路 寧，張 健，韓 松

·臨床研究·

經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的效果比較

路 寧1，張 健1，韓 松2

目的比較經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的效果。方法選擇手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者128例，按照手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，各64例。所有患者從發(fā)病至手術(shù)時間小于6 h，對照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路手術(shù)，觀察組行經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)，比較2組患者的圍術(shù)期情況、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并隨訪6個月比較2組患者的恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間均明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組患者的血腫清除率、術(shù)后7 d GCS評分均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%，明顯低于對照組的20.31%(P<0.05)。術(shù)后6個月隨訪，觀察組患者的預(yù)后優(yōu)良率為75.00%，明顯高于對照組的46.88%(P<0.05)。結(jié)論與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血相比，經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)血腫清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)效果佳，安全性高，具有臨床推廣價值。

高血壓腦出血；側(cè)裂島葉入路；顳葉皮質(zhì)入路

高血壓腦出血(HICH)是因高血壓和腦動脈硬化導(dǎo)致的腦內(nèi)小動脈破裂出血，基底節(jié)區(qū)是HICH最常見的出血部位，臨床表現(xiàn)為病變對側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲癥狀，早期病死率在50%左右[1]。開顱手術(shù)是治療HICH的常用術(shù)式，由于HICH病情復(fù)雜，手術(shù)受多種因素影響，缺乏統(tǒng)一、完善的手術(shù)方案，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路與經(jīng)側(cè)裂島葉入路哪一種方法的效果更佳還存在一定爭議[2]。本研究比較了經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月-2016年1月我院收治的基底節(jié)區(qū)HICH患者128例，其中男71例，女57例；年齡36～75歲，平均年齡(51.28±6.49)歲。所有患者按照手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組，每組各64例，觀察組男37例，女27例，左側(cè)血腫38例，右側(cè)血腫26例；對照組男34例，女30例，左側(cè)血腫41例，右側(cè)血腫23例；2組患者的年齡、病史情況等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病高血壓腦出血診斷標準；②經(jīng)CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)部位出血；③腦出血量在30～60 mL；④術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分；⑤發(fā)病時間<8 h；⑥無凝血功能障礙；⑦患者家屬知情并同意手術(shù)方案。排除方法：①合并腦動脈瘤、腦動靜脈畸形；②創(chuàng)傷性腦出血；③心、肺等重要臟器功能不全；④雙側(cè)瞳孔散大及呼吸衰竭。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法:2組患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征[3]。

1.2.1 觀察組患者采用經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療：手術(shù)切口相當于外側(cè)裂顱骨投影線，由前下向后上作6 cm斜切口或馬蹄形切口，并銑刀呈4 cm×6 cm的骨窗，咬除蝶骨嵴，剪開硬腦膜并四周懸吊。在顯微鏡下解剖側(cè)裂池，排放腦脊液；進一步沿外側(cè)裂分開額顳葉，分離側(cè)裂溝，到達深部島葉。確認血腫位置，在島葉皮層大腦中動脈分支無血管區(qū)作一1 cm小切口，暴露血腫腔。使用微型吸引器頭，輕柔抽吸血腫，確認無出血后，徹底止血。血腫清除后在暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，并在血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管以備引流。

1.2.2 對照組患者采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：作顳部馬蹄形切口，開4 cm×6 cm的骨窗，放射狀切開硬腦膜至骨窗邊緣，四周牽引硬腦膜，經(jīng)顳葉皮質(zhì)進入血腫腔，開顱后穿刺血腫腔定位，于顳上回或顳中回行皮質(zhì)切口，長約2 cm，沿切口清除部分腦組織暴露血腫腔，顯微鏡下清除血腫，過程與觀察組相似，血腫腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，縫合。

2組患者術(shù)后采用常規(guī)脫水、降壓、抗感染治療，平衡電解質(zhì)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[4]。

1.3 觀察指標:①圍術(shù)期情況：觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間、術(shù)后7 d GCS評分；②血腫清除率；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④預(yù)后優(yōu)良率：隨訪6個月采用GCS預(yù)后評分對患者預(yù)后情況進行評價，Ⅰ級死亡；Ⅱ級植物生存；Ⅲ級為重殘，意識清醒，不能自理；Ⅳ級為中殘，生活能自理；Ⅴ級為良好，能夠正常生活工作。預(yù)后優(yōu)良率=(Ⅳ+Ⅴ)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期情況比較:觀察組患者的手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間均明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組的血腫清除率、術(shù)后7 d GCS評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較:觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例，發(fā)生率為7.81%；對照組發(fā)生13例，發(fā)生率為20.31%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 2組患者預(yù)后情況比較:術(shù)后6個月隨訪，觀察組患者的預(yù)后優(yōu)良率為75.00%,明顯高于對照組的46.88%(χ2=10.63，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者隨訪6個月預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

基底節(jié)區(qū)是HICH最常見的出血部位，如不及時治療，6 h后患者可出現(xiàn)局部微血管缺血性痙攣及周圍腦組織變性、壞死，且隨著時間推移，血腫周圍腦組織損害將發(fā)展成為不可逆性損傷，嚴重威脅患者生命。手術(shù)治療能夠有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，阻斷病情惡化，因此是目前治療HICH最為有效的方法。傳統(tǒng)開顱手術(shù)因視野廣闊、減壓充分、技術(shù)普及率高，在治療HICH中的應(yīng)用較多[5]，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)和經(jīng)側(cè)裂島葉入路是開顱手術(shù)常用的2種入路方式，但由于基底節(jié)區(qū)HICH的手術(shù)指征缺乏詳細確切的指導(dǎo)，缺乏規(guī)范化手術(shù)指導(dǎo)方案，在入路方式上還存在一定的爭議。

