黃楚真 彭玉梅 陳美燕 鄒小單 黃慶云

技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病老年患者胰島素使用技能與血糖控制效果的影響

黃楚真 彭玉梅 陳美燕 鄒小單 黃慶云

目的:探討技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病老年患者胰島素使用技能與血糖控制效果的影響。方法：選擇2016年10～11月收治于我院的2型糖尿病老年患者90例做為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組老年糖尿病病例接受常規(guī)胰島素注射筆使用教育，試驗(yàn)組接受技能體驗(yàn)推動(dòng)法護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組患者干預(yù)后的各相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：試驗(yàn)組干預(yù)后的自我效能評(píng)分、胰島素筆注射技能評(píng)分和血糖控制總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:采用技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病胰島素筆老年使用者實(shí)施培訓(xùn)，可顯著提高該類患者的自我效能、胰島素筆注射技能和血糖控制效果。

技能體驗(yàn)；糖尿病；老年；胰島素

AbstractObjective: To explore the effect of skill experience promotion on insulin use skills and blood glucose control in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Methods: A total of 90 patients with type 2 diabetes mellitus treated in our hospital from October 2016 to November 2016 were selected. They were randomly divided into control group and experimental group. The elderly patients with diabetes mellitus in the control group were treated with routine insulin injector. The experimental group received skills experience promotion nursing intervention. The relevant observation indicators of the two groups of patients after the intervention were compared. Results: The self-efficacy score, the insulin injection skill score and the total effective rate of blood glucose control were significantly higher in the experimental group than in the control group(P<0.05).Conclusion: The use of skills experience promotion training of insulin pen use in the elderly patients with type 2 diabetes can significantly improve the self-efficacy of patients, insulin pen injection skills and blood glucose control effect.

KeywordsSkill experience;Diabetes;Elderly;Insulin

我國(guó)以11.6%的成人糖尿病患病率而成為糖尿患者口大國(guó)，糖尿病是一類對(duì)我國(guó)民眾健康形成嚴(yán)重威脅的慢性非傳染性疾病[1]，胰島素注射是現(xiàn)階段最為常用并極具有效性的糖尿病控制方式[2]，依托胰島素筆實(shí)施胰島素注射具備用量控制準(zhǔn)確、易于操作的優(yōu)勢(shì)，故有高達(dá)90%以上接受胰島素注射治療的糖尿病患者選擇使用胰島素注射筆。但胰島素筆注射不規(guī)范現(xiàn)象嚴(yán)重制約了該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮[3]，易致患者因血糖尿病控制不佳而反復(fù)入院。老年患者因生理退化致其對(duì)技能操作的學(xué)習(xí)與實(shí)踐困難較多，故而胰島素筆注射不規(guī)范現(xiàn)象在老年糖尿病患者中更為普遍，探索可有效提升老年糖尿病胰島素治療患者注射技術(shù)水平的護(hù)理模式至關(guān)重要。技能體驗(yàn)推動(dòng)法是幫助教育對(duì)象通過對(duì)某一技能的具體體驗(yàn)活動(dòng)來推動(dòng)其對(duì)該技能的感知與吸收、內(nèi)化與外顯的培訓(xùn)方式。本研究嘗試采用技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病胰島素筆老年使用者實(shí)施培訓(xùn)，效果較為理想。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10～11月收治于我院的2型糖尿病老年患者90例做為研究對(duì)象，均使用胰島素筆做為注射工具，男50例，女40例。平均年齡(68.63±4.58)歲。隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法 對(duì)照組老年糖尿病病例接受常規(guī)胰島素注射筆使用教育，包括護(hù)理人員的口頭講解與操作示范，試驗(yàn)組接受技能體驗(yàn)推動(dòng)法護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 工具準(zhǔn)備與技能輸出 (1)胰島素注射專用盒的制作。依據(jù)患者胰島素注射筆使用需求，設(shè)計(jì)制作本項(xiàng)目專用的胰島素注射專用盒，用于歸置患者每日注射所使用的胰島素筆及其他需用物品。專用盒上粘貼患者床號(hào)姓名及住院號(hào)等基本信息條，并詳細(xì)標(biāo)明該患者使用的胰島素種類和每次使用劑量。專用盒蓋內(nèi)側(cè)粘貼胰島素注射圖文對(duì)照流程圖，患者打開盒蓋即清晰可見。此專用盒置于患者床頭柜內(nèi)，方便取用。(2)技能輸出。責(zé)任護(hù)士于護(hù)理對(duì)象入院首日即向其進(jìn)行胰島素注射技能輸出，通過床旁護(hù)患一對(duì)一干預(yù)模式，向患方講解與演示胰島素筆安裝與使用方式、胰島素開啟時(shí)間的記錄方式、胰島素的具體注射方式、注射針頭的更換方式、胰島素注射專用盒使用方式等，由責(zé)任護(hù)士按時(shí)按量完成首日胰島素注射工作，執(zhí)行操作時(shí)提請(qǐng)患者注意觀察每一步動(dòng)作，口述胰島素注射口令，并同步做出各步驟注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)說明，同時(shí)幫助患方完成胰島素注射真人示范標(biāo)準(zhǔn)視頻的手機(jī)下載活動(dòng)。

