何育生， 王 星， 劉淵華， 聶志余

表現(xiàn)為孤立性眩暈的大腦中動脈穿支梗死

何育生， 王 星， 劉淵華， 聶志余

目的孤立性眩暈主要見于前庭周圍性病變，罕見于大腦中動脈(MCA)穿支腦梗死，本文探討MCA穿支梗死出現(xiàn)孤立性眩暈與頭暈的臨床特征。方法報(bào)道3例表現(xiàn)為孤立性眩暈和頭暈的MCA穿支急性腔隙性腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料，同時(shí)通過PubMed檢索之前報(bào)道的病例，回顧總結(jié)其臨床特征。結(jié)果包括文獻(xiàn)共5例表現(xiàn)為眩暈和頭暈的MCA穿支梗死病例。3例表現(xiàn)為孤立性眩暈和頭暈，1例表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈伴隨短暫性言語不清，1例有輕偏癱，2例有眼球震顫。眩暈與頭暈嚴(yán)重程度均為中度，經(jīng)治療后眩暈和頭暈多在病程7 d內(nèi)完全緩解。4例梗死灶位于左側(cè)內(nèi)囊或放射冠區(qū)，1例位于右側(cè)放射冠。頸部及頭部增強(qiáng)血管成像有2例顯示右側(cè)椎動脈纖細(xì)狹窄，4例完成了頭部增強(qiáng)CTA檢查均提示前循環(huán)血管正常。本文3例患者在核磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為急性腔隙性腦梗死之前，均未有明確診斷。結(jié)論MCA穿支腦梗死可以表現(xiàn)為孤立性眩暈和頭暈，嚴(yán)重程度較輕，持續(xù)時(shí)間通常數(shù)日，自主神經(jīng)癥狀不明顯。為了避免漏診或誤診，推薦神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別是MRI彌散成像(DWI)可作為老年首次眩暈和頭暈的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

大腦中動脈； 腔隙性腦梗死； 孤立性眩暈； 核磁共振成像

Abstract：ObjectiveIsolated vertigo is most often associated with acute peripheral vestibular disorders，but is rarely seen as a symptom of acute infarction in the middle cerebral artery (MCA) perforators. The aim of this study was to describe the clinical features of vertigo in acute MCA perforator infarction.MethodsWe reported three patients’ clinical manifestations and imaging datum presenting isolated vertigo and dizziness in acute MCA perforator infarction，and retrieved similar case reports and literatures by PubMed online，then studied retrospectively their clinical features.ResultsA total of five acute MCA perforator infarction cases with vertigo and dizziness. In all patients，three cases manifested isolated vertigo and dizziness，one presented persistent dizziness with transient dysarthria and one with hemiparesis. Only two patients in literatures had nystagmus. All of the patients had moderate vertigo and dizziness. Vertigo and dizziness were disappeared within seven days. Magnetic resonance imaging (MRI) scan found four lesions located in the left internal capsule or corona radiata and one in the right corona radiata. All had normal arteries of anterior circulation and two had stenoses of the right vertebral artery by contrasted magnetic resonance or CT angiography. All our patients had an equivocal diagnosis before acute lacunar infarction was confirmed by MRI.ConclusionMCA perforators infarction can be characterized by isolated vertigo and dizziness with mild autonomic nerve symptom，but the symptoms was moderate and short-term. In order to avoid misdiagnosis，neuro-imaging examination，especially diffusion-weighted imaging can be recommended as the routine examination for first episode of vertigo and dizziness in the elderly.

Keywords： Isolated vertigo； Middle cerebral artery； Lacunar infarction； Magnetic resonance imaging

以孤立性眩暈為表現(xiàn)的急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)主要見于前庭周圍性病變，如前庭神經(jīng)炎等，但也可見于后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)如小腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作等疾病。一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)急診就診的嚴(yán)重的孤立性眩暈中，3%被證實(shí)為小腦梗死[1]。大約11%小腦梗死患者可以表現(xiàn)為AVS，酷似前庭外周性眩暈[2]。血管性孤立性眩暈可以發(fā)展為惡性眩暈，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此這類眩暈越來越受到神經(jīng)科臨床醫(yī)師的重視。前循環(huán)腦梗死，特別是大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)區(qū)域性腦梗死，通常主要影響皮質(zhì)脊髓束或脊髓丘腦束的投射纖維，臨床多見偏癱、偏身感覺異常，而罕有表現(xiàn)為孤立性眩暈者。

