梁 爽，宋 麗，周 波

·經驗交流·

回藥腎康合劑聯合中藥保留灌腸治療糖尿病腎病IV期的臨床觀察

梁 爽1，宋 麗1，周 波2

目的觀察回藥腎康合劑治療糖尿病腎病IV期(DN)的臨床效果。方法將中醫(yī)辨證為脾腎氣虛夾瘀型DN IV期患者60例隨機分為治療1組(腎康合劑)20例、治療2組(腎康合劑+中藥保留灌腸)20例、基礎組20例。治療1組：在基礎治療同時加服回藥腎康合劑，每次100 mL，每日2次口服。治療2組：在基礎治療的同時給予回藥腎康合劑，每次100 mL，每日2次口服，同時給予中藥保留灌腸，1次200 mL,保留(45±15)min，每日1次。基礎組：皮下注射甘精胰島素、厄貝沙坦以降糖、消蛋白基礎治療。結果治療1組、治療2組的療效明顯高于基礎組。3組治療后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白比值(HbAlC)、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量均有明顯下降。治療30 d后，治療2組尿素氮、血肌酐、甘油三酯、膽固醇與治療1組、基礎組比較差異有統計學意義。結論回藥腎康合劑聯合中藥保留灌腸能較好緩解臨床癥狀，改善腎功能，降低血脂，延緩腎臟損傷。

糖尿病腎??；脾腎氣虛夾瘀型；回藥腎康合劑；中藥保留灌腸

糖尿病腎病(DN)又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥。近年來，糖尿病腎病也有逐年增多的趨勢，并且已成為糖尿病的主要死亡原因之一[1-2]，DN亦成為終末期腎病的首要因素[3]。治療上西醫(yī)除了給予降糖、降壓、降脂、改善微循環(huán)等基礎治療外，就是透析和腎移植。我科采用自擬腎康合劑以健脾補腎，聯合中藥保留灌腸以通腹瀉濁祛濕，從而治療消渴病腎病，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇 2013年10月-2014年3月銀川市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科住院治療患者60例，均診斷為2型糖尿病腎病IV期，中醫(yī)辨證符合脾腎氣虛夾瘀者，年齡48～75歲。按照隨機分配表法，取得臨床研究隨機號，分為3組：治療1組20例，治療2組20例，基礎組20例。治療1組男11例，女9例，平均年齡(56.02±12.89)歲，糖尿病病程平均(12.3±5.87)年；治療2組男10例，女10例，平均年齡(58.02±14.29)歲，糖尿病病程平均(14.3±4.62)年；基礎組男8例，女12例，平均年齡(53.76±14.23)歲，糖尿病病程平均(13.58±4.7)年。排除病例：妊娠、哺乳期婦女；同時患有充血性心力衰竭、血清轉氨酶升高、原發(fā)性高血壓、高脂血癥等其他疾病或合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發(fā)性疾病者；6個月內有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外等危重病史者；近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系統感染者；對本藥過敏者；因各種原因而不合作者，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。3組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：西醫(yī)診斷標準按《2010中國2型糖尿病防治指南》確診的2型糖尿病合并腎病患者。中醫(yī)辨證標準以《中醫(yī)病證診斷療效標準》為依據[4]，按照中華中醫(yī)藥學會糖尿病腎病診斷辨證分型及療效評定標準[2]，證屬脾腎氣虛者。

1.3 中醫(yī)辨證：①脾腎氣虛主癥：小便渾濁如脂膏，或清長頻數，疲乏，納呆。②次癥：自汗，少氣懶言，腰膝酸軟，脘腹脹滿，大便不實,面色蒼白，或少尿，肢體浮腫；可見伴舌質淡胖、舌苔薄白、脈象細滑。③夾瘀癥：肢體麻木，胸痹心痛，唇紫黯。

1.4 治療方法:所有受試者均接受糖尿病教育，予以基礎治療，包括：①糖尿病飲食、低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食。②控制血糖治療。皮下注射甘精胰島素，1日1次。③使用厄貝沙坦片150 mg，每日1次。④糖尿病腎病飲食治療。每日蛋白質攝入量控制在0.8 g/kg。

