王曉飛，陳麗光

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

·臨床護(hù)理·

PICC置管患者相關(guān)性感染因素及護(hù)理對(duì)策分析

王曉飛，陳麗光

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

目的：探討PICC置管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理對(duì)策。方法采用回顧性病例對(duì)照研究法，將確診的48例PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染病例作為感染組，同期選取96例未發(fā)生感染的PICC病例作為未感染組，采用單因素比較法、多因素回歸法來篩選可能影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素。結(jié)果8254例PICC置管病例中，感染發(fā)生率為0.58%(48/8254)；多因素分析顯示基礎(chǔ)疾病(OR=2.860)、穿刺次數(shù)(OR=4.547)、穿刺時(shí)間(OR=3.145)、導(dǎo)管留置時(shí)間(OR=6.068)、導(dǎo)管堵管(OR=8.365)等為PICC置管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，而穿刺操作經(jīng)驗(yàn)(OR=0.740)則為保護(hù)因素。結(jié)論盡管PICC置管的感染率不高，但一旦感染病情較為嚴(yán)重，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)護(hù)理措施。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

Abstract:[Objective]To explore correlated risk factors and nursing measures of catheter-related infection of peripherally inserted central catheter (PICC). [Method]With retrospective case-control study, 48 cases of definite PICC catheter patients were collected as infection group, and 96 cases of PICC catheter without infection as non-infection group. All the factors of PICC infection were screened respectively with single factor comparing method and multiple factors Logistic Regression method.[Result]There were 48 cases (0.58%) of catheter-related infection in 8254 cases of PICC. Multiple factors analysis indicated that these factors of basic disease (OR=2.860), times of paracentesis (OR=4.547), puncture time (OR=3.145), catheter retention time (OR=3.145), catheter retention time (OR=6.068) and catheter blockage (OR=8.365) were the risk factors of catheter-related infection of PICC, but puncture operation experience was the protective factor of catheter-related infection of PICC.[Conclusion]Although the PICC catheterization rate is not high, but the patient’s condition is severe if it happening infection. So we should adopt corresponding nursing measures to aim directly at these risk factors.

Keywords:peripherally inserted central catheter; catheter-related infection; risk factors; nursing

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺將一根中心靜脈導(dǎo)管插入并使其尖端定位于上腔靜脈或右心房入口處的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1]。PICC導(dǎo)管可以長期留置在患者身體內(nèi)，具有疼痛輕、創(chuàng)傷性小、無回血、安全系數(shù)高、提高醫(yī)護(hù)人員效率等特點(diǎn)，在臨床使用較為廣泛。但是，長期使用PICC導(dǎo)管也會(huì)存在一些并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性感染是最為常見的并發(fā)癥[2]，具有較高的病死率。為了降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，本課題研究對(duì)我院3年來的48例PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染病例進(jìn)行回顧性研究，并以96例未發(fā)生感染的PICC置管病例為對(duì)照，探討影響PICC置管相關(guān)性感染的因素，為臨床護(hù)理人員早預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月至2016年12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院接受PICC置管的8254例病例作為研究對(duì)象，其中發(fā)生PICC置管相關(guān)感染的病例有48例，其感染率為0.58%。PICC置管相關(guān)感染的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過18歲；(2)PICC置管地為病房或門急診置管室；(3)所有病例診斷依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南》[3]，而PICC置管前無其他感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：有導(dǎo)管過敏、上腔靜脈壓迫綜合征、有血栓疾病史、穿刺點(diǎn)有皮膚破損者、嚴(yán)重出血病史等。按照入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)選取96例PICC置管病例作為未感染組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未發(fā)生PICC置管相關(guān)感染；(2)年齡超過18歲；(3)PICC置管地為病房或門急診置管室。排除標(biāo)準(zhǔn)與感染組病例相同。感染組48例，男性27例、女性21例，年齡<60歲12例、≥60歲36例；小學(xué)及其以下16例、中學(xué)24例、大學(xué)及以上8例。未感染組96例，男性59例、女性37例，年齡<60歲55例、≥60歲41例；小學(xué)及其以下有35例、中學(xué)有42例、大學(xué)及以上有19例。

1.2 研究方法

所有患者的PICC導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管，而固定材料則選3M公司生產(chǎn)的無菌貼膜，其尺寸為10×12cm；操作嚴(yán)格實(shí)行無菌導(dǎo)管置入和相關(guān)護(hù)理操作。如果患者出現(xiàn)高熱、寒顫，在醫(yī)護(hù)人員排除其他感染源之后，對(duì)患者進(jìn)行抽血培養(yǎng)，同時(shí)在拔除導(dǎo)管之后，對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。按照醫(yī)囑給感染患者進(jìn)行抗生素治療，并做好相應(yīng)的護(hù)理觀察記錄。主要回顧性收集的因素包括性別、年齡、季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、靜脈炎史、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、置管部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管異位處理、穿刺操作經(jīng)驗(yàn)、PICC置管相關(guān)感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析使用SPSS 20.0，各因素比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素篩選則采用Logistic回歸；以P<0.05表示差并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與未感染組的各因素比較分析