1 對象與方法

本文報(bào)道最近半年我們收治的3例孤立性頭暈和眩暈病例，臨床證實(shí)為左側(cè)MCA穿支腔隙性腦梗死。急性腔隙性腦梗死的診斷依據(jù)為頭部MRI彌散成像(DWI)序列掃描發(fā)現(xiàn)高信號病灶，且病灶直徑小于20 mm，T1加權(quán)像為低或等信號，T2加權(quán)像為高信號。眩暈嚴(yán)重程度分級參照歐洲頭暈評估量表，分為3個(gè)不同等級，其中0～Ⅰ級為輕度；Ⅱ～Ⅲ級為中度；Ⅳ～Ⅴ級則為重度。0級：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；Ⅰ級：眩暈發(fā)作中和發(fā)作后的日常生活均不受影響；Ⅱ級：發(fā)作中的日常生活被迫停止，發(fā)作后很快完全恢復(fù)；Ⅲ級：發(fā)作后大部分日常生活能自理；Ⅳ級：發(fā)作后大部分日常生活不能自理；Ⅴ級：發(fā)作后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。

病例1：女，63歲。因持續(xù)性頭暈伴陣發(fā)性眩暈3 d入院?；颊咴诎察o狀態(tài)下突然頭暈與不穩(wěn)感，呈持續(xù)性。2 d后頭暈程度加重，同時(shí)伴有陣發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)感，體位改變及活動時(shí)癥狀加重，臥床后緩解。有惡心感，不伴出汗、心慌、復(fù)視、言語及肢體活動障礙等。既往無高血壓、糖尿病、心臟病及眩暈疾病等。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，直線行走正常，Romberg加強(qiáng)征陰性。初診為“急性前庭綜合征”，之后頭部MRI檢查證實(shí)為左側(cè)放射冠急性腔隙性腦梗死，頸部增強(qiáng)MRA提示右側(cè)椎動脈顯示不清伴多發(fā)性狹窄，頭部CTA提示右側(cè)椎動脈V4段未顯影，如圖1。通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，3 d后癥狀消失。眩暈程度等級為Ⅲ級。

病例2：男，63歲。因陣發(fā)性眩暈和頭暈伴惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)2 d入院，體位改變后癥狀加重。有高血壓病史。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，Romberg加強(qiáng)征(+)。初診為“前庭神經(jīng)炎？”。頭部MRI提示左側(cè)半卵圓區(qū)急性腔隙性腦梗死，頭部CTA提示右側(cè)椎動脈V4段未顯影，如圖2。通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，病程第5 d癥狀消失。眩暈程度等級為Ⅲ級。

病例3：女，61歲。因持續(xù)性頭暈伴短暫性言語不清3 d入院?；颊咭归g突然出現(xiàn)頭暈，類似暈船感，呈持續(xù)性，與體位改變無關(guān)，伴惡心及行走不穩(wěn)感。門診診斷為“腦供血不足”。2 d后頭暈癥狀加重，同時(shí)伴有歷時(shí)2～3 h的言語不清晰，不伴肢體無力等表現(xiàn)。既往有高血壓病史，無眩暈及腦梗死病史。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，無眼震及搖頭眼震，掃視正常，甩頭試驗(yàn)陰性，直線行走正常，Romberg加強(qiáng)征陰性。床邊2 h腦電圖檢查正常。頭部MRI提示左側(cè)放射冠急性腔隙性腦梗死，頸部MRA及頭部CTA未見明顯血管狹窄，如圖3。入院后通過使用腸溶阿司匹林、阿托伐他汀及改善腦血液循環(huán)等治療，第3 d癥狀消失。眩暈程度等級為Ⅲ級。

同時(shí)，通過PubMed(https：//www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed)在線檢索2017年6月以前發(fā)表的相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，檢索詞為組合為(vertigo or dizziness) and (internal capsular or basal ganglia or corona radiata or middle cerebral artery) and (cerebral infarction or hemorrhage or stroke)。目的是檢索出MCA穿支供血區(qū)，如基底節(jié)、內(nèi)囊或放射冠區(qū)腦卒中以孤立性眩暈或頭暈主要癥狀或始發(fā)癥狀的文獻(xiàn)。只檢索到12個(gè)有關(guān)MCA區(qū)域性卒中伴隨有AVS的病例報(bào)道，9例均為島葉皮質(zhì)及其附近的區(qū)域性梗死[3～8]，1個(gè)為島葉出血[9]，只有2例為MCA穿支梗死[10，11]。

