■ 高 歡 杜杏利 陳安民 廖家智 李 卉

變輸血為造血：后托管時(shí)代工作思路

■ 高 歡①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)杜杏利①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)陳安民①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)廖家智①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)李 卉①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號(hào)

醫(yī)院托管 后托管時(shí)代 邊際效應(yīng)遞減

醫(yī)院托管是城市大型公立醫(yī)院支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一種有效手段。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院自2011年開始醫(yī)院托管工作，創(chuàng)造了同濟(jì)托管模式，幫助4所托管醫(yī)院取得快速發(fā)展。由于邊際遞減效應(yīng)，第一托管階段結(jié)束后的后托管時(shí)代，同濟(jì)托管模式變“輸血”為“造血”，使被托管醫(yī)院增強(qiáng)發(fā)展“內(nèi)動(dòng)力”。

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Avenue, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

1 醫(yī)院托管促發(fā)展

1.1 成效

2011年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）與咸寧市衛(wèi)生局簽訂醫(yī)院托管協(xié)議，負(fù)責(zé)托管咸寧市某醫(yī)院，為期5年。每年通過派駐1名托管院長、5～7名副高以上的常駐托管專家及300余名周末專家，幫助被托管醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)取得巨大品牌和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的快速增長。如表1所示，至2016年年底第一托管周期結(jié)束時(shí)，某被托管醫(yī)院各數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)指標(biāo)均成倍增長，年平均增長率均在20%以上。2014年，同濟(jì)醫(yī)院又相繼托管省內(nèi)外3所醫(yī)院，成功復(fù)制同濟(jì)托管模式，被托管醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)呈現(xiàn)增勢(shì)。

1.2 建立了有序的醫(yī)療服務(wù)體系

國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提出的首要任務(wù)就是“建立科學(xué)合理的分級(jí)的難題，明顯提升了當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)感受和健康水平[2]。

表1 某被托管醫(yī)院2010-2016年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)

1.3 多方共贏模式

診療制度，健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”[1]。同濟(jì)醫(yī)院通過托管幫助咸寧市某醫(yī)院取得快速發(fā)展，成為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中心后，該醫(yī)院又與4所基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂雙向轉(zhuǎn)診及技術(shù)幫扶協(xié)議。通過培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員及成立醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建出了層級(jí)分明、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，從而使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系次序分明。其他被托管及受幫扶的醫(yī)院，在醫(yī)院各項(xiàng)建設(shè)取得一定進(jìn)展，成為穩(wěn)定的區(qū)域中心后，也先后開始對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)幫扶。通過“以大帶中、以中帶小”的支援模式，向基層醫(yī)院輸入科學(xué)的管理模式、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、培養(yǎng)優(yōu)秀的管理干部與醫(yī)學(xué)人才，全面提升了他們的綜合實(shí)力和服務(wù)能力，縮短了患者的就醫(yī)半徑，有效緩解了區(qū)域內(nèi)“看病難”

通過輸入科學(xué)的管理模式、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、變革醫(yī)院管理模式、構(gòu)建臨床學(xué)科體系，被托管醫(yī)院跨越發(fā)展瓶頸，在短時(shí)間內(nèi)取得了快速發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)能力的提升，為地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供了可靠的保障。更重要的是，被托管醫(yī)院短期內(nèi)技術(shù)服務(wù)能力的快速提升帶來醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的提升，使醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增幅高于各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)，帶來醫(yī)院職工收入大幅上漲。同時(shí)，醫(yī)院的品牌和內(nèi)涵管理均得到提升，職工從物質(zhì)和精神兩方面得到充分的激勵(lì)，工作熱情與信心倍增。托管工作使同濟(jì)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效“下沉”，降低了當(dāng)?shù)鼗颊呔歪t(yī)成本，在一定程度上緩解了“看病難，看病貴”問題，受到群眾好評(píng)?？芍^“醫(yī)療發(fā)展上水平、人民群眾得實(shí)惠、干部職工受鼓舞”。