1.2.2 技能體驗(yàn)推動(dòng)法的實(shí)施 (1)體驗(yàn)活動(dòng)。入院后第2～4天為模具體驗(yàn)活動(dòng)階段，每次體驗(yàn)前先播放胰島素筆注射真人示范標(biāo)準(zhǔn)視頻，然后讓患者使用與胰島素注射筆大小形狀性能等完全一致的模具筆在人體模型上實(shí)施胰島素注射行為。責(zé)任護(hù)士持本項(xiàng)目專用的胰島素筆注射技能評(píng)分量表對(duì)患者注射行為進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，及時(shí)向患者反饋扣分項(xiàng)目，對(duì)其不規(guī)范處進(jìn)行反復(fù)糾正，囑其于空閑時(shí)重復(fù)播放其失誤環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)視頻進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)；每日對(duì)患者上一日所出現(xiàn)的不規(guī)范動(dòng)作進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，觀察是否做出有效改正，同時(shí)對(duì)新發(fā)問題進(jìn)行及時(shí)反饋與糾偏。入院后第5～7天為實(shí)際體驗(yàn)活動(dòng)階段，讓患者在責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下對(duì)自身實(shí)施注射活動(dòng)。(2)反思觀察活動(dòng)。入院第8天進(jìn)入反思觀察階段，責(zé)任護(hù)士將其所負(fù)責(zé)的在院入組患者邀請(qǐng)至科室健康宣教室進(jìn)行小組活動(dòng)，由護(hù)理對(duì)象輪流進(jìn)行胰島素注射操作示范與講解，責(zé)任護(hù)士與其他患者觀察操作者行為，護(hù)理人員抓住操作者亮點(diǎn)或失誤點(diǎn)進(jìn)行有意識(shí)的引導(dǎo)式提問，并組織互動(dòng)討論活動(dòng)，幫助護(hù)理對(duì)象就胰島素操作技巧與注意事項(xiàng)等進(jìn)行個(gè)性化反思。(3)抽象概括活動(dòng)。出院當(dāng)日實(shí)施抽象概括，責(zé)任護(hù)士要求患者描述胰島素注射要點(diǎn)，將患者技能體驗(yàn)過程中所出現(xiàn)的各類問題匯總報(bào)告發(fā)放給患者，上附問題類型及詳細(xì)正解，制作并發(fā)放個(gè)性化胰島素注射提示卡。(4)主動(dòng)應(yīng)用活動(dòng)。出院后由患者在居家環(huán)境中對(duì)所獲得的胰島素注射技能實(shí)施主動(dòng)應(yīng)用，邀請(qǐng)患者加入本項(xiàng)目專用微信群，出院后第一周及每月一次通過微信視頻對(duì)患者實(shí)施胰島素注射操作類現(xiàn)場(chǎng)化觀察指導(dǎo)；每月組織患者參與一次胰島素注射教育沙龍活動(dòng)，選擇注射技能掌握最好與最差的典型患者進(jìn)行注射表演，通過集體討論幫助患者不斷認(rèn)知錯(cuò)誤注射行為，強(qiáng)化與鞏固正確注射行為。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)自我效能。選擇自我效能感量表[4]對(duì)兩組2型糖尿病老年病例實(shí)施自我效能的測(cè)評(píng)，含10個(gè)條目(均為1～4分)，得分值越高，提示該老年糖尿病病例自我效能越高。(2)胰島素筆注射技能評(píng)分。自行研制胰島素筆注射技能測(cè)評(píng)量表，測(cè)評(píng)范圍涉及胰島素筆注射的各個(gè)環(huán)節(jié)，合計(jì)20個(gè)測(cè)評(píng)條目總分計(jì)100分，評(píng)分越高，提示該老年糖尿病病例胰島素筆注射技能水平越高。(3)血糖控制效果。以美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)公布的糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)療效[5]為依據(jù)，于兩組糖尿病老年病例干預(yù)后6個(gè)月時(shí)檢測(cè)空腹血糖與餐后2 h血糖，分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)，顯效標(biāo)準(zhǔn)：FPG檢測(cè)值<6.0 mmol/L，2 hPG檢測(cè)值<8.0 mmol/L； 有效標(biāo)準(zhǔn)：FPG檢測(cè)值<6.0～7.8 mmol/L，2 hPG檢測(cè)值<8.0～10.0 mmol/L；無效標(biāo)準(zhǔn)： FPG檢測(cè)值>7.8 mmol/L，2 hPG檢測(cè)值>10.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我效能與胰島素筆注射技能評(píng)分比較(表1)