2 結(jié) 果

本文及文獻(xiàn)共5例表現(xiàn)為眩暈的MCA穿支梗死(腔隙性腦梗死)患者。男性3人，女性2人，年齡57～64歲。4例有高血壓病史，1例無腦血管病危險(xiǎn)因素。1例表現(xiàn)為持續(xù)頭暈，其他4例均有眩暈和頭暈，眩暈程度中等，自主神經(jīng)神經(jīng)癥狀均較輕。眩暈與頭暈持續(xù)時(shí)間不超過1 w。3例患者不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。4例病灶位于左側(cè)半球，1例位于右側(cè)。腦血管檢查有2例發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動脈狹窄，其余正常(見表1)。

表1 5例表現(xiàn)為孤立性眩暈或頭暈的MCA穿支區(qū)域腦梗死的臨床特征

3 討 論

表現(xiàn)為孤立性眩暈或頭暈的MCA區(qū)域腦梗死，極易被漏診或誤診。本文3例患者在首次就診時(shí)由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，而且急診頭部CT檢查無明顯異常，均沒有被診斷為前循環(huán)腦梗死。前循環(huán)腦梗死很少出現(xiàn)眩暈、惡心、眼震等AVS表現(xiàn)。一項(xiàng)包括112例幕上卒中的前瞻性研究，沒有1例出現(xiàn)典型眩暈癥狀，只有13%描述有錯(cuò)覺運(yùn)動感，多為典型的視覺場景搖擺感(rolling or rocking)，而不是外在性眩暈感，而且均為右側(cè)半球卒中[12]。2017年6月以前發(fā)表的英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，只有12例有關(guān)MCA區(qū)域性卒中病例出現(xiàn)AVS表現(xiàn)的零星報(bào)道，僅2例表現(xiàn)為孤立性眩暈，其他病例均伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。這些患者的眩暈癥狀歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)周。2例MCA穿支腦梗死中，其中1例左側(cè)內(nèi)囊梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈和自發(fā)性單向水平眼震[10]。另1例右側(cè)殼核梗死于偏癱后3 h出現(xiàn)眩暈、嘔吐及自發(fā)性眼震[11]。日本學(xué)者報(bào)道了221例孤立性眩暈和頭暈患者，其中11%為腦卒中所致，其中有1例患者病變位于放射冠，但沒有病情的具體描述[13]。

有文獻(xiàn)提出右側(cè)大腦半球急性病變更易導(dǎo)致頭暈和眩暈[12，14]。本文3例均為左側(cè)MCA穿支供血區(qū)急性腔隙性腦梗死，2例為持續(xù)性頭暈和陣發(fā)性眩暈，1例表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈。頭暈程度為中度，而且在病程7 d內(nèi)完全緩解。只有1例于頭暈2 d后發(fā)生短暫的神經(jīng)功能缺失癥狀(輕度構(gòu)音障礙)?；颊呔鶡o眼部體征。3例患者既往均無眩暈病史，除高血壓病外無其他腦血管疾病危險(xiǎn)因素及卒中史。所有患者頭部增強(qiáng)CTA檢查，前循環(huán)血管未見明顯異常，有2例血管成像提示右側(cè)椎動脈纖細(xì)和多發(fā)性狹窄。我們無法確定椎動脈狹窄是否影響到眩暈的發(fā)生。

