■ 陳 忱 張晴晴 沈 景 洪學智 金今花

基于文獻分析的公立醫(yī)院監(jiān)管模式運行現(xiàn)狀與完善措施研究

■ 陳 忱①北京中醫(yī)藥大學管理學院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號張晴晴①沈 景①北京中醫(yī)藥大學管理學院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號洪學智①北京中醫(yī)藥大學管理學院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號金今花①北京中醫(yī)藥大學管理學院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

公立醫(yī)院 醫(yī)院監(jiān)管 監(jiān)管模式 文獻研究

目的：概括關于公立醫(yī)院監(jiān)管模式的現(xiàn)有文獻，分析監(jiān)管現(xiàn)狀和存在的問題，研究完善監(jiān)管模式的對策，為今后的研究提供參考。方法：在中國知網、萬方醫(yī)藥信息系統(tǒng)等數據庫中檢索2009-2017年文獻，并用文獻分析法對文獻內容進行分析評價。結果：監(jiān)管問題有政府職責不清、外部監(jiān)管薄弱、法律法規(guī)體系不健全、缺乏自我監(jiān)管，完善監(jiān)管模式的對策有轉變政府職能、建立多元監(jiān)管體系、完善法律法規(guī)體系、加強行業(yè)自律。結論：公立醫(yī)院監(jiān)管存在眾多亟待解決的問題，公立醫(yī)院改革仍存在阻力，各項改革齊頭并進才能完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式。

Author's address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring East Road,Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式已經成為一項亟待解決的課題。本研究歸納總結相關文獻，分析公立醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)狀和存在的問題，研究完善對策，為今后的理論研究和實踐提供參考。

1 研究方法

1.1 納入標準

本研究采用文獻分析法，收集涉及公立醫(yī)院監(jiān)管模式的現(xiàn)有文獻。因為研究對象只涉及我國公立醫(yī)院，所以只檢索和納入中文文獻。文獻時間從新醫(yī)改頒布起（2009年），截至2017年3月。納入明確提及公立醫(yī)院監(jiān)管等內容的文獻，以及新聞報刊、政府文件等以確保信息完整。

1.2 排除標準

本研究將公立醫(yī)院視為整體，只探討宏觀監(jiān)管機制，因此排除討論公立醫(yī)院財務、運行、質量、藥品等微觀監(jiān)管領域的文獻。由于社會資本參與公立醫(yī)院的所有權具有復雜性，所以排除以其為研究對象的文獻。

1.3 檢索策略

根據“公立醫(yī)院監(jiān)管模式”研究主題，確定檢索項為“主題”，檢索詞為“公立醫(yī)院”“監(jiān)管模式”“監(jiān)管體系”“監(jiān)管機制”“外部監(jiān)管”“管辦分開”“法人治理”等組合，檢索數據庫為中國知網、萬方醫(yī)藥信息系統(tǒng)和國家衛(wèi)生計生委網站。按此策略，分別從3個文獻源檢索文獻，并直接排除相同文獻。

1.4 整理與分析

第一，閱讀文獻標題及摘要，排除無關文獻。第二，瀏覽文獻正文，納入密切相關文獻。第三，詳細分析文獻內容，排除質量不符合要求的文獻。第四，精讀文獻，摘要重點信息。

2 文獻納入情況

2.1 文獻篩選結果

按照檢索策略，初步檢索到1861篇文獻，其中大部分主要討論公立醫(yī)院“管辦分開”和“法人治理”。本研究是從宏觀層面分析公立醫(yī)院監(jiān)管模式存在的問題與對策，不需過多涉及具體策略，因此僅保留少數“管辦分開”和“法人治理”方面具有代表性的文獻。根據納入和排除標準，收集到112篇文獻。經過整理與分析，最終符合要求的文獻有31篇。