表1 兩組自我效能與胰島素筆注射技能評(píng)分比較(分

2.2 兩組干預(yù)6個(gè)月時(shí)的血糖控制情況比較(表2)

表2 兩組干預(yù)后6個(gè)月時(shí)血糖控制情況比較(例)

3 討 論

3.1 積極有效提高老年糖尿病胰島素注射者注射技能 調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)糖尿病患者中血糖控制理想者的比例僅為26.8%，即便是接受胰島素治療的患者群體中，血糖控制達(dá)標(biāo)率亦僅為37.0%，血糖控制不佳狀態(tài)的長(zhǎng)期存在，使患者發(fā)生后續(xù)心、腦、腎、眼等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大增，故糖尿病患者的血糖控制不理想問題已成為影響我國(guó)民眾公共衛(wèi)生健康質(zhì)量的巨大威脅。導(dǎo)致糖尿病病例血糖控制欠佳的因素較多，患者胰島素注射技術(shù)的失誤與偏差就是重要的促成因素之一。胰島素注射控糖是一項(xiàng)需長(zhǎng)期堅(jiān)持實(shí)施的治療手段，糖尿病患者住院期可由醫(yī)護(hù)工作者提供注射幫助，但其長(zhǎng)期的院外生活工作時(shí)段內(nèi)，患者本人則是這一治療技術(shù)的主要實(shí)施者，故患者自身的胰島素注射行為能力成為院外血糖控制效果的決定性因素之一。老年糖尿病患者受學(xué)習(xí)理解記憶能力衰退的影響，兼之行為活動(dòng)能力的下降，使之學(xué)習(xí)與實(shí)踐胰島素注射技術(shù)的能力較為低下，傳統(tǒng)的口述與示范教育法，難以使老年患者對(duì)胰島素注射技能產(chǎn)生深刻認(rèn)知與感受，或者雖可在住院時(shí)短期掌握該技術(shù)，卻又在長(zhǎng)期的院外注射過程中不自覺地發(fā)生注射技術(shù)的遺忘、疏漏、簡(jiǎn)化，安裝偏差、忘記注射、劑量不準(zhǔn)、注射流程與時(shí)間混亂、注射部位選擇與更換不當(dāng)、藥物儲(chǔ)存失誤等種種胰島素注射缺陷，使老年糖尿病患者不僅不能自胰島素注射中受益，甚至可能出現(xiàn)血糖劇烈波動(dòng)、低血糖、感染等胰島素注射相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)該類患者的疾病控制形成大量負(fù)面效應(yīng)。故而極有必要探索一種適合老年糖尿病患者技能學(xué)習(xí)與實(shí)踐的培訓(xùn)方式，幫助該類病例切實(shí)掌握胰島素注射技能。

