白明珠 ，隋紅霞 ，葉艷華 ，張隆光

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518000；2.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院內(nèi)科，香港 999077

在中國(guó)血液透析單中心聘用專(zhuān)科護(hù)士的安全及效益探討

白明珠1，2，隋紅霞1，葉艷華1，張隆光1

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳 518000；2.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院內(nèi)科，香港 999077

目的探討中國(guó)血液透析單中心聘用專(zhuān)科護(hù)士的安全及效益。方法選取50例維持性血液透析患者先后經(jīng)責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，觀察臨床不良癥狀評(píng)估治療各2個(gè)月。結(jié)果50例患者在血液透析中分別出現(xiàn)不同程度的臨床不良事件。第1周期血液透析治療總例數(shù)1 235次、心動(dòng)過(guò)速19次、透析中低血壓伴臨床癥狀38次、頭痛15次、惡心2次、出血9次、低血糖1次、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成0次、不良反應(yīng)事件總數(shù)84次。第2周期血液透析治療總例數(shù)1 242次、心動(dòng)過(guò)速39次、透析中低血壓伴臨床癥狀38次、頭痛5次、惡心2次、出血3次、低血糖2次、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成0次、不良反應(yīng)事件總數(shù)89次。結(jié)論醫(yī)生評(píng)估模式和護(hù)士評(píng)估模式?jīng)]有明顯差異，患者普遍接受。

中國(guó)血液透析；聘用；專(zhuān)科護(hù)士；安全；效益

香港大學(xué)深圳醫(yī)院是一家位于深圳市的新的改革試點(diǎn)公立醫(yī)院，由深圳市政府全額投資，并由香港大學(xué)進(jìn)行管理[1]。該院的血液透析中心擁有24張床位，每周中3 d提供3個(gè)透析班次，另3 d提供2個(gè)透析班次。根據(jù)中國(guó)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求，有2名全職醫(yī)生在該透析中心工作。這種安排是考慮到血液透析中心具備足夠的醫(yī)生能夠確保醫(yī)療安全質(zhì)量并讓患者及護(hù)士獲得安全感，但需要花費(fèi)較大的成本。中國(guó)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[2]要求血液透析中心應(yīng)至少由1名腎臟病專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負(fù)責(zé)。如果血液透析患者超過(guò)20名，則應(yīng)相應(yīng)增加醫(yī)生人數(shù)。透析患者需要在主管醫(yī)生完成評(píng)估及制定透析處方后方可開(kāi)始血液透析治療，這和香港及英國(guó)的方式不同。在香港和英國(guó)，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)大部分的血透患者日常護(hù)理，而醫(yī)生只在必要的時(shí)候查看患者。

為了更好地利用醫(yī)生的時(shí)間和減少患者的等待時(shí)間，2016年3—12月間香港大學(xué)深圳醫(yī)院血液凈化中心作為初步研究引進(jìn)了一種新的醫(yī)療模式。血液透析專(zhuān)業(yè)護(hù)士被授予評(píng)估平穩(wěn)患者、決定血流量和超濾率的職責(zé)。任何發(fā)生的不良事件都將記錄并進(jìn)行回顧分析，患者的接受程度也將在研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行調(diào)查。將常規(guī)的醫(yī)生職責(zé)更換為護(hù)士執(zhí)行而節(jié)約的成本進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)估和估算。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2016年3—12月收治的50例血液透析患者，其中男性患者35例，女性患者15例，年齡區(qū)間在26～69歲，平均年齡為（45.8±1.2）歲，收集其在責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士評(píng)估治療下的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

在該透析中心白班透析超過(guò)2個(gè)月的維持性血液透析患者被邀請(qǐng)進(jìn)入該研究。這項(xiàng)研究已經(jīng)獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過(guò)健康評(píng)估及前2個(gè)月透析方案的復(fù)雜程度來(lái)評(píng)選出平穩(wěn)的患者?？倲?shù)50例的維持性血液透析患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士的評(píng)選認(rèn)定為平穩(wěn)，進(jìn)入該次研究。在起初2個(gè)月內(nèi)，血透中心的責(zé)任醫(yī)生將每次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及設(shè)定透析處方，接下來(lái)的2個(gè)月內(nèi)授權(quán)的護(hù)士將進(jìn)行評(píng)估及設(shè)定透析的血流量及超濾率。通常來(lái)說(shuō)，血流量設(shè)定在250～300 mL/min，除非患者無(wú)法耐受。如果有臨床適應(yīng)證，透析中心醫(yī)生將改變抗凝劑肝素處方。

4位至少有5年血透護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士被授權(quán)評(píng)估這50例患者，綜合患者的血壓、體重增長(zhǎng)量、癥狀、水腫情況和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狀態(tài)。如果透析前血壓高于160/90 mmHg，干體重將每周下調(diào)0.5 kg。每一次血液透析，1名護(hù)士將負(fù)責(zé)評(píng)估4～6例患者。透析過(guò)程中的所有不良事件都將被記錄。嚴(yán)重不良事件必須報(bào)告給醫(yī)生。研究結(jié)束的時(shí)候，參與研究的患者將進(jìn)行一個(gè)匿名的簡(jiǎn)單問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估他們對(duì)治療的滿(mǎn)意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者的平均年齡為45.8（26～69）歲，男女比例為7:3。導(dǎo)致腎衰竭的病因包括慢性腎炎（未行病理檢查，22）、慢性腎小球腎炎（12）、糖尿?。?）、多囊腎（4）、梗阻性腎?。?）、髓質(zhì)海綿腎（1）、腎結(jié)石（1）、腎結(jié)核（1）、遺傳性腎臟?。?）。平均 Charlson合并癥指數(shù)為 2.8（2～6）。其中46例患者通過(guò)貝朗透析機(jī)使用高通量透析器進(jìn)行3次/周、每次4 h的HD/HDF治療。另2例患者接受每2周5次、每次4 h的HD治療。剩下的2例患者分別接受2次/周、每次4/3.5 h的HD治療。平均Kt/V為1.68（1.03～2.32）。在這4個(gè)月期間，總共進(jìn)行了2 478次透析治療。常見(jiàn)的不良事件比如透析中低血壓前后等的事件次數(shù)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 兩個(gè)周期血液透析治療中不良事件對(duì)比

