許鳳蓮，陳 龍

(青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000)

不同術(shù)式對老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂的療效及影響

許鳳蓮，陳 龍

(青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000)

目的探討改良盆底重建術(shù)、陰式骶棘韌帶固定術(shù)與陰道壁修補(bǔ)術(shù)對老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者療效和術(shù)后性生活影響。方法選取青島市市立醫(yī)院于2014年3月至2016年3月期間收治的223例老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者，所有患者均采取陰式全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，其中61例患者采用陰道壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療(對照組)，61例患者采用陰式骶棘韌帶固定術(shù)進(jìn)行治療(固定組)，101例患者采用改良盆底重建術(shù)進(jìn)行治療(重建組)。觀察三組患者的手術(shù)時間和術(shù)后排尿、術(shù)后排氣、術(shù)中出血、住院時間等相關(guān)指標(biāo)，分析比較1年后復(fù)診時各組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率以及陰道總長度等指標(biāo)。結(jié)果三組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)均有顯著性差異(F值分別為7.034、10.283、26.384、4.932，均P<0.05)，且術(shù)后發(fā)病率也具有顯著差異(χ2=8.428，均P<0.05)，重建組術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均最高。三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有顯著性差異(χ2=12.283，P<0.05)，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率最高(14.75%)，術(shù)后1年患者的陰道總長度比較有顯著性差異(F=4.384，P<0.05)，對照組最短。三組患者術(shù)后性生活不適發(fā)生率有顯著性差異(χ2=7.834，P<0.05)，固定組最低(1.64%)，而新發(fā)下尿路癥狀發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.462，P>0.05)。結(jié)論骶棘韌帶固定術(shù)在治療老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者方面具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，不僅能夠有效降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險，還能夠提高患者的術(shù)后性生活滿意度。

子宮脫垂；盆底重建；陰道壁修補(bǔ)術(shù)；骶棘韌帶固定術(shù)；老年患者

子宮脫垂是指患者子宮從正常位置沿著陰道下降或脫出，其宮頸外口處于坐骨棘水平以下，甚至全部子宮脫出于陰道口之外[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)程逐漸加快，子宮脫垂的發(fā)病率也逐年攀升，據(jù)有關(guān)資料顯示，25%左右的60歲以上婦女均有不同程度的子宮脫垂，而至今為止對于該病最有效的治療方法則是進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。本研究探討改良盆底重建術(shù)、陰式骶棘韌帶固定術(shù)與陰道壁修補(bǔ)術(shù)對老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者療效和術(shù)后性生活影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取青島市市立醫(yī)院于2014年3月至2016年3月期間收治的223例老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者，所有患者年齡均處于51～84歲之間，平均年齡為(62.22±4.32)歲；其中子宮脫垂Ⅲ度患者216例，Ⅳ度患者7例；合并有冠心病的患者62例，合并有高血壓的患者有90例，合并有糖尿病的患者有78例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均根據(jù)盆腔臟器脫垂定量分度為Ⅲ～Ⅳ度患者；所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全的患者；排除合并有急性高危重癥的患者；排除因各種原因無法配合完成本次研究的患者。

1.2方法

所有患者均采取陰式全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，其中61例患者采用陰道壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療(對照組)，61例患者采用陰式骶棘韌帶固定術(shù)進(jìn)行治療(固定組)，101例患者采用改良盆底重建術(shù)進(jìn)行治療(重建組)。對于采用改良盆底重建術(shù)的患者，為減少感染和腸道損傷，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行陰道沖洗、備皮和灌腸，術(shù)中靜脈給予抗生素預(yù)防感染。麻醉方式可根據(jù)患者的要求和手術(shù)醫(yī)生的需要，選用硬膜外阻滯或全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，臀部超出手術(shù)臺緣約10cm，雙側(cè)大腿彎曲與手術(shù)臺面呈90°，并盡可能外展。術(shù)野消毒后行陰道檢查，以進(jìn)一步評估患者的盆腔狀況，兩把鼠齒鉗鉗夾脫垂的官頸前后唇。對于采用陰式骶棘韌帶固定術(shù)的患者，通過陰道后壁切口達(dá)到直腸陰道壁間隙及骶棘韌帶，將陰道殘端固定于此韌帶。