1.4.1 治療1組：在基礎治療的同時加服回藥腎康合劑,主要組成：米參30 g、綿芪20 g、牛奶子根12 g、阿福體門12 g、山萸肉12 g、茯苓15 g、羅亦那10 g、丹參15 g、川芎10 g等(由銀川市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心提供)，每次100 mL，分2次溫服，連續(xù)口服1個月。

1.4.2 治療2組：在基礎治療的同時給予回藥腎康合劑(100 mL，每日2次口服)，同時給予中藥保留灌腸以通腹瀉濁。灌腸方：大黃15 g，龍骨、牡蠣各30 g，蒲公英30 g，茜草30 g，1次 200 mL,保留(45±15) min，每日1次，14 d為1個療程，休息1～2 d，連續(xù)治療2個療程。

1.4.3 基礎組：基礎治療，皮下注射甘精胰島素，1日1次，口服厄貝沙坦片150 mg,每日1次，連續(xù)口服1個月。

1.5 測定指標:測定治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯、膽固醇。

1.6 療效判定:按照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》和《中藥新藥治療慢性腎衰的臨床研究指導原則》制定[5]。顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。內生肌酐清除率增加≥20%，血肌酐降低≥20%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。內生肌酐清除率增加≥10%，血肌酐降低≥10%。 無效:空腹血糖及餐后2 h血糖無下降，或下降未達到有效標準；糖化血紅蛋白無下降，或下降未達到有效標準。內生肌酐清除率降低，血肌酐增加。

1.7 統計學方法:采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析及配對t檢驗。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較:治療1組總有效率為65.00%,治療2 組為80.00%，基礎組為30.00%，3組療效比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療2組療效明顯提高，與基礎組、治療1組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較[n(%)]

注：*與基礎組比較，P<0.05。

2.2 3組治療前后血糖比較:3組治療后血糖較治療前均下降(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后血糖比較

注：*與本組治療前比較，P<0.05。

2.3 3組治療前后尿微量白蛋白、尿素氮、血肌酐比較:3組治療后尿微量白蛋白、尿素氮、血肌酐均有明顯下降(P<0.05)，3組治療后尿微量白蛋白差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后血肌酐、尿素氮差異有統計學意義(P>0.05)，且治療2組療效最好，見表3。

2.4 3組治療前后甘油三酯，膽固醇比較:3組治療后膽固醇、甘油三酯均下降有統計學意義(P<0.05)，治療1組、治療2組治療后甘油三酯、膽固醇較基礎組明顯下降。

表3 3組治療前后尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮比較

注：▲與本組治療前比較，P<0.05；★與治療2組比較，P<0.05。

表4 3組治療前后甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)比較

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與治療2組比較，P<0.05。

3 討論

DN是糖尿病最常見的并發(fā)癥,累及率為30%～35%[6-7],美國DN占新生ESRD的40%,治療DN及ESRD需耗費一筆巨大的醫(yī)療資源。因此積極治療可延緩腎臟損傷進程，降低患者醫(yī)療費用，提高患者生存質量。運用中西醫(yī)結合治療DN有獨特的效果和優(yōu)勢，具有良好的前景。

中醫(yī)認為DN的原發(fā)病是糖尿病，屬于中醫(yī)學消渴之范疇；飲食不節(jié)、貪食甘美、勞倦內傷是導致本病的直接因素，病變主要涉及肺、脾、腎三臟。消渴之初，多呈肺燥胃熱之上中二消，久病及腎，腎失封藏，精微下泄，而逐漸演變成為本病。DN由糖尿病發(fā)展而來，久病及腎，久病多虛，久病多瘀，脾腎氣虛、痰瘀交阻是DN的基本病機，而本虛標實是其基本病機特點。

寧夏2型糖尿病發(fā)病率相對較高，這是因為寧夏地處西北地區(qū)，氣候比較干燥，而且人們喜食牛羊肉等熱性食物，容易在體內化燥傷陰，中醫(yī)認為，陰虛燥熱是糖尿病的基本病機[8]。劉河間《三消論》即是闡述三消燥熱學說的專著。他認為消渴病源于“燥熱太盛”，得出了“三消者，燥熱一也”的結論。腎為先天之本，脾為后天之本，陰傷燥熱久之則損脾傷腎，脾腎氣虛不能運化水濕，蘊而為痰；且久病其氣更虛，使精微不能上輸化為痰濁，阻礙氣機，瘀毒內生，消渴日久津液虧損，痰瘀痹阻，交結難解。