2 托管成效的邊際效用遞減現(xiàn)象

生物學(xué)中的“韋伯-費(fèi)希納”定律是指神經(jīng)元對(duì)新的刺激的反應(yīng)強(qiáng)度隨單位時(shí)間內(nèi)受到的同類刺激的強(qiáng)度而降低。與此相關(guān)的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本規(guī)律之一，邊際效用遞減規(guī)律指的是在其他投入固定不變時(shí)，連續(xù)地增加某一種投入，所新增的產(chǎn)出最終會(huì)減少的規(guī)律。該規(guī)律另一種等價(jià)的說法：超過某一水平之后邊際投入的邊際產(chǎn)出下降。

由圖1、圖2可見，托管后咸寧市某醫(yī)院前2年業(yè)務(wù)指標(biāo)增長率會(huì)達(dá)到一個(gè)高位，從第三年開始，增長率開始下降，最后回歸到一般程度。這表明醫(yī)院托管對(duì)提升被托管醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力有顯著作用。但在保持技術(shù)支援力度不變的情況下，被托管醫(yī)院的增長率難以一直保持在高位。按照邊際效用遞減規(guī)律，即便是逐步增加支援力度，隨著年限的增加，被托管醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)增長也將回歸正常水平。

這一現(xiàn)象在我院托管的其他3所醫(yī)院中也開始逐步體現(xiàn)。托管前兩年，3所被托管醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)增速較快，但從第三年就開始有所回落。大醫(yī)院托管中、小醫(yī)院初期，給予最大的就是專家駐點(diǎn)支援與品牌支持，對(duì)被托管醫(yī)院而言這是一個(gè)強(qiáng)刺激，也是一個(gè)持續(xù)性投入，在初期必然能帶來效益的飛速提升[3-5]。

但在沒有其他資源追加投入的前提下，其增長速度必將放緩，最終會(huì)回歸到全國平均水平，但其業(yè)務(wù)體量與被托管前已是不可同日而語。這是后托管時(shí)代的“新常態(tài)”，表示“初期托管紅利”已被消耗殆盡，需要挖掘新的增長動(dòng)力，開展“內(nèi)涵建設(shè)”，不斷提高技術(shù)水平，優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制，要向管理要效益。

3 變輸血為造血，增加醫(yī)院發(fā)展內(nèi)動(dòng)力

醫(yī)改的總體要求是“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，“大病不出縣、小病不出村”是當(dāng)前時(shí)期的基本目標(biāo)。后托管時(shí)代的“初期托管紅利”消失，醫(yī)院托管工作需要轉(zhuǎn)變思路，變“輸血”為“造血”，增加發(fā)展新動(dòng)力。被托管醫(yī)院也要抓住醫(yī)改深化所帶來的發(fā)展機(jī)遇，開展“內(nèi)涵建設(shè)”，不斷提高技術(shù)服務(wù)和醫(yī)院管理水平。

3.1 簽訂長期托管框架協(xié)議，繼續(xù)保持品牌共享優(yōu)勢(shì)

根據(jù)“韋伯—費(fèi)希納”定律在社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的延伸，醫(yī)院托管對(duì)被托管醫(yī)院是一個(gè)正向刺激，是一種資源投入。所以在可能的情況下，繼續(xù)同大醫(yī)院保持醫(yī)院托管關(guān)系，建立醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，共享大醫(yī)院的品牌，對(duì)被托管醫(yī)院的發(fā)展在一定時(shí)期內(nèi)是有積極意義。

就我院與托管的咸寧市某醫(yī)院而言，2014年9月26日在咸寧市政府的主持下，咸寧市衛(wèi)生計(jì)生委與我院簽訂《長期托管框架協(xié)議書》，約定將醫(yī)院托管關(guān)系延續(xù)至2026年1月。對(duì)被托管醫(yī)院而言，如果放棄托管關(guān)系，首先在品牌上就失去了一定的優(yōu)勢(shì)，是一種資源的損失。