1.3觀察指標(biāo)

比較三組患者的手術(shù)時間和術(shù)后排尿、術(shù)后排氣、術(shù)中出血、住院時間等相關(guān)指標(biāo)，分析比較1年后復(fù)診時各組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率以及陰道總長度等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組患者的術(shù)前合并癥比較

三組患者冠心病、糖尿病、高血壓合并癥發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2三組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較

三組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)病率均具有顯著性差異(均P<0.05)，重建組術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均最高，見表2。

表1 三組患者的術(shù)前合并癥比較[n(%)]

表2 三組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較

注：術(shù)后并發(fā)癥包括：疼痛、惡心嘔吐、尿潴留、泌尿感染、腹脹便秘等

2.3三組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及術(shù)后1年患者的陰道總長度比較

三組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有顯著性差異(P<0.05)，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率最高(14.75%)，術(shù)后1年患者的陰道總長度比較有顯著性差異(P<0.05)，對照組最短，見表3。

2.4三組患者的術(shù)后性生活不適情況以及新發(fā)下尿路癥狀比較

三組患者術(shù)后性生活不適發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)，固定組最低(1.64%)，而新發(fā)下尿路癥狀發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

組別例數(shù)(n)復(fù)發(fā)陰道總長度(cm)對照組619(14．75)5．49±1．18固定組612(3．28)8．01±1．03重建組1012(1．98)8．59±1．37F/χ212．2834．384P0．0020．034

表4三組患者的術(shù)后性生活不適情況以及新發(fā)下尿路癥狀比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative sexual discomfort and new lower urinary symptoms among three groups[n(%)]

組別例數(shù)(n)性生活不適新發(fā)下尿路癥狀對照組616(9．84)3(4．92)固定組611(1．64)2(3．28)重建組10110(9．90)3(2．97)χ27．8340．462P0．0190．734

3討論

3.1子宮脫垂患者的傳統(tǒng)治療手術(shù)

女性盆底功能障礙性疾病是臨床上中老年女性中最為常見的疾病之一，其主要是由于女性的生殖器官退化和創(chuàng)傷等因素使得患者盆底韌帶和肌肉等支持組織薄弱，從而出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)上的改變，對患者的生活質(zhì)量和身心健康均帶來非常嚴(yán)重的影響[4-5]。距目前為止，臨床上治療中老年子宮脫垂的患者最為有效的方式就是采用手術(shù)進(jìn)行子宮切除[6]。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是經(jīng)患者陰道實(shí)施子宮切除術(shù)同時實(shí)施陰道壁的修補(bǔ)術(shù)，從而對患者部分的松弛陰道壁和脫垂子宮進(jìn)行切除，并且利用患者自身薄弱的陰道壁進(jìn)行修復(fù)[7-8]。但是由此形成的瘢痕組織只能夠恢復(fù)其術(shù)前正常組織50%左右的強(qiáng)度，與此同時該手術(shù)方式還具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，隨著手術(shù)次數(shù)的增加患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率也隨之大大提升[9]。本次研究中對照組患者術(shù)后1年時的陰道總長度為(5.49±1.18)cm，復(fù)發(fā)率為14.75%，由此也提示了該手術(shù)方式具有術(shù)后復(fù)發(fā)率高和陰道總長度短的缺點(diǎn)。

