·

集束化管理預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染效果分析

洪燕芳1，趙金超1，鄭丹紅2

(1.玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317605；2.臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心恩澤醫(yī)院，浙江 黃巖318050)

目的：探討集束化管理對(duì)預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果。方法將240例ICU中心靜脈置管的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各120例；對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，而觀(guān)察組則給予集束化護(hù)理干預(yù)，比較2組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、CVC-RI發(fā)生率及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果觀(guān)察組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組的局部滲血(液)率、脫出率、堵管率及皮膚破損率均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組的CVC-RI發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的14.17%(P<0.05)；觀(guān)察組的CLABSIs發(fā)生率為2.50%，低于對(duì)照組的9.17%(P<0.05)。結(jié)論ICU中心靜脈置管患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后，可明顯縮短置管時(shí)間和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)病房；中心靜脈導(dǎo)管；集束化護(hù)理；導(dǎo)管相關(guān)性感染

Abstract：[Objective] To explore the effect of cluster management in preventing central venous catheter related infection of patientsin ICU. [Method] 240 patients suffering Central venous catheterizationin ICU were randomly equally divided into control group and observation group. The control group was given conventional nursing, and the observation group was received cluster nursing intervention. The indexes of catheter retention time, length of stay, complications, incidence rates of CVC-RI and CLABSIs were compared between the two groups. [Result] The indexes of catheter retention time and length of stay in the observation group were much lower than that of the control group (P<0.01). The incidence rates of local oozing of blood, emersion, plugging and skin damage in the observation group were respectively lower than that of the control group (P<0.05). The incidence rate of CVC-RI in the observation group was 4.17%, lower than the control group (14.17%,P<0.01), and the incidence rate of CLABSIs in the observation group was 2.50%, lower than the control group (9.17%, P<0.05). [Conclusion]Cluster nursing intervention carrying out in ICU patients with central venous catheterization could shorten catheter retention time and length of stay, grow downwards complications, and cut down incidence rate of catheter-related infections.

Keywords：intensive care unit; central venous catheter; cluster nursing; catheter-related infection

隨著中心靜脈導(dǎo)管在長(zhǎng)期輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、介入治療、中心靜脈監(jiān)測(cè)等方面的應(yīng)用，隨之而來(lái)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(Central Venous Cathetens Related Infection, CVC-RI)發(fā)生率也日益受到重視。CVC-RI不僅影響危重癥患者的治療療效和預(yù)后，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和患者痛苦，甚至危及生命[1]。如何有效控制和降低CVC-RI和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infections, CLABSIs)是預(yù)防院內(nèi)感染的重要課題。集束化管理是一組綜合護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者的治療效果，降低感染發(fā)生率。筆者采用對(duì)照研究法，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管患者采取集束化護(hù)理效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2016年12月玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院ICU科收治的240例中心靜脈置管患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均采用了中心靜脈置管；(2)置管前均無(wú)感染或潛在感染；(3)均簽署了知情同意書(shū)，能夠密切配合研究；(4)排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、器質(zhì)性疾病、免疫力低下者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各120例。對(duì)照組男性67例，女性53例；年齡32～72歲，平均(60.41±8.60)歲；APACHE II評(píng)分(24.12±5.76)分；置管部位：鎖骨下靜脈84例、頸內(nèi)靜脈23例、股靜脈13例。觀(guān)察組男性64例，女性56例；年齡35～74歲，平均(61.29±7.67)歲；置管部位：鎖骨下靜脈76例、頸內(nèi)靜脈27例、股靜脈17例；APACHE II評(píng)分(23.89±5.47)分。2組患者的性別、年齡、置管部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中有關(guān)CVC-RI、CLABSIs感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。CVC-RI發(fā)生率=感染例數(shù)/中心靜脈置管例數(shù)×100%；CLABSIs發(fā)生率=感染例數(shù)/中心靜脈置管總?cè)諗?shù)×100%。