2.2 文獻特征描述

納入的文獻主要是調查研究類，來自高校的居多，學術嚴謹，研究內容涵蓋多領域，文獻質量整體較高，具有代表性。納入文獻的分類和分布情況詳見表1。

3 文獻研究結果

3.1 監(jiān)管現(xiàn)狀及存在問題

3.1.1 政府職責不清，監(jiān)管效率低下。公立醫(yī)院是政府辦醫(yī)院，長期以來，政府都管理著公立醫(yī)院的運行，這種“管辦合一”模式從計劃經濟時期延續(xù)到現(xiàn)在。黎夏[1]認為政府既出資辦醫(yī)，又著手管理，這種參加比賽的裁判員身份屬于政府調控和市場機制的混淆。經過多年的分權稀釋，政府部門中，公立醫(yī)院監(jiān)管主體由衛(wèi)生行政部門轉變?yōu)樾l(wèi)生部門為主、其他部門聯(lián)合參與的多頭監(jiān)管。雖然多頭監(jiān)管能減少一定的監(jiān)管風險，但是這種臃腫的監(jiān)管體系帶來的問題卻十分嚴重。薛秋霽[2]和胡天天[3]均認為監(jiān)管權力在各部門間分散，產生了相互博弈、制衡的局面，利益的沖突形成了管理的空白，直接造成監(jiān)管效率低下。

3.1.2 外部監(jiān)管能力薄弱，公眾參與意識不足。當前，我國公立醫(yī)院監(jiān)管仍然是以政府行政監(jiān)管為主，缺乏多元的外部監(jiān)管主體，參與監(jiān)管的非政府組織大多依賴政府部門，獨立性不強，沒有發(fā)揮有效的監(jiān)管作用。王長青[4]運用博弈模型，分別對公立醫(yī)院與其外部監(jiān)管利益方，即監(jiān)管機構、行業(yè)協(xié)會、患者等之間的行為進行分析，發(fā)現(xiàn)在外部監(jiān)管缺失的情況下，公立醫(yī)院會發(fā)生逐利行為，從而偏離公益性目標。作為擁有最廣大監(jiān)管力量的社會公眾，其監(jiān)管地位卻一直被忽視。龔芳[5]認為公眾參與公立醫(yī)院外部監(jiān)管存在文化缺失、理性參與意識不足、力量分散、組織化程度低、宣傳不到位等困境。

3.1.3 法律法規(guī)體系不健全，監(jiān)管隨意性較大。目前，公立醫(yī)院監(jiān)管的法律法規(guī)出臺了許多，但是監(jiān)管盲區(qū)依然存在，法律體系并不健全。胡天天[3]指出已有的法律法規(guī)體系只作了原則性規(guī)定，未對各監(jiān)管主體的權利義務詳細描述，缺乏指導性和可操作性。法律法規(guī)體系的不健全，容易模糊監(jiān)管目標，使監(jiān)管主體無從下手，或出現(xiàn)多重目標，產生矛盾目標。鄒婧睿[6]認為監(jiān)管前難以定目標，監(jiān)管中隨意更改目標，監(jiān)管后結論含糊，這種監(jiān)管隨意性是導致公立醫(yī)院監(jiān)管局面混亂的主要原因之一。

3.1.4 缺乏自我監(jiān)管，醫(yī)療信息披露程度不高。我國公立醫(yī)院內部沒有建立行之有效的內部監(jiān)督系統(tǒng)，無法在源頭扼制公立醫(yī)院的趨利行為，造成監(jiān)管失效。另外，醫(yī)療信息披露程度不高，造成醫(yī)方與其他監(jiān)管主體信息不對稱，從而弱化了外部監(jiān)管作用。劉淑杰[7]認為醫(yī)學的專業(yè)性所造成醫(yī)患雙方的信息不對稱，導致許多不合理的醫(yī)療糾紛。

3.2 完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式的對策

3.2.1 轉變政府職能，強化主導作用。此方面觀點較多，具體情況詳見表2。轉變政府職能，要實施“管辦分開”，并建立第三方監(jiān)管機構。宋玲霞[8]、杜學禮[9]、張黎[10]分別通過實證研究發(fā)現(xiàn)“管辦分開”模式對公立醫(yī)院監(jiān)管存在優(yōu)勢。此外，譚顯根[11]報道陜西鎮(zhèn)安公立醫(yī)院改革中“1+3”監(jiān)管模式，即管理委員會與醫(yī)療保障、醫(yī)療質量、基本藥物監(jiān)督委員會，推動了全縣的公立醫(yī)院改革進程。

