戴 杰，羅旭明，章永平，阮方超

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

上前牙外傷冠折后不同粘結(jié)方法自體斷冠再接的4年隨訪比較

戴 杰，羅旭明，章永平，阮方超

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

目的：比較上前牙外傷冠折后采用不同粘結(jié)方法自體斷冠再接的效果。方法回顧分析2010年1月至2012年12月上前牙外傷冠折后自體斷冠再接患者55例(73顆牙) ，其中樹(shù)脂粘結(jié)組24例(35顆牙)和纖維樁加強(qiáng)組31例(38顆牙)。樹(shù)脂粘結(jié)組采用Super-Bond C&B樹(shù)脂粘結(jié)劑和RelyXTMUnicem Aplicap自粘接樹(shù)脂型水門汀再接自體斷冠，纖維樁粘結(jié)組在樹(shù)脂粘結(jié)基礎(chǔ)上加用纖維樁加強(qiáng)再接自體斷冠。經(jīng)過(guò)4年的隨診觀察，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank檢驗(yàn)分析比較2組斷冠再接后4年的斷冠保留率。結(jié)果纖維樁加強(qiáng)組4年累積斷冠保留率高于樹(shù)脂粘結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論使用纖維樁加強(qiáng)的斷冠再接臨床效果好，操作簡(jiǎn)單快捷，可以減少斷冠再接后再次折斷的發(fā)生。

前牙；牙外傷；冠折；再接；纖維樁；生存分析

Abstract：[Objective] To compare the clinical efficacy of crown fractured anterior tooth reattached by using different bonding method. [Method] 73 anterior teeth of 55 patients with crown fractured were selected from Jan 2010 to Dec 2012. One Group (35 cases of 24 patients) were rebuilt-up by Super-Bond C&B and RelyX? Unicem Aplicap and other Group (38 cases of 31 patients) were strengthened by fiber post. The effect of the different methods were compared in 4-year follow-up, which was analyzed by Kaplan-Meier survival curve and log-rank test. [Result]In 4-year follow-up, survival rate of strengthened filling by fiber post group was significantly higher than that of the group without fiber post (log-rank test, χ2=8.340,P=0.004). [Conclusion] The crown fractured anterior teeth reattached by fiber post are effective, simple and quick. It can greatly increase survival rates.

Keywords：anterior tooth; tooth trauma; crown fracture; reattachment; fiber post; survival analysis

牙外傷是臨床常見(jiàn)口腔急診，高達(dá)25% 的兒童及 33% 的成人有牙外傷病史，其中以上前牙牙冠折斷最多見(jiàn)，占全部前牙外傷的70%以上[1-2]。牙冠折不僅會(huì)影響美觀和功能，還會(huì)對(duì)患者的心理造成不良影響，故大多患者都希望盡可能保留自體牙將其斷冠再接。隨著粘接技術(shù)的進(jìn)步，自體斷冠再接成為修復(fù)牙外傷冠折的可行方法之一[3-4]，但目前臨床上對(duì)斷冠再接后的抗折強(qiáng)度與長(zhǎng)期保存率仍未有定論。我科采用生存分析的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)斷冠不同粘結(jié)方法再接后的斷冠存留情況進(jìn)行比較，以期為臨床選擇提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：上前牙牙冠折斷位于牙冠頸 1/3或中1/3處，若發(fā)生斜向折斷，腭側(cè)折斷線需位于齦下2 mm以內(nèi)，牙髓暴露無(wú)法保留，斷冠基本完整，殘留牙根無(wú)松動(dòng)或經(jīng)固定后恢復(fù)，X線示牙根發(fā)育完善正常且根部無(wú)折斷，無(wú)明顯牙周病變，無(wú)牙槽突骨折，患者治療前均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠折斷在牙齦以下超過(guò) 2 mm；外傷牙松動(dòng)明顯經(jīng)固定后仍松動(dòng)無(wú)法保留；X 線片顯示合并有根折及牙槽突骨折；重度、進(jìn)行性牙周炎患牙；患者無(wú)法配合治療或不能復(fù)查[5]。