1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的ICU護(hù)理措施，包括定點(diǎn)對(duì)ICU室進(jìn)行消毒，保證病房溫度、濕度合理，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)給主管醫(yī)師；發(fā)現(xiàn)體溫38.5℃以上、導(dǎo)致置管>5天、懷疑感染者，應(yīng)及時(shí)送檢；護(hù)理人員遵循無(wú)菌操作。而觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2010年印發(fā)的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》制定中心靜脈置管的集束化干預(yù)措施：(1)建立集束化管理小組。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)人員組成，針對(duì)不同病情狀況、危險(xiǎn)因素等制定有針對(duì)性的預(yù)防和治療計(jì)劃；制定完善的集束化管理制度和流程；(2)選取適合患者的置管部位，穿刺點(diǎn)首選鎖骨下靜脈，置管時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)定，保障最大無(wú)菌屏障；(3)按照指南維護(hù)導(dǎo)管，每天需維護(hù)1次，穿刺點(diǎn)采用無(wú)菌敷料吸收滲血(液)，24h內(nèi)必須更換，更換敷料前應(yīng)先進(jìn)行皮膚消毒；(4)提高ICU醫(yī)護(hù)人員有關(guān)手衛(wèi)生的依從性(成立手衛(wèi)生依從性質(zhì)量改進(jìn)小組、廣泛深入宣傳手衛(wèi)生知識(shí)與重要性、設(shè)置多個(gè)洗手提示標(biāo)志以及速干手消毒劑站點(diǎn)、定期對(duì)ICU病房醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行檢查、制定洗手之星評(píng)選制度)，選擇氯己定對(duì)皮膚進(jìn)行消毒；(5)主管護(hù)士加強(qiáng)巡視，每日對(duì)患者的置管情況進(jìn)行評(píng)估，若有可能，應(yīng)做到盡早拔管；(6)開(kāi)展全體醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和教育，規(guī)范各項(xiàng)操作，定期進(jìn)行考核。干預(yù)時(shí)間范圍為中心靜脈置管前準(zhǔn)備到拔管后護(hù)理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

分別記錄2組患者的導(dǎo)管置管時(shí)間、住院時(shí)間、中心靜脈導(dǎo)管意外發(fā)生情況(局部滲血、滲液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵管及皮膚破損等)、CVC-RI及CLABSIs發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間

觀(guān)察組的導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 中心靜脈導(dǎo)管意外發(fā)生情況

觀(guān)察組的局部滲血滲液率、脫出率、堵管率及皮膚破損率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中心靜脈導(dǎo)管意外發(fā)生情況比較[N(%)]

2.3 CVC-RI和CLABSIs發(fā)生率

觀(guān)察組的CVC-RI發(fā)生率和CLABSIs發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者CVC-RI發(fā)生率和CLABSIs發(fā)生率比較(N(%))

3 討論

集束化管理可有效預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。本研究顯示：(1)觀(guān)察組通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)后，其導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間較之對(duì)照組均明顯縮短，張春清等人[3]的研究也證實(shí)集束化干預(yù)可減少導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間，這對(duì)降低醫(yī)院感染率和改善預(yù)后具有重要的意義；(2)集束化管理還可以降低中心靜脈導(dǎo)管意外情況(局部滲血、滲液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵管及皮膚破損等)的發(fā)生率，馬春嬌等人[4]研究也提示了集束化管理可減少非計(jì)劃性拔管、堵管、皮膚損傷等并發(fā)癥，這也為減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)提供了技術(shù)支持；(3)集束化護(hù)理干預(yù)后，觀(guān)察組的CVC-RI發(fā)生率、CLABSIs發(fā)生率分別為4.17%、2.50%，均低于對(duì)照組的14.17%、9.17%，這說(shuō)明集束化管理可明顯降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與郭志強(qiáng)等人[5]報(bào)道的結(jié)果相似。

集束化管理是一種新興的護(hù)理模式，通過(guò)一系列循證論證過(guò)的治療措施和護(hù)理措施，開(kāi)展全面優(yōu)化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)工作，包括建立起集束化管理小組、人員培訓(xùn)、手部衛(wèi)生、規(guī)范化導(dǎo)管穿刺、導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與評(píng)估等，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期進(jìn)行監(jiān)督和管理，提高了護(hù)理質(zhì)量；及時(shí)報(bào)告可疑情況，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。集束化護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施的連續(xù)性，對(duì)所護(hù)理的ICU患者連續(xù)地執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理工作，而不是選擇2～3項(xiàng)護(hù)理措施或間斷地執(zhí)行，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范來(lái)進(jìn)行，才能發(fā)揮集束化護(hù)理干預(yù)的預(yù)期效果[6]。

總之，中心靜脈置管的ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)后，解決了護(hù)理措施實(shí)施的依從性問(wèn)題，使得每項(xiàng)措施被確實(shí)有效地執(zhí)行，可以縮短置管時(shí)間和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，從而降低ICU患者死亡率。

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EffectofclustermanagementonICUcentralvenouscatheter-relatedinfection

HONGYanfang1,ZHAOJinchao1,ZHENGDanhong2

(1.The Second People’s Hospital of Yuhuan . Zhejiang 317605, China; 2.Enze Hospital in Enze Medical Central Hospital in Taizhou, Zhejiang 318050, China)

R473

B

1672-0024(2017)05-0034-03

洪燕芳(1981-)，女，浙江玉環(huán)人，本科，主管護(hù)師。研究方向：ICU護(hù)理