在研究周期內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重不良事件發(fā)生。在前2個(gè)月期間有更多一些的出血事件和頭痛事件。出血是無(wú)足輕重的，主要是牙齦出血或痔瘡出血，經(jīng)過(guò)調(diào)整肝素劑量后出血均停止了。不同患者頭痛的發(fā)生并沒(méi)有具體的原因。盡管在第2個(gè)周期內(nèi)心率超過(guò)110次/min次數(shù)更多，但透析中低血壓次數(shù)在2個(gè)周期內(nèi)并沒(méi)有差異。其中有1例患者8次在透析結(jié)束時(shí)心率超過(guò)110次/min，經(jīng)過(guò)調(diào)整干體重后心率恢復(fù)正常。在研究結(jié)束的時(shí)候，所有患者均表示對(duì)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變表示滿(mǎn)意。研究結(jié)束后沒(méi)有任何一例患者要求恢復(fù)原來(lái)的醫(yī)生評(píng)估模式。

3 討論

中國(guó)透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）[3]顯示：與西方對(duì)比，中國(guó)在城市中的血液透析患者更加年輕（平均年齡59歲）、更少合并癥。而我們的患者平均年齡僅有45.8歲，平均的Charlson合并癥指數(shù)僅有2.8分。這可能因?yàn)樯钲谑惺且粋€(gè)移民的年輕城市，居住人群的平均年齡僅29歲。

該研究結(jié)果顯示在像深圳這樣血液透析患者更年輕、更少合并癥的城市里，授權(quán)給結(jié)構(gòu)合理并且對(duì)于角色和責(zé)任有明確規(guī)定的血液透析中心的專(zhuān)業(yè)護(hù)士更多的職責(zé)是具有可能性的。由此，效率和效益均得到提高，醫(yī)生的壓力也得到緩解，同時(shí)并未給患者造成安全風(fēng)險(xiǎn)。但要做到這樣，必須培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士，教育患者，以便更好地分配醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)，讓相關(guān)者均可接受。這樣的安排使醫(yī)生的出勤率在血透中心降低，以便他們可以部署在更急需的地方。血液透析治療中，應(yīng)充分做好護(hù)理工作，為保證護(hù)理工作的有效性，以及降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)在治療前、治療中以及治療后充分做好相關(guān)的護(hù)理工作，及時(shí)了解患者的身體狀況，并根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)其采取針對(duì)性護(hù)理措施，才能在最大程度上規(guī)避血液透析不良反應(yīng)事件的發(fā)生。當(dāng)然，在治療中也要密切關(guān)注患者的身體狀況，及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施，以及做好患者的心理護(hù)理，切實(shí)提升血液透析治療的有效性。

在經(jīng)歷第二個(gè)2個(gè)月周期的醫(yī)療模式后，50例患者中沒(méi)有任何一例選擇要求恢復(fù)原來(lái)的醫(yī)生評(píng)估模式?；颊哒J(rèn)為新模式中一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)是節(jié)省了候診的時(shí)間。

在成本方面通過(guò)轉(zhuǎn)移一部分醫(yī)生的日常工作給護(hù)士，我們能夠更好和更有效得利用資源。據(jù)估計(jì)，每位醫(yī)生需要花費(fèi)大約20 min的時(shí)間來(lái)完成一份血透方案。這樣計(jì)算，我們的試驗(yàn)計(jì)劃節(jié)省了醫(yī)生1 242（后2個(gè)月血透總次數(shù)）×0.3 h，等于在12個(gè)月2 236 h里不需要額外的醫(yī)生。同時(shí)患者也獲益，因?yàn)榛颊叩却蠙C(jī)時(shí)間減少、透析體驗(yàn)改進(jìn)、相關(guān)成本降低。需要補(bǔ)充的是，最終方案的成功和失敗及醫(yī)療安全的保障取決于護(hù)士的正確判別和技能，需要足夠的培訓(xùn)和監(jiān)管，對(duì)于監(jiān)控、查對(duì)、報(bào)告、行動(dòng)、審核應(yīng)有明確的規(guī)定。

綜上所述，中國(guó)終末期腎病的患者數(shù)量逐漸增加，對(duì)于透析治療的需求也是逐漸增加?？赡芪覀兊男∫?guī)模試驗(yàn)研究作為一種新的血透醫(yī)療模式可以提供一種方案以節(jié)省寶貴的醫(yī)療人力資源和公共醫(yī)療基金，以使資源得到更好、更有效的使用。

[1]Chu P,Pai P.A new Great Wall:Commissioning a new hospital in China[J].Future Hospital Journal(RCP)，2105（2）:28-33.

[2]ChenMX.BloodPurificationStandardOperationalProcedure[M].Peking:People’s Military Medical Press,2010.

[3]Bieber B,Qian J,Anand S,et al.Two-times weekly hemodialysis in China:Frequency,associated patient and treatment characteristics,and quality of life in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Nephrol Dial Transplant，2014（29）:1770-1777.

R47

A

1672-5654（2017）09（b）-0136-02

2017-06-19）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.136

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（JCYJ20140414092558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中國(guó)醫(yī)療體制改革。