3.2盆底重建術(shù)治療子宮脫垂的效果

隨著盆底重建外科和婦科泌尿?qū)W的不斷發(fā)展，盆底整體理論也日漸完善，盆底疾病的治療通過進(jìn)行解剖修復(fù)能夠達(dá)到較好的功能恢復(fù)效果[10]。盆底重建手術(shù)是臨床上利用一種較薄且低重、打孔單絲合成的聚丙烯補(bǔ)片，能夠較好地對盆底缺損進(jìn)行修復(fù)，并且使得患者膨出或松弛下垂的盆底組織得以較好地支撐修復(fù)[11]。在本次研究中，重建組患者術(shù)后1年時的陰道總長度為(8.59±1.37)cm，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.98%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組患者(P<0.05)，提示了盆底重建手術(shù)能夠有效降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且其治療效果也較傳統(tǒng)手術(shù)好。但是在盆底重建術(shù)的穿刺當(dāng)中，雖然盡可能避開了患者的恥骨后間隙，但是在使用盲針穿刺盆筋膜間弓和肛提肌時是不能在直視下進(jìn)行的，因此仍然有損傷患者膀胱，直腸、血管、尿道及神經(jīng)的可能[12]。

3.3骶棘韌帶固定術(shù)在子宮脫垂治療方面的運(yùn)用

臨床上采用骶棘韌帶固定術(shù)治療子宮脫垂合并陰道前后壁膨出的患者具有較好的治療效果，在完成陰式子宮切除后，通過陰道后壁或者前壁切口進(jìn)入直腸陰道間隙顯露出患者的骶棘韌帶，將患者的陰道殘端與骶棘韌帶相縫合，從而使得陰道位于患者肛提肌板上的水平軸向上，由此能夠較好地保持患者陰道的功能和長度[13]。在本次研究中，固定組患者的術(shù)后排氣和術(shù)中出血情況以及手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)病率、住院時間等均顯著優(yōu)于重建組(P<0.05)，但和對照組卻無明顯差異(P>0.05)；重建組和固定組患者的復(fù)發(fā)率和術(shù)后1年陰道總長度均顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，重建組與固定組患者之間的陰道總長度卻無明顯差異(P>0.05)；三組患者的新發(fā)下尿路癥狀例數(shù)并無明顯差異(P>0.05)，但是固定組患者的性生活滿意度要顯著優(yōu)于對照組和重建組患者(P<0.05)，提示了相較于傳統(tǒng)手術(shù)和盆底重建術(shù)，骶棘韌帶固定術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少且術(shù)后性生活滿意度高等優(yōu)勢，對于高齡和脫垂程度嚴(yán)重的患者，使用骶棘韌帶固定術(shù)進(jìn)行治療能夠降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險。

綜上所述，骶棘韌帶固定術(shù)在治療老年Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂患者方面具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，不僅能夠有效降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險，還能夠提高患者的術(shù)后性生活滿意度。

[1]張婭,張嫻,李愛華.三種陰式手術(shù)治療子宮脫垂的療效對比[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(10):1986-1989.

[2]Basarir B, Karakü?ük Y, Altan C,etal. A case of presumed tuberculosis uveitis with occlusive vasculitis from an endemic region[J]. Turk J Ophthalmol, 2017,47(3):169-173.

[3]吳偉英.經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療子宮、陰道穹隆脫垂的臨床效果[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(6):728-730.

[4]Lachica R, Chan Y, Uquillas K R,etal. Vaginal delivery after dührssen incisions in a patient with bladder exstrophy and uterine prolapse[J]. Obstet Gynecol, 2017,129(4):689-692.

[5]王玉玲,柳曉春,朱蘭,等.經(jīng)陰道坐骨棘筋膜固定縫合術(shù)與骶棘韌帶固定縫合術(shù)治療盆腔器官脫垂的臨床效果評價[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(12):28-32.

[6]Lo T S, Jaili S, Uy-Patrimonio M C,etal. Transvaginal management of severe pelvic organ prolapse in nulliparous women[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2017,43(3):543-550.

[7]Houman J, Weinberger J M, Eilber K S. Native tissue repairs for pelvic organ prolapse[J]. Curr Urol Rep, 2017,18(1):6.

[8]黃亞雄,柯麗娜,李斌.陰道旁修補(bǔ)聯(lián)合自體組織反橋式修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁膨出[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):489-491.