但是政府的主導地位是不可替代的。韋瀟[12]分析國際經驗，指出政府監(jiān)管是衛(wèi)生服務供給的重要調節(jié)方式，其在監(jiān)管體系中越來越重要。朱云湘[13]通過梳理我國政府監(jiān)管公立醫(yī)院的4個階段，即計劃監(jiān)管、弱化監(jiān)管、市場導向監(jiān)管和新醫(yī)改監(jiān)管，討論制度變遷的動因，提出轉變政府職能要明確政府主導地位。朱海蒂[14]則通過PEST和波特分析模型，認為公立醫(yī)院公益性回歸的責任主體在于各級政府，公立醫(yī)院監(jiān)管體系存在3個子系統(tǒng)，其中法律監(jiān)管系統(tǒng)是基礎、政府監(jiān)管系統(tǒng)是主導、社會監(jiān)管系統(tǒng)是補充。

3.2.2 建立多元體系，加強非政府監(jiān)管。建立多元監(jiān)管體系已成為眾多學者討論的話題，討論非政府監(jiān)管主體及多元監(jiān)管重要性的作者分類情況詳見表3。

王長青[15]分析完善公立醫(yī)院外部監(jiān)管機制的重要性，認為政府通過下放一部分監(jiān)管權力給行業(yè)協(xié)會、社會團體及公眾，有利于維護公共利益。毛鵬遠[16]運用協(xié)同理論指出從社會治理的整體觀出發(fā)，進行社會各方協(xié)同共治的頂層設計，讓行業(yè)協(xié)會、公共媒體、患者等非政府組織加入監(jiān)管法治化建設進程。劉自敏[17]利用共同代理理論，進行定量分析，指出通過多個規(guī)制者的相互合作可以實現(xiàn)社會福利的最大化。王長青和龔芳均認同社會公眾參與監(jiān)管的必要性。王長青[15]建議3項改革措施：第一，優(yōu)化公立醫(yī)院外部治理結構，增加公眾代表比例；第二，改善信息系統(tǒng)；第三，信息透明化，給公眾選擇醫(yī)生的權利。龔芳[5]呼吁提高公眾的公民意識，成立患者協(xié)會，提高公眾參與監(jiān)管力度，并完善信息公開。建立多元監(jiān)管體系，必須有充分的協(xié)商準備。胡天天[3]認為建立協(xié)商機制是政府與社會互動的前提，社會組織及公眾參與監(jiān)管政策的制定，能夠聽取民眾訴求，保護弱勢群體。部分學者從微觀層面分析公立醫(yī)院多元外部監(jiān)管策略。鄧敏[18]利用委托代理理論，研究醫(yī)患之間在信息不對稱時的博弈關系，并討論激勵醫(yī)生行為的合同，從而引申到宏觀層面探討多主體合作監(jiān)管的策略。李璐[19]以公立醫(yī)院醫(yī)務人員為研究對象，分析其對公立醫(yī)院多元監(jiān)管的感知評價，并以此提供改進策略。

表1 納入文獻的分類和分布情況

表2 不同作者對于完善政府監(jiān)管舉措的具體觀點

表3 討論非政府監(jiān)管主體的作者分類情況

3.2.3 完善法律法規(guī)體系，實現(xiàn)依法監(jiān)管。鄒婧睿[6]認為只有依靠健全的法律法規(guī)體系作為基礎，科學的監(jiān)管才能發(fā)揮出理想的效果。胡銀環(huán)[20]借鑒德國經驗，指出在立法時要依據現(xiàn)有情況，后期修訂調整相關法律法規(guī)，而在制定法律法規(guī)過程中，應廣泛聽取公立醫(yī)院、社會公眾等利益集團的聲音。此外，黎夏[1]認為不僅要完善立法，還應對監(jiān)管當局實施監(jiān)督和考核，建立外部制衡問責機制，形成對監(jiān)管者的有效約束。