頭暈和眩暈的發(fā)生與前庭神經(jīng)通路病變有關(guān)。一側(cè)前庭信息要經(jīng)過多次換元才能投射到同側(cè)及對側(cè)的顳頂前庭皮質(zhì)區(qū)，即一側(cè)前庭皮質(zhì)要接收和處理雙側(cè)傳遞來的前庭信息[15]。理論上前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路上任何部位病變均可以出現(xiàn)眩暈。然而在臨床實(shí)踐中，眩暈還是多見于半規(guī)管-前庭神經(jīng)-前庭神經(jīng)核這段傳導(dǎo)通路的病變，而前庭神經(jīng)核-前庭皮質(zhì)通路病變，特別大腦半球病變，很少出現(xiàn)孤立性眩暈。導(dǎo)致這種差異的具體機(jī)制不明。有學(xué)者認(rèn)為前庭周圍神經(jīng)和腦干前庭通路病變導(dǎo)致前庭張力失衡，當(dāng)這種信息傳入雙側(cè)前庭皮質(zhì)時(shí)，雙側(cè)皮質(zhì)感受到的是相同的前庭張力失衡，其自身空間穩(wěn)定感就會遭受破壞而導(dǎo)致眩暈。相比之下，急性單側(cè)半球病變只會導(dǎo)致同側(cè)前庭皮質(zhì)信息處理障礙，而對側(cè)前庭皮質(zhì)并未受到影響，通過腦內(nèi)信息回饋環(huán)路形成的中央預(yù)警系統(tǒng)來解決雙側(cè)半球前庭覺信息的匹配問題[14]。

MCA區(qū)域性卒中是最為常見的臨床類型。MCA區(qū)域性梗死通常會影響到前庭皮質(zhì)，但是MCA區(qū)域性梗死卻很少出現(xiàn)眩暈，具體機(jī)制尚不清晰，可能與前庭皮質(zhì)同時(shí)接受MCA及大腦后動動脈的雙重供血有關(guān)。MCA穿支急性腔隙性梗死通常純運(yùn)動性輕偏癱或感覺運(yùn)動性卒中，罕見孤立性眩暈。有學(xué)者匯總分析了文獻(xiàn)中表現(xiàn)為眩暈的MCA區(qū)域性腦梗死病例，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致眩暈的右側(cè)半球梗死重疊次數(shù)較多的病變部位是島葉后部、與島葉后區(qū)比鄰的顳橫回、部分顳上回及殼核后部。左側(cè)半球梗死重疊區(qū)域較多有顳橫回、島葉后部[14]。我們的3例患者的病灶均位于左側(cè)放射冠上部，不屬于上述的病變區(qū)域。前庭覺幕上投射通路不是很清晰，大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)確切位置也不甚明確，目前認(rèn)為人類前庭皮質(zhì)代表區(qū)可能為多區(qū)域的，主要位于頂島前庭皮質(zhì)(parietoinsular vestibular cortex，PIVC)附近，而且PIVC也是前庭皮質(zhì)的核心區(qū)域[16]。MCA穿支梗死出現(xiàn)眩暈和頭暈可能不僅破壞了病變區(qū)與PIVC的聯(lián)系通路，同時(shí)與來自病變側(cè)半球的信息在通過腦內(nèi)信息反饋回路時(shí)也沒有得到有效抑制有關(guān)。

MCA供血區(qū)腔隙性腦梗死可以表現(xiàn)為孤立眩暈和頭暈，嚴(yán)重程度通常較輕，持續(xù)時(shí)間數(shù)日，自主神經(jīng)癥狀不明顯。神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別是MRI可推薦為老年首次眩暈和頭暈的常規(guī)檢查項(xiàng)目，以免誤診和漏診。有關(guān)MCA供血區(qū)梗死與眩暈的關(guān)系尚不清楚，需要進(jìn)一步開展前瞻性臨床研究。

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Isolatedvertigoduetoinfarctionintheterritoryofthemiddlecerebralarteryperforator

HEYusheng，WANGXing，LIUYuanhua，etal.

(DepartmentofNeurology，TongjiHospitalofTongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200065，China)

圖1 MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)急性腔隙性腦梗死(a～c分別為T1、T2及DWI序列)，頭部CTA提示右側(cè)椎動脈V4段未顯示(d)，頸部CE-MRA示右側(cè)椎動脈纖細(xì)伴多發(fā)狹窄(e)

圖2 MRI提示左側(cè)半卵園區(qū)急性腔隙性腦梗死，頭部CTA提示右側(cè)椎動脈V4段未顯示

圖3 MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)急性腔隙性腦梗死(a～c分別為T1、T2及DWI序列)，頭部CTA(d)及頸部CE-MRA(e)未見明顯異常

1003-2754(2017)09-0807-04

2017-07-25；

2017-08-30

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200065)

何育生，E-mail：drheys@163.com

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