[9] Weissbart S J, Smith A L. Hysterectomy in the Urologist’s Practice[J]. Curr Urol Rep, 2017,18(1):4.

[10] Klapdor R, Grosse J, Hertel B,etal. Postoperative anatomic and quality-of-life outcomes after vaginal sacrocolporectopexy for vaginal vault prolapse[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2017,137(1):86-91.

[11]Al-Badr A, Perveen K, Al-Shaikh G. Evaluation of Sacrospinous Hysteropexy vs. Uterosacral Suspension for the Treatment of Uterine Prolapse:aretrospective assessment[J]. Low Urin Tract Symptoms, 2017,9(1):33-37.

[12]周菊英.功能鍛煉與電刺激聯(lián)合生物反饋對產(chǎn)后盆底功能障礙的療效[J].中國婦幼健康研究,2014,(6):1019-1021.

[13]Goncalves A N, Sala M A, Bruno R C,etal. Defecography by digital radiography: experience in clinical practice[J]. Radiol Bras, 2016,49(6):376-381.

[專業(yè)責(zé)任編輯：任慕蘭]

CurativeeffectofdifferentsurgicalmethodsonelderlypatientswithⅢ-Ⅳdegreeuterineprolapseandinfluenceonpostoperativesexuallife

XU Feng-lian, CHEN Long

(QingdaoMunicipalHospital,ShandongQingdao266000,China)

ObjectiveTo explore the curative effect of modified pelvic floor reconstruction, transvaginal sacrospinous ligament fixation and vaginal wall repair on patients with Ⅲ-Ⅳdegree uterine prolapse and the influence on postoperative sexual life.MethodsAltogether 223 elderly patients with Ⅲ-Ⅳ degree uterine prolapse admitted in Qingdao Municipal Hospital from March 2014 to March 2016 were selected. All patients were treated with transvaginal hysterectomy, among which 61 cases received surgical repair of vaginal wall (control group), 61 cases accepted transvaginal sacrospinous ligament fixation (fixation group), and 101 cases were treated with modified pelvic floor reconstruction (reconstruction group). Relevant indicators such as operation time, postoperative urination, postoperative exhaust, intraoperative bleeding and length of hospital stay were compared among three groups. Postoperative recurrence rate, compliation rate and total length of vagina of patients at subsequent visit one year later were analyzed and compared among three groups.ResultsPostoperative exhaust time, intraoperative bleeding, operation time and hospital stay of patients in three groups were significantly different (Fvalue was 7.034, 10.283, 26.384 and 4.932, respectively, allP<0.05). Postoperative complication rate was significantly different in three groups (χ2=8.428,P<0.05). Postoperative exhaust time, intraoperative bleeding, operation time, length of stay were highest in the reconstruction group. Difference in postoperative recurrence rate in three groups was significant (χ2=12.283,P<0.05), with highest recurrence rate in the control group (14.75%). There was significant difference in total vaginal length at one year after operation among patients (F=4.384,P<0.05), and vaginal length in cases in the control group was lowest. Incidence of sexual discomfort after operation had significant difference in three groups (χ2=7.834,P<0.05), and patients in the fixation group had lowest incidence of sexual discomfort (1.64%). There was no significant difference in incidence of new lower urinary symptoms (χ2=0.462,P>0.05).ConclusionSacrospinous ligament fixation has advantages of minimal invasion, short operation time and few complications in treatment of elderly patients with Ⅲ-Ⅳ degree uterine prolapse, which can effectively reduce perioperative risk and improve postoperative sexual satisfaction.

uterine prolapse; pelvic floor reconstruction; repair of vaginal wall; sacrospinous ligament fixation; elderly patients

R711.7

A

1673-5293(2017)10-1251-03

2017-05-12

許鳳蓮(1968—)，女，朝鮮族，副主任醫(yī)師，博士，主要從事婦科盆底疾病的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.029