1.2 資料與分組

回顧分析2010年1月至2012年12月于臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院口腔科就診的上前牙外傷冠折后自體斷冠再接患者55例(73顆牙)。根據(jù)粘結(jié)方法不同分為樹(shù)脂粘結(jié)組24例(35顆牙)和纖維樁加強(qiáng)組31例(38顆牙)。樹(shù)脂粘結(jié)組中男12例，女12例；年齡16～62歲，平均(34.04±13.09)歲，其中牙外傷松動(dòng)者經(jīng)固定至無(wú)臨床癥狀者3例，腭側(cè)折斷線位于齦下2mm內(nèi)者4例；纖維樁加強(qiáng)組男16例，女15例；年齡15～53歲，平均(30.97±10.44)歲，其中牙松動(dòng)者經(jīng)固定至無(wú)臨床癥狀者5例，腭側(cè)折斷線位于齦下2mm內(nèi)者6例。2組的性別、年齡、外傷松動(dòng)、折斷線位置等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 材料 Super-Bond C&B 齒科樹(shù)脂粘結(jié)劑套裝(日進(jìn)齒科公司，日本)；3M RelyXTMUnicem Aplicap通用型自粘接樹(shù)脂型水門??；POPO纖維樁(北京實(shí)德隆科技公司，中國(guó))；登士柏QHL75光固化機(jī)(登士柏公司，美國(guó))。

1.3.2 粘結(jié)前準(zhǔn)備 沖洗清理折斷牙冠內(nèi)殘留的牙髓組織后保存在0.9%氯化鈉溶液中備用，需觀察而保存時(shí)間長(zhǎng)的患牙應(yīng)每日更換保存溶液。殘留牙根予完善的根管治療，患者無(wú)明顯不適，牙根無(wú)松動(dòng)無(wú)叩痛后進(jìn)行粘結(jié)修復(fù)。牙根伴隨松動(dòng)者用光固化牙弓夾板固定至無(wú)臨床癥狀；腭側(cè)折斷線位于齦下2mm內(nèi)者粘結(jié)前先用電刀切除折斷線位置的部分牙齦以充分暴露粘結(jié)面。

1.3.3 斷冠再接 樹(shù)脂粘結(jié)組按樁冠預(yù)備要求去除殘留牙根內(nèi)牙膠，保留根尖區(qū)3～5mm；斷冠上開(kāi)髓預(yù)備樹(shù)脂通道。用Super-Bond C&B 齒科樹(shù)脂粘結(jié)劑套裝中綠色酸蝕劑涂布?xì)埩粞栏皵喙趦蓚?cè)斷面及髓腔內(nèi)壁10s，沖洗、干燥；使用混合法配置Super-Bond粘結(jié)劑，在斷面及髓腔壁涂布Super-Bond粘結(jié)劑，緊密復(fù)位殘留牙根及斷冠，保證位置不變10min；再通過(guò)已預(yù)備的樹(shù)脂通道，向髓腔內(nèi)注入RelyXTMUnicem通用型自粘接樹(shù)脂型水門汀并去除溢出的多余樹(shù)脂，光固化燈每一面照射20s，調(diào)牙合拋光。纖維樁加強(qiáng)組按樁冠預(yù)備要求依次使用POPO纖維樁配套的專用預(yù)成鉆對(duì)殘留牙根進(jìn)行預(yù)備，選擇與鉆對(duì)應(yīng)的POPO纖維樁試樁合適后，再緩慢多次在斷冠上制備纖維樁通道使得斷冠與殘根緊密復(fù)位不留裂縫，沖洗、干燥殘留牙根、斷冠及纖維樁后備用。同樹(shù)脂粘結(jié)組方法使用Super-Bond粘結(jié)斷冠后，通過(guò)已預(yù)備的通道向髓腔內(nèi)注入RelyXTMUnicem通用型自粘接樹(shù)脂型水門汀，再插入POPO纖維樁到位后保持POPO纖維樁就位，光固化燈每一面照射20s，調(diào)牙合拋光[6]。

1.4 術(shù)后處理

囑咐勿用患牙咀嚼硬物。術(shù)后每隔3月復(fù)診一次，觀察再接斷冠有無(wú)再次折斷或松動(dòng)，若發(fā)生折斷或松動(dòng)隨時(shí)復(fù)診。若未及時(shí)復(fù)診，通過(guò)電話及短信等方式提示其及時(shí)復(fù)診并確認(rèn)有無(wú)折斷或松動(dòng)發(fā)生。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以斷冠再次折斷或松動(dòng)作為終點(diǎn)事件，失訪和隨訪結(jié)束作為截尾處理。生存時(shí)間，即斷冠再接術(shù)后發(fā)生再次折斷或松動(dòng)時(shí)間或至隨訪結(jié)束時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 6.0軟件，生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果及失敗情況描述

55例(73顆牙) 冠折患者斷冠再接后經(jīng)4年的隨訪，樹(shù)脂粘結(jié)組24例(35顆牙)中19顆再次折斷，另外有1顆成年后換成樁冠永久修復(fù)，1顆因牙松動(dòng)拔除，1顆失訪；纖維樁加強(qiáng)組31例(38顆牙)中9顆再次折斷，另外2顆成年后換成樁冠永久修復(fù)，有1顆因牙松動(dòng)拔除，1顆因牙根吸收拔除，2顆失訪，具體見(jiàn)表1。