3.2 采用技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病胰島注射素筆老年使用者實(shí)施培訓(xùn)，可顯著提高該類患者的自我效能、胰島素筆注射技能和血糖控制效果 自我效能是指患者對(duì)自身能否有能力完成某項(xiàng)活動(dòng)所具有的信念、自我感受、判斷能力[6]，老年患者行為能力方面的整體性退化，使其自然而然地對(duì)胰島素注射行為心存畏懼，擔(dān)心自已沒有能力完成此項(xiàng)任務(wù)，并將這種擔(dān)心映射于實(shí)際行為中，使其難以勝任胰島素注射自我管理活動(dòng)，降低其技能學(xué)習(xí)信心與實(shí)踐意愿。本研究采用技能體驗(yàn)推動(dòng)法對(duì)2型糖尿病胰島素注射筆老年使用者進(jìn)行培訓(xùn)，為其準(zhǔn)備了一盒即得的便利化攜帶使用裝置-胰島素注射專用盒，盒內(nèi)不僅放置了所有注射需用品，而且配備了色彩鮮明、生動(dòng)直觀的操作流程圖，幫助患者克服遺忘恐懼，確信自己可隨時(shí)隨地獲得正確操作指示；責(zé)任護(hù)士向患者提供全面細(xì)致深入的注射技能口頭講解與示范，配合胰島素注射口令的重點(diǎn)分解式演示，使老年糖尿病患者對(duì)注射行為形成初步印象，克服技能不確定感；然后讓患者使用模具筆在人型模型上實(shí)施模具注射體驗(yàn)活動(dòng)，反復(fù)體驗(yàn)操練直至其可熟練操作并克服心理畏懼感，然后再推動(dòng)患者轉(zhuǎn)入真人實(shí)際操作過程，并通過后續(xù)的反思觀察、抽象概括、主動(dòng)應(yīng)用等培訓(xùn)程序，推動(dòng)患者步入技能持續(xù)上升通道。這種技能體驗(yàn)推動(dòng)培訓(xùn)模式，以熟能生巧的技能學(xué)習(xí)原則為基礎(chǔ)，可使患者有充分的適應(yīng)時(shí)間來感知具體的胰島素注射步驟與注射感受，化復(fù)雜技能學(xué)習(xí)過程為循序漸進(jìn)的簡(jiǎn)單動(dòng)作融合吸收過程，讓患者在具體實(shí)操過程中不斷反思與進(jìn)步，獲取技能瓶頸的合理有序突破，不斷增強(qiáng)技能行為信心，提升技能操作水平，并最終至良好的胰島素注射行為中獲益，實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的合理控制。

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Effect of skill experience promotion on insulin use skills and blood glucose control in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

HUANG Chu-zhen,PENG Yu-mei,CHEN Mei-yan,et al

(Shenzhen Bao’an District Hospital Group of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518133)

2017-05-27)

(本文編輯 馮曉倩)

518133 深圳市 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院集團(tuán) 糖尿病科

黃楚真：女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.018