本研究通過比較2種入路方式治療基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床效果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)的血腫清除率和術(shù)后意識恢復(fù)效果較經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路更佳。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路會導(dǎo)致顳上回及顳中回皮質(zhì)損傷，而經(jīng)側(cè)裂島葉入路經(jīng)腦外側(cè)裂這一天然間隙，有效避免了顳葉損傷，降低了對顳葉皮層功能區(qū)的干擾和損傷。比較經(jīng)側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路的效果及并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，經(jīng)側(cè)裂島葉入路的優(yōu)勢在于：①基底節(jié)區(qū)腦出血的血塊呈長橢圓形，并可沿著血腫長軸順勢清除，視野效果好，同時顯微鏡下清除血腫是從中心逐漸吸收，在清除過程中周圍腦組織會擠壓血腫向血腫空腔移動，可在較少干擾鄰近腦組織的情況下盡可能多地清除殘余血腫；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，因切口范圍及牽拉正常組織導(dǎo)致的視野效果不佳影響血腫清除[6]。②經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路會對顳葉皮層、島葉、豆狀核等結(jié)構(gòu)造成損傷，引發(fā)術(shù)后神經(jīng)功能缺損；而經(jīng)側(cè)裂島葉入路能夠最短距離直達血腫腔，將對顱腦結(jié)構(gòu)的損傷降到最低，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于患者神經(jīng)功能更快更好恢復(fù)[1]。本研究結(jié)果證實，觀察組患者癲癇、精神障礙的發(fā)生率低于對照組。③經(jīng)側(cè)裂島葉入路易發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，如豆紋動脈等，能夠更準確、妥善地處理活動性出血點，減少術(shù)后再出血；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路為暴露血腫，切開皮層時，需對遇見的血管行燒灼處理，進入血腫腔后，責(zé)任血管往往在血腫腔的最深處，操作相對困難，為確切止血，暴露時往往導(dǎo)致更多的牽拉，一定程度上加大了患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的可能[7]。

同時，本研究結(jié)果還表明，經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)患者的GOS評分明顯高于對照組患者。雖然患者預(yù)后受到手術(shù)方式、治療藥物、護理措施等一系列因素的影響，單純手術(shù)入路角度并不能決定預(yù)后情況，但是經(jīng)側(cè)裂島葉入路不需要切口腦皮層，對患者的損傷小，而且在顯微鏡下操作過程中充分利用了外側(cè)裂這一自然裂隙，同時開放側(cè)裂池釋放腦脊液后，血腫充分暴露，視野良好，無須牽拉腦組織，避免了對正常腦組織的損傷[8]；而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路不僅皮質(zhì)切口較大，而且術(shù)中對腦組織的牽拉較多，對腦組織損傷較大，這可能是影響患者預(yù)后的重要因素。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血具有血腫清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后預(yù)后良好等優(yōu)點。但經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療HICH同樣存在局限性，例如由于顯微操作技術(shù)要求高，對醫(yī)師本身的素質(zhì)、技術(shù)有較高要求，因此在基層醫(yī)院推廣有一定難度，而且患者顱內(nèi)壓過高時，顯微分離外側(cè)裂難度較大，不能短時間內(nèi)清除血腫[9]。因此在治療高血壓腦出血患者時，還需要根據(jù)患者病情、醫(yī)院技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)方式。

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Comparisonofefficacybetweenlateralfissureinsulaandthetemporallobecortexinhypertensivebasalgangliahemorrhage

LUNing1,ZHANGJian1,HANSong2.

1.TheFirstPeople’sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China;2.BeijingSanboNeurologistHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100093,China

Correspondingauthor:HANSong,Email:13581776844@163.com

AbstractObjectiveTo compare the efficacy and safety between the lateral fissure insula and the temporal lobe cortex in early surgical treatment of basal ganglia in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods128 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were randomly divided into control group and observation group (n=64).All patients from onset to operation time was less than 6h,the control group underwent the traditional temporal cortex approach surgery,observation group received lateral fissure insula microsurgery,compared the peri-operation period,hematoma clearance rate,incidence of postoperative complications.And compared the recovery of two groups after 6 months following-up.ResultsThe operation time,consciousness recovery time of observation group were significantly less than those in control group (P<0.05);The hematoma clearance rate,postoperative 7d GCS scores of observation group were significantly higher than that in control group (P<0.05);In the observation group,the incidence of postoperative complications was 7.81% significantly lower than that in control group 21.88% (P<0.05);6 months after surgery,the excellent rate in observation group (75%) was significantly higher than that in control group (46.88%) (P<0.05).ConclusionIt is good effect,high safety,and worthy for clinical promotion that the temporal cortex approach of early surgical treatment of hypertensive basal ganglia cerebral hemorrhage compared transsylvian transinsular approach in hematoma clearance rate,postoperative complications and postoperative recovery.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage;Lateralfissureinsularapproach;Temporalcortexapproach

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0802

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床科研合作基金資助項目(15JL08)

1.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001 2.首都醫(yī)科大學(xué)北京三博腦科醫(yī)院，北京 100093

韓松，Email:13581776844@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.020.html

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2017-04-24責(zé)任編輯馬興忠