由表1可知，2組患者之間的年齡、季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、靜脈炎史、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管堵管、穿刺操作經(jīng)驗(yàn)等因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 感染組與未感染組的各因素比較分析結(jié)果(N(%))

2.3 影響PICC置管相關(guān)感染的多因素分析

將表1中2組患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)因素納入多因素Logistic回歸模型，模型篩選選用逐步回歸法。結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管堵管為PICC置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，而穿刺操作經(jīng)驗(yàn)則為其保護(hù)因素，見表2。

表2 影響PICC置管相關(guān)感染的多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 基礎(chǔ)疾病與PICC置管相關(guān)性感染密切相關(guān)

本研究顯示，合并基礎(chǔ)疾病的患者其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.86。隨著患者年齡的增長，不少患者伴隨有不同程度的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、腫瘤疾病等，這些基礎(chǔ)疾病會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能低下[4]，當(dāng)有PICC置管操作及長期置管，會(huì)使得病原菌趁虛而入，加大了PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，對(duì)于有合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療和護(hù)理，如輸液管理、壓瘡管理、飲食管理、分級(jí)護(hù)理、引流管理等基礎(chǔ)疾病護(hù)理問題，提高患者的機(jī)體免疫力，降低PICC置管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.2 穿刺次數(shù)過多、穿刺時(shí)間過長增加PICC置管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理人員對(duì)患者穿刺次數(shù)超過2次、穿刺時(shí)間超過30min，導(dǎo)致PICC置管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別為4.547、3.145。PICC置管屬于侵入性操作，穿刺過于頻繁或者穿刺時(shí)間過長，穿刺操作過程中患者接觸到病原菌的機(jī)會(huì)明顯增加，這些都會(huì)增加PICC置管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化PICC置管培訓(xùn)，確保護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行PICC的相關(guān)技術(shù)要求，按照相關(guān)規(guī)范來完成操作，減少穿刺的操作次數(shù)和控制穿刺時(shí)間，嚴(yán)格計(jì)劃內(nèi)拔管，定期讓經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)一般護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管操作指導(dǎo)。

3.3 導(dǎo)管留置時(shí)間過長、導(dǎo)管堵管容易誘發(fā)PICC置管相關(guān)性感染

有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管留置時(shí)間如果超過30d，所造成的導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)性是小于30天的3倍[5]，而本研究顯示其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為6倍。PICC導(dǎo)管置入24h后，患者受損機(jī)體組織會(huì)慢慢形成一層纖維蛋白鞘，會(huì)逐漸包圍導(dǎo)管形成纖維膜，這為病原菌滋生提供了生存平臺(tái)。如果置管時(shí)間過長，細(xì)菌數(shù)目就會(huì)逐漸累積，引起患者局部組織發(fā)生炎癥，導(dǎo)致機(jī)體感染；因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況嚴(yán)格限制導(dǎo)管留置時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管堵管未及時(shí)處理，也會(huì)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)讓有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)理人員及時(shí)處理和指導(dǎo)，確保導(dǎo)管及時(shí)疏通或更換導(dǎo)管。

3.4 穿刺操作經(jīng)驗(yàn)是PICC置管相性感染的保護(hù)因子

本研究顯示，護(hù)理人員穿刺操作經(jīng)驗(yàn)超過5年者的發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于5年以下者。這一結(jié)果提示，穿刺操作經(jīng)驗(yàn)顯得尤為重要，如果護(hù)理人員穿刺技術(shù)不夠熟練(穿刺時(shí)間過長、穿刺操作不夠規(guī)范)，也容易導(dǎo)致PICC置管相關(guān)性感染。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的穿刺技術(shù)培訓(xùn)，避免置管力度過大、速度過快、反復(fù)穿刺引起靜脈血管內(nèi)膜出現(xiàn)機(jī)械性損傷，盡量減少人為因素造成細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管感染機(jī)體的機(jī)會(huì)。此外，形成PICC置管的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要，并對(duì)院內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)地、規(guī)范化地培訓(xùn)，從而降低PICC置管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)性。

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Riskfactorsandnursingmeasuresofcatheter-relatedinfectionofperipherallyinsertedcentralcatheter

WANGXiaofei,CHENLiguang

(Taizhou Hospital Taizhou Enze Medical Center(Group), Zhejiang 317000，China)

R473

B

1672-0024(2017)05-0037-04

王曉飛(1972-)，女，浙江臨海人，本科，護(hù)師。研究方向：PICC管理