3.2.4 加強行業(yè)自律，促進醫(yī)療信息披露。完善公立醫(yī)院監(jiān)管，必須加強外部監(jiān)管與內部自律的有效結合，兩者相輔相成，就能產生“1+1＞2”的效果。呂振波[21]借鑒國外經驗，指出專業(yè)的監(jiān)督更容易獲得社會各界的認同，充滿責任心的醫(yī)療團隊，在保證醫(yī)療質量同時，其自身所反映的行業(yè)自律往往比政府的行政監(jiān)管更加有效。為了加強行業(yè)自律，醫(yī)療信息披露必不可少。高宏[22]研究上海閔行區(qū)監(jiān)管公立醫(yī)院的信息技術平臺，認為該成功案例對全國公立醫(yī)院監(jiān)管模式建設有非常重要的參考價值。

4 研究現(xiàn)狀評價

4.1 研究集中政府宏觀層面，社會各界監(jiān)管機制研究不夠

納入的文獻只討論政府監(jiān)管或涉及多元監(jiān)管主體但大量闡述政府監(jiān)管機制，較少深入分析行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療保險機構、社會組織、大眾媒體、社會公眾等作用、機制、對策。少量文獻即使分析了，但卻是簡單的定性分析，缺少實例佐證其研究結果。分析原因，新醫(yī)改之前公立醫(yī)院監(jiān)管采用“管辦合一”方式，而即使推行“管辦分開”學術界還是以政府主導監(jiān)管為重，眾多研究把政府監(jiān)管放在首位，間接降低了非政府組織的地位，非政府監(jiān)管組織發(fā)展緩慢，并沒有發(fā)揮應有的作用。建議未來重點研究行業(yè)組織、社會公眾等對公立醫(yī)院監(jiān)管的作用機制和策略措施，從而完善政府主導、多元監(jiān)管體系。

4.2 研究方法以理論研究為主，定量研究有待加強

納入的文獻中理論基礎充分，結果具有研究價值，但研究方法多為定性研究，缺少定量分析的數據支撐，有些研究局限于理論，可操作性有待提高。少數幾篇文獻提及從某一視角或基于某一理論分析微觀活動，從而外延至公立醫(yī)院外部監(jiān)管。公立醫(yī)院監(jiān)管需要多方協(xié)同合作，建議未來加強以定量分析為主的研究，并從不同視角研究不同主體的行為對完善監(jiān)管模式的作用機制。

4.3 研究實例集中微觀領域，整體把握不足

納入的文獻涉及具體監(jiān)管區(qū)域的不在少數，但都是對一個地區(qū)監(jiān)管模式的研究，缺少不同地區(qū)探索監(jiān)管模式的對比分析。一方面是新醫(yī)改試點省市存在較大差異，監(jiān)管模式改革實施具有復雜性。另一方面是研究者多是某地公立醫(yī)院、科研院所、政府部門的工作人員，收集其他公立醫(yī)院監(jiān)管情況較難。建議未來著重對各地監(jiān)管模式探索情況進行比較，進而找出適合在全國推行的優(yōu)良模式。

4.4 完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式，需要各項改革措施齊頭并進

公立醫(yī)院監(jiān)管，目的是讓公立醫(yī)院回歸公益性，從而提高醫(yī)療服務質量。完善公立醫(yī)院監(jiān)管模式，涉及了包括公立醫(yī)院、政府部門、社會組織、患者群體等多方利益。建立合理的公立醫(yī)院監(jiān)管體系，對政府而言，需要發(fā)揮帶頭作用推進改革進程；對公立醫(yī)院而言，需要完善內部監(jiān)督制度，積極配合外部監(jiān)管；對社會群體，需要提高參與監(jiān)管意識，行使公民權利。公立醫(yī)院改革需要更多復雜的措施，包括監(jiān)管、運行、服務供給、人事管理等。因此各項改革措施齊頭并進才能最大程度促進公立醫(yī)院監(jiān)管模式的形成，之后老百姓所關心的“看病難、看病貴”問題才能得以有效解決。

[1] 黎夏,方鵬騫.對我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制的思考[J].中國醫(yī)療管理科學,2015,5(4):8-11.