3.2 建立臨床科室對(duì)接模式,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支援

圖1 咸寧市某醫(yī)院與全國平均門診量增長率對(duì)比

圖2 咸寧市某醫(yī)院與全國平均住院量增長率對(duì)比

第一托管周期內(nèi)，我院基本做到了常駐專家將所有科主任都輪任了一遍，將學(xué)科建設(shè)的基本理念帶到被托管醫(yī)院，更重要的是建立科室之間直接對(duì)接的緊密通道?？剖覍用娴膶?duì)接，有利于醫(yī)院在人才培養(yǎng)、技術(shù)協(xié)作、科研協(xié)作、病人轉(zhuǎn)診方面更為直接、有效。同時(shí)應(yīng)用信息技術(shù)提高技術(shù)支援力度，如利用現(xiàn)代通訊工具、構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診平臺(tái)等，進(jìn)行精準(zhǔn)支援。

3.3 構(gòu)建本土化人才梯隊(duì)、打造技術(shù)平臺(tái)

在中國社會(huì)發(fā)展現(xiàn)階段，高水平的技術(shù)能力是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的基本依據(jù)和憑仗，因此是否擁有一支穩(wěn)定的掌握高水平技術(shù)的人才梯隊(duì)是醫(yī)院是否擁有競爭力的核心因素。被托管醫(yī)院應(yīng)把握發(fā)展機(jī)遇，利用醫(yī)院托管平臺(tái)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)的力度。在不影響正常臨床工作的前提下，多批次長期安排醫(yī)護(hù)技等衛(wèi)生人員及職能部門管理人員赴實(shí)施托管的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)，大力培養(yǎng)屬于自己的人才梯隊(duì)，逐步實(shí)現(xiàn)人才本地化，建立結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)[5]。同時(shí)建立人才培養(yǎng)長效機(jī)制，利用托管快速形成的人才技術(shù)優(yōu)勢(shì)，打造自己的技術(shù)平臺(tái)，提高自身的技術(shù)培養(yǎng)能力，增加人才的向心力。

3.4 提高管理水平，增加發(fā)展內(nèi)動(dòng)力

現(xiàn)代組織發(fā)展依賴領(lǐng)導(dǎo)者的管理水平，目前中國發(fā)展較好的醫(yī)院無不是管理者在經(jīng)營管理上有所建樹。一所醫(yī)院發(fā)展的好壞，很大程度上取決于醫(yī)院的質(zhì)量管理和經(jīng)營管理水平。同濟(jì)醫(yī)院一個(gè)很重要的成功經(jīng)驗(yàn)就是，推行現(xiàn)代核心管理、向管理要效益。因此在開始托管工作之初，就制定了將同濟(jì)醫(yī)院成熟的管理理念及管理方法引入到被托管醫(yī)院的策略。

派出的托管院長的重點(diǎn)工作就是引入同濟(jì)醫(yī)院成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，提高被托管醫(yī)院管理水平。除完善現(xiàn)代醫(yī)院管理規(guī)章制度、優(yōu)化操作流程、推行“提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)措施三十條”等質(zhì)量管理措施以外，這些年托管醫(yī)院院長還逐步將“全成本核算管理”“核心人力資源績效管理”“人事競聘制”“科主任責(zé)任制”等同濟(jì)特色管理制度引入被托管醫(yī)院。這些管理措施在激勵(lì)員工生產(chǎn)力，提高工作效率方面有很大作用。被托管醫(yī)院要繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)從前期依靠資源投入，到后期依靠提高管理水平，來增加發(fā)展內(nèi)動(dòng)力。

4 思考

4.1 邊際效應(yīng)無可避免

隨著全國范圍內(nèi)醫(yī)改的深入推進(jìn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力已成為共識(shí)，利用大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)口支援中小醫(yī)院，建立穩(wěn)定幫扶關(guān)系的范例也越來越多。其中醫(yī)院托管也越來越多，除部分醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變外，對(duì)那些產(chǎn)權(quán)仍保持獨(dú)立、管理屬性仍不變的被托管醫(yī)院而言，隨著初期托管紅利的消失，其發(fā)展速度將會(huì)從高速向中低速轉(zhuǎn)變。這種邊際效應(yīng)遞減的現(xiàn)象必將出現(xiàn)，且不以人的意志而轉(zhuǎn)移。正確認(rèn)識(shí)這種現(xiàn)象，及早適應(yīng)，并盡早采取應(yīng)對(duì)措施，是保持被托管醫(yī)院長期穩(wěn)定快速發(fā)展的正確策略。