表1 不同斷冠再接方法的4年隨訪情況

2.2 不同斷冠再接方法的生存情況比較

2組冠折患牙斷冠再接術(shù)后4年生存情況見(jiàn)圖1，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)可見(jiàn)纖維樁加強(qiáng)組4年累積成功率高于樹(shù)脂粘結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.340,P=0.004)，提示纖維樁加強(qiáng)修復(fù)可以減少斷冠再接后再次折斷的發(fā)生。

圖1 不同斷冠再接方法的4年生存曲線

3 討論

對(duì)于已波及牙髓的斷冠可以利用樹(shù)脂核加強(qiáng)或纖維樁加強(qiáng)粘結(jié)來(lái)增加抗折性以提高斷冠保存率使得斷冠再接成為臨床更好的選擇。研究中使用的Super-Bond C&B 樹(shù)脂粘結(jié)劑具有十分出色的抗拉伸強(qiáng)度，可滿足若干狹小區(qū)域的修復(fù)粘結(jié)，這解決了斷冠再接粘結(jié)面較小的難題；同時(shí)Super-bond C&B 粘結(jié)后牙表面光滑，對(duì)牙齦刺激小, 可減少牙齦炎癥及萎縮發(fā)生[7]，這有利于折斷線位于齦緣或齦下2mm內(nèi)的斷冠再接患者的牙周清潔。本組病例中大多患牙牙周情況控制良好，僅2例患牙因牙周問(wèn)題松動(dòng)而拔除也佐證了這一點(diǎn)。

RelyXTMUnicem Aplicap自粘接樹(shù)脂型水門汀屬自粘接系統(tǒng)，其伴有特殊分子鏈修飾的磷酸酯多功能單體可使牙本質(zhì)發(fā)生脫礦，高流動(dòng)性使得樹(shù)脂能滲透到牙本質(zhì)小管內(nèi)形成樹(shù)脂突而產(chǎn)生良好機(jī)械嵌合和穩(wěn)定固位，保證了粘結(jié)強(qiáng)度[8]。本研究中樹(shù)脂粘結(jié)組正是使用RelyXTMUnicem Aplicap形成樹(shù)脂核來(lái)增加粘結(jié)效果，第1年斷冠保留率達(dá)82.86%，但不足的是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，斷冠保留率下降明顯，第4年僅為37.14%；才華[9]及黃娟等體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)斷冠再接后其能耐受的剪切力為正常牙一半也驗(yàn)證這一點(diǎn)。

纖維樁加強(qiáng)修復(fù)則更好地解決了樹(shù)脂核粘結(jié)強(qiáng)度不足易再次折斷脫落的問(wèn)題。纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相近，與RelyXTMUnicem Aplicap自粘接樹(shù)脂型水門汀配合使用，可以與牙本質(zhì)形成“牙本質(zhì)-樹(shù)脂水門汀-纖維樁復(fù)合體”的同質(zhì)性結(jié)構(gòu)，可有效避免應(yīng)力集中,使咬合力沿整個(gè)牙體組織均勻分布，減少斷冠再接后再次折斷的發(fā)生。本研究中纖維樁加強(qiáng)組4年生存率整體上高于樹(shù)脂粘結(jié)組，第4年斷冠保留率仍達(dá)60.53%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于樹(shù)脂粘結(jié)組的37.14%也正證實(shí)了這點(diǎn)，這也與Andreasen F M[10]、司武強(qiáng)[11]等觀察結(jié)果相近。這些都說(shuō)明了通過(guò)纖維樁加強(qiáng)的斷冠再接技術(shù)可基本達(dá)到臨床要求。

本研究局限性在于隨訪病例較少，隨訪時(shí)間仍欠長(zhǎng)及未對(duì)影響成功率的因素進(jìn)行研究，這也是我們下一步研究方向。

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Theclinicalefficacyofcrownfracturedanteriortoothreattachedbyusingdifferentbondingmethod:a4-yearfollow-up

DAIJie,LUOXuIming,ZHANGYongping,RUANFangchao

(Luqiao Hospital, Taizhou Enze Medical Center(Group) ,Zhejiang 318050,China)

R782.05

B

1672-0024(2017)05-0049-03

戴 杰(1983-)，男，浙江臺(tái)州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：口腔醫(yī)學(xué)

臺(tái)州市科技計(jì)劃(編號(hào)：15YW06)