根據回醫(yī)“四性”學說，DN患者稟性多屬“熱性”，而黃液質性熱，黃液質功能紊亂為DN的發(fā)病基礎，故有回族醫(yī)學理論謂之“黃疾根源”。四性體液的相互平衡協調維持了生理平衡，質量形色的變化以及失調致使四液失衡、稟性衰敗，這是致病的根本原因[9]。綜上所講，倘若四液比例失常，也即四性體液發(fā)生質與量的變化，導致臟腑功能損傷，則最終導致DN的發(fā)生和發(fā)展。

回藥腎康合劑方中棉芪可健脾生津益氣，是為君藥；山萸肉、阿夫忒蒙補腎固精、補益腎陰，茯苓可健脾利水祛濕，三藥共同作用而為臣藥，輔助君藥以增強補益生津泄?jié)嶂Γ蛔粢悦讌⒀a氣生津、丹參解毒活血涼血、川芎活血行氣泄?jié)?，羅亦那清熱瀉火、清熱解毒、活血祛瘀；眾藥合用治療脾腎氣虛夾瘀型DN IV期，發(fā)揮益腎健脾、泄?jié)犰铕鲋?。上述組方亦體現了回族醫(yī)學用藥的特點，切中寧夏DN IV期以脾腎氣虛夾瘀型多見的特征。

脾失健運,造成濕濁內停化生痰而貯于肺和百脈,并引起脈道阻滯，瘀血傷及腎絡,久而久之導致陰、陽、氣、血俱損,進一步致精微失固。故通腹瀉濁以驅邪，減少病理產物對脾腎的損傷。而中藥保留灌腸，是一種傳統的中藥腸道透析法，通過腸道給藥的途徑，刺激腸道蠕動，使患者排便次數和量增加，促進代謝產物從腸道排出，達到胃腸道透析的作用[10]。大黃始載于《神農本草經》“大黃味苦寒”，“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。牡蠣具有與活性炭一樣的吸附作用，可以吸附肌酐、尿素氮等有害物質，使之隨糞便排出體外，具有降肌酐、尿素氮的作用。蒲公英清熱解毒、消腫散結、利濕通淋。大黃、牡蠣、蒲公英等中藥保留灌腸可直接刺激腸黏膜，清除體內代謝廢物，增強抗菌能力，并可抑制腸道菌群生長，減少腸內蛋白質分解，保護腎臟功能，延緩DN進展，且其作用優(yōu)于藥用炭片灌腸[11]。故腎康合劑聯合中藥保留灌腸治療糖尿病腎病具有較好的臨床效果，體現了中回醫(yī)藥治療的整體觀及辨證論治，彰顯了中回醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

[1] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：626.

[2] 包玉倩.中華醫(yī)學會糖尿病學分會第十二次全國學術會議紀要[J].中華內分泌代謝雜志，2008，24(6)：695-699.

[3] Koya D,Araki SI,Haneda M.Therapeutic management of diabetic kidney disease[J].J Diabetes Invest,2011,2:248-254.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準ZY/T001.1-94[S].[2017-07-06].http://www.doc88.com/p-797379169905.html.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床應用研究原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233.

[6] Schrier RW,Estacio RO,Mehler PS,et al.Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus:a summary of the ABCD trial[J].Nature Clinical Practice.Nephrology,2007,3(8):428-438.

[7] Deferrari G,Ravera M,Berruti V,et al.Optimizing therapy in the diabetic patient with renal disease:antihypertensive treatment[J].Journal of the American Society of Nephrology:JASN,2004,15(Suppl 1):S6-S11.

[8] 南一，袁玲，牛陽.寧夏回族2型糖尿病223例危險因素及中醫(yī)證候分布特點研究[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，22.

[9] 單于德.回族醫(yī)學奧義[M].銀川：寧夏人民出版社，2005：140-151.

[10] 閆光武.中藥灌腸治療糖尿病腎病腎功能不全臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(5)：678-679.

[11] 劉彥峰.結腸透析配合中藥灌腸治療慢性腎衰竭的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2014.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0842

2013年寧夏自然科學基金項目(NZ13234)

1.寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001 2.寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004

R587.2

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2016-02-25責任編輯馬興忠