[2] 薛秋霽,陳曼麗,姚嵐.對我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革的思考[J].中國衛(wèi)生經濟,2011,30(3):14-16.

[3] 胡天天,方鵬騫.我國公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管必要性及發(fā)展策略分析[J].中國醫(yī)療管理科學,2015,5(4):11-14.

[4] 王長青,陳娜.公立醫(yī)院外部監(jiān)管的多重博弈模型及改革啟示[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,32(12):884-886.

[5] 龔芳,王長青.基于公眾視角的公立醫(yī)院外部監(jiān)管困境與對策探析[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(2):8-9.

[6] 鄒婧睿,張文斌.我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管職能分析[J].醫(yī)學與社會,2012,25(5):38-41.

[7] 劉淑杰,關曉明,劉丹.構建公立醫(yī)院有效監(jiān)管體系策略探討[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(9):3-5.

[8] 宋玲霞.我國公立醫(yī)院監(jiān)管模式研究[D].南方醫(yī)科大學,2012:21-30.

[9] 杜學禮,蔣小華,鮑勇,等.上海市閔行區(qū)公立醫(yī)院改革經驗和推廣策略[C].中國衛(wèi)生經濟學會第十六次學術年會論文集，2013:60-64.

[10] 張黎,樂虹,張文斌,等.武漢城市圈公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革設想[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(9):714-715.

[11] 譚顯根.鎮(zhèn)安“1+3”監(jiān)管模式推進公立醫(yī)院改革[N].陜西日報,2012-02-17(003).

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[16] 毛鵬遠,王長青.運用“協(xié)同理論”加強公立醫(yī)院外部協(xié)同監(jiān)管[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,27(1):21-22.

[17] 劉自敏,張昕竹,孟天廣.公立醫(yī)院經濟性目標與公益性目標監(jiān)管分析——基于共同代理理論的研究[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2015,35(1):117-122.

[18] 鄧敏,王長青,陳娜.不完全信息下公立醫(yī)院多元外部監(jiān)管體系研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(8):20-22.

[19] 李璐,方鵬騫.基于醫(yī)務人員視角的公立醫(yī)院多元監(jiān)管策略與路徑分析[J].中國社會醫(yī)學雜志,2014,31(4):234-237.

[20] 胡銀環(huán).德國經驗對我國公立醫(yī)院法制化監(jiān)管的啟示[J]. 醫(yī)學與社會,2013,26(3):68-71.

[21] 呂振波.我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管機制改革探析[J].醫(yī)學與法學,2016,8(2):68-70.

[22] 高宏,賈媛,涂詩意,等.基于區(qū)域信息平臺的公立醫(yī)療機構政府監(jiān)管機制研究[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(1):22-24.

Research on the current situation and improvement countermeasures of public hospital regulation mode based on literature analysis /

CHEN Chen, ZHANG Qingqing, SHEN Jing, HONG Xuezhi, JIN Jinhua// Chinese Hospitals. -2017,21(10):34-36

public hospital, hospital regulation, regulation mode, literature research

Objectives: To summarize the existing literatures on regulation mode of public hospitals, analyze its current situation and existing problems, present countermeasures to improve regulation mode and to provide reference for future research as well.Methods: The related literatures were retrieved from CNKI and Wanfang medical information system in 2009-2017, and the contents of the existing literatures were analyzed and evaluated by literature analysis. Results: It shows that there are problems such as ambiguous government role, weakness regulation, incompletion of legal system and lack of self- regulation. And relative suggestions such as transforming government role, building all round regulation mode, completing legal system and strengthening self-regulation are presented. Conclusions: There are a lot of urging problems on public hospital regulation and still much resistance in the public hospital reform. Only if all kinds of reforms are to put forward can the regulation mode of public hospitals be improved.

2017-05-11](責任編輯 王遠美)

國家自然科學基金資助項目（71303024）；北京中醫(yī)藥大學2017年度基本科研業(yè)務費項目（2017-JYB-XS-039）

金今花：北京中醫(yī)藥大學管理學院副教授，碩士研究生導師

E-mail：jinhuapku@163.com