4.2 真正實(shí)現(xiàn)由輸血向造血改變

對(duì)被托管醫(yī)院而言，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)到，大醫(yī)院的資源下沉只能起到外力支援作用，想徹底轉(zhuǎn)變托管前的發(fā)展困境，應(yīng)利用托管優(yōu)勢(shì)及早建立醫(yī)院發(fā)展核心競爭力。那就是全力培養(yǎng)屬于自己的人才梯隊(duì)，打造人才技術(shù)培訓(xùn)平臺(tái)，增強(qiáng)醫(yī)院吸引力；同時(shí)提高醫(yī)院管理水平，采用科學(xué)管理方法，提高醫(yī)院發(fā)展效率。真正實(shí)現(xiàn)托管由輸血轉(zhuǎn)變?yōu)樵煅_(dá)到即便解除托管關(guān)系，醫(yī)院也能正常穩(wěn)定發(fā)展。

4.3 應(yīng)用信息技術(shù)等手段提高支援效率

分工與協(xié)作是社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志，醫(yī)療服務(wù)尤其需要分工協(xié)作。對(duì)于醫(yī)院托管，采取現(xiàn)代信息技術(shù)緊密上下級(jí)醫(yī)院技術(shù)聯(lián)系程度，將是加深未來協(xié)作關(guān)系的一個(gè)方向。通過信息系統(tǒng)的互通，上級(jí)托管醫(yī)院專家能直接看到被托管醫(yī)院的患者在 HIS、LIS、PACS等平臺(tái)上的所有資料，對(duì)有遠(yuǎn)程醫(yī)療需求的患者進(jìn)行直接的判斷、下醫(yī)囑；或制定康復(fù)治療方案，對(duì)病情指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，及時(shí)采取干預(yù)措施。這種遠(yuǎn)程醫(yī)療方式可以隨時(shí)關(guān)注病程進(jìn)展，超越了遠(yuǎn)程會(huì)診的范疇，可以使中小城市、縣級(jí)醫(yī)院、偏遠(yuǎn)地區(qū)人民也能享受到都市大醫(yī)院的醫(yī)療、診斷水準(zhǔn)[6]。

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[E B/O L].（2017-01-09）[2017-04-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[2] 陳安民,廖家智,杜杏利,等.發(fā)揮龍頭作用 逐級(jí)托管助力分級(jí)診療[J].中國醫(yī)院院長,2017(5):74-75.

[3] 涂建鋒,張雅萍,胡智明,等.大型公立醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(2):35-36.

[4] 任曉燕,孫玉鳳,劉鴻宇,等.公立醫(yī)院托管改革后醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(12):46-48.

[5］蔣璐,劉凱,劉敏,等.全面托管模式下某新建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的探索[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(9):1602-1605.

[6］路麗,李章平,江松福,等.基于模塊化托管方式的智慧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(11):6-7.

From transfusion to hematopoiesis— the strategy of post hospital trusteeship /

GAO Huan,DU Xingli, CHEN Anmin, LIAO Jiazhi, LI Hui// Chinese Hospitals. -2017,21(10):70-72

hospital trusteeship, post trusteeship, diminishing marginal utility

Through hospital trusteeship, large state hospitals in cities could support primary medical institutions developed rapidly. Tongji Hospital has trusted 4 hospitals since 2011 and innovated Tongji mode which has helped the 4 hospital got a rapid development. Due to the law of diminishing marginal utility, in the age of Post trusteeship, the trusteeship needs a change in strategy. Tongji new mode which can be described as 'transfusion to Hematopoiesis' makes internal power for the trustees.

2017-05-22](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

陳安民：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院管理咨詢中心

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn