■ 王 軍 王 娜 紀(jì)媛媛 韓 靜

案例分析法在提高實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)橫向暴力能力中的應(yīng)用實(shí)踐

■ 王 軍①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)王 娜①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)紀(jì)媛媛①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)韓 靜②首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，100069 北京市右安門外西頭條10號(hào)

案例分析法 實(shí)習(xí)護(hù)生 橫向暴力 三級(jí)預(yù)防

目的：探討案例分析法在提高實(shí)習(xí)護(hù)生“應(yīng)對(duì)橫向暴力能力”培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：以2016年某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，在橫向暴力應(yīng)對(duì)的能力培訓(xùn)中引入案例分析法。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：①調(diào)查對(duì)象中有23.6%曾經(jīng)聽(tīng)說(shuō)過(guò)橫向暴力，9.1%參加過(guò)橫向暴力相關(guān)培訓(xùn)，65.5%表示愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，而希望掌握橫向暴力的防護(hù)知識(shí)和應(yīng)對(duì)措施的占比分別為69.1%和85.5%。②實(shí)習(xí)護(hù)生在培訓(xùn)后對(duì)于橫向暴力三級(jí)預(yù)防措施的掌握情況除“學(xué)會(huì)控制情緒”外，其他措施較培訓(xùn)前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③調(diào)查對(duì)象中有85.5%認(rèn)為能夠從本次培訓(xùn)中受益，90.91%認(rèn)為案例分析法較普通教學(xué)方法更生動(dòng)、更形象，78.18%認(rèn)為在扮演案例中角色的過(guò)程中更能激發(fā)自身的思考，81.82%表示通過(guò)對(duì)案例的討論更容易掌握橫向暴力的應(yīng)對(duì)方法。結(jié)論：案例分析法能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)橫向暴力及三級(jí)預(yù)防應(yīng)對(duì)模式的認(rèn)識(shí)。

橫向暴力是指一個(gè)同事對(duì)另一個(gè)同事的攻擊性行為[1]，或者是同一組織層次和水平的人之間的各種不客氣、不禮貌、對(duì)抗性的相互關(guān)系[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員相比其他職業(yè)橫向暴力發(fā)生的幾率更大[3-5]，且低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生更容易受到傷害[6]。近年來(lái)對(duì)橫向暴力的臨床報(bào)道在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織于2003年提出相關(guān)管理和教育機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視橫向暴力[7]。在美國(guó)，為提高護(hù)理同仁對(duì)其應(yīng)對(duì)的能力避免及減輕由此引起的傷害，橫向暴力已經(jīng)納入新護(hù)士培訓(xùn)課程以及畢業(yè)生、教師和護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)中[8]。在我國(guó)，護(hù)士接受處理人際沖突的相關(guān)教育較貧乏[7]，而關(guān)于橫向暴力應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究應(yīng)用案例分析法對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行橫向暴力的相關(guān)培訓(xùn)，并探討其應(yīng)用效果，以期為護(hù)士橫向暴力培訓(xùn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法抽取2016年某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)5個(gè)月（大專三年級(jí)）的護(hù)理專業(yè)學(xué)生55人為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容。在調(diào)查實(shí)習(xí)護(hù)生相關(guān)培訓(xùn)需求及參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容，并請(qǐng)10名護(hù)士長(zhǎng)和10名帶教老師對(duì)初步構(gòu)建的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議和修訂，最終確定“實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力與應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)”的內(nèi)容，包括理論講授、案例分析和討論3部分。

理論講授的主要內(nèi)容為橫向暴力的應(yīng)對(duì)模式，即三級(jí)預(yù)防模式[9]：一級(jí)預(yù)防目標(biāo)為預(yù)防或減少橫向暴力發(fā)生的危險(xiǎn)性；二級(jí)預(yù)防目標(biāo)為當(dāng)發(fā)生橫向暴力時(shí)應(yīng)保護(hù)護(hù)生；三級(jí)預(yù)防目標(biāo)為發(fā)生橫向暴力后應(yīng)預(yù)防或減少橫向暴力的負(fù)面效應(yīng)。在理論講授中，主要以一級(jí)預(yù)防模式為主要講解內(nèi)容，而二級(jí)、三級(jí)預(yù)防內(nèi)容在案例分析中講授。

案例分析的內(nèi)容為文獻(xiàn)綜述中實(shí)習(xí)護(hù)生常見(jiàn)、典型、多發(fā)的橫向暴力事件[6,10-12]，并通過(guò)專家評(píng)議以及實(shí)習(xí)護(hù)生調(diào)查確定本研究的3個(gè)典型案例。主要是非言語(yǔ)暴力、言語(yǔ)暴力、推卸責(zé)任型暴力事件。

案例一（非言語(yǔ)暴力）：此案例通過(guò)培訓(xùn)者的角色扮演引出1例橫向暴力事件。實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床護(hù)理患者時(shí)操作不熟練，臨床護(hù)士老師在和同事“意味深長(zhǎng)”地交換眼色表示嘲笑……

案例二（言語(yǔ)暴力）：實(shí)習(xí)護(hù)士在進(jìn)行某項(xiàng)操作時(shí)出現(xiàn)幾處錯(cuò)誤，帶教老師生氣地對(duì)護(hù)生說(shuō)：“你學(xué)沒(méi)學(xué)過(guò)？怎么這么笨??！出現(xiàn)這么低級(jí)的錯(cuò)誤，你不動(dòng)腦子嗎？唉！”……

案例三（推卸責(zé)任型暴力事件）：分析1例臨床護(hù)士老師因?yàn)楣ぷ鳑](méi)有做好受到護(hù)士長(zhǎng)的批評(píng)，老師將把事件責(zé)任推卸給實(shí)習(xí)護(hù)生。

實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)每個(gè)案例進(jìn)行角色扮演和討論。鼓勵(lì)角色扮演者說(shuō)出應(yīng)對(duì)過(guò)程的困惑、處理難點(diǎn)和收獲。針對(duì)案例一、二，引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)橫向暴力的二級(jí)預(yù)防措施討論如何應(yīng)對(duì)，包括情緒處理、橫向暴力發(fā)生后的有效溝通、溝通無(wú)效后的尋求幫助。針對(duì)案例三，引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)用橫向暴力的三級(jí)預(yù)防措施應(yīng)對(duì)該事件，包括心理調(diào)試（通過(guò)什么方式宣泄負(fù)性情緒）、尋求支持（向第三方傾訴）、主動(dòng)溝通和積極應(yīng)對(duì)（通過(guò)提高自己不斷改善現(xiàn)狀）。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具及方法。采用3級(jí)評(píng)分法對(duì)橫向暴力案例的高發(fā)性和高危害性進(jìn)行評(píng)價(jià)，非常高發(fā) 3分，高發(fā) 2分，少見(jiàn) 1分；非常有害3分，有危害2分，很少傷害1分。采用自行設(shè)計(jì)的《實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷》《實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》《培訓(xùn)方法評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查。培訓(xùn)前使用《實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷》《實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》，培訓(xùn)后使用《實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷》《培訓(xùn)方法評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷》。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、橫向暴力事件發(fā)生現(xiàn)狀與事件評(píng)價(jià)、橫向暴力應(yīng)對(duì)措施的掌握現(xiàn)狀、培訓(xùn)需求、案例教學(xué)法的評(píng)價(jià)。請(qǐng)20名護(hù)理專家對(duì)3個(gè)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，3個(gè)調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.793、0.832、0.811，請(qǐng)護(hù)理專業(yè)20名大學(xué)一年級(jí)學(xué)生在間隔2周前后填寫3個(gè)調(diào)查問(wèn)卷，重測(cè)信度分別為0.911、0.796、0.861。問(wèn)卷分別于培訓(xùn)前、后1個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并現(xiàn)場(chǎng)收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。培訓(xùn)前后橫向暴力應(yīng)對(duì)情況比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

參與培訓(xùn)及調(diào)查的護(hù)生有55名，平均年齡(20.45±0.81)歲；女性52人（94.5%），男性3人（5.5%）。專家組包括10名護(hù)士長(zhǎng)和10名帶教老師，其平均年齡(36.90±7.30)歲；男性1人（5.0%），女性19人（95.0%）；工作5～10年的占45.0%，10年以上的占55.0%；護(hù)師占40.0%，主管護(hù)師以上職稱占60.0%；來(lái)自內(nèi)科、外科、婦兒系統(tǒng)、神經(jīng)科、手術(shù)室、急診分別占20.0%、20.0%、20.0%、20.0%、10.0%、10.0%。

2.2 橫向暴力發(fā)生現(xiàn)狀與事件評(píng)價(jià)

本研究案例選擇經(jīng)過(guò)臨床護(hù)理專家評(píng)議。非言語(yǔ)暴力和言語(yǔ)暴力的高發(fā)系數(shù)分別為55分、49分，非言語(yǔ)暴力危害系數(shù)為49分，見(jiàn)表1。實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為高發(fā)的橫向暴力事件為非言語(yǔ)暴力（高發(fā)系數(shù)為136分）和言語(yǔ)暴力（高發(fā)系數(shù)為129分），高危事件為推卸責(zé)任事件（危害系數(shù)為139分），見(jiàn)表2。

2.3 橫向暴力認(rèn)知與培訓(xùn)需求

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前55名調(diào)查對(duì)象中僅有23.6%曾經(jīng)聽(tīng)說(shuō)過(guò)橫向暴力，9.1%參加過(guò)橫向暴力相關(guān)培訓(xùn)。65.5%的調(diào)查對(duì)象表示愿意參加相關(guān)培訓(xùn)，而希望掌握橫向暴力的防護(hù)知識(shí)和應(yīng)對(duì)措施的占比分別為69.1%和85.5%，見(jiàn)表3。

表1 被調(diào)查專家評(píng)價(jià)情況

表2 橫向暴力發(fā)生現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)

2.4 培訓(xùn)前后橫向暴力應(yīng)對(duì)的改善結(jié)果

研究結(jié)果顯示，除橫向暴力二級(jí)預(yù)防中“學(xué)會(huì)控制情緒”較培訓(xùn)前掌握情況無(wú)明顯改善，其他應(yīng)對(duì)措施掌握情況均有所改善，其結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.5 學(xué)生對(duì)于案例分析法在培訓(xùn)中應(yīng)用的評(píng)價(jià)

本研究使用了案例分析法針對(duì)橫向暴力的應(yīng)對(duì)進(jìn)行了培訓(xùn)，培訓(xùn)后調(diào)查結(jié)果顯示，85.5%調(diào)查對(duì)象認(rèn)為能夠從本次培訓(xùn)中受益，并且90.91%的人認(rèn)為案例分析法較普通教學(xué)方法更生動(dòng)、更形象，78.18%的人認(rèn)為在扮演案例中角色的過(guò)程中更能激發(fā)自身的思考，81.82%的調(diào)查對(duì)象表示通過(guò)對(duì)案例的討論更容易掌握橫向暴力的應(yīng)對(duì)方法。

表3 橫向暴力認(rèn)知與培訓(xùn)需求

表4 橫向暴力三級(jí)預(yù)防措施掌握情況

3 討論

3.1 橫向暴力事件案例的選擇

本研究中，護(hù)理專家和實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為非言語(yǔ)暴力和言語(yǔ)暴力為高發(fā)事件，而推卸責(zé)任事件被認(rèn)為最容易傷害到護(hù)生的身心，與既往研究的結(jié)果一致[6,13-15]。隨著近些年護(hù)理教育的快速發(fā)展，很多高學(xué)歷人才引進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍，這些新護(hù)士越來(lái)越追求自由、平等、強(qiáng)調(diào)自身地位[16]，而年資長(zhǎng)的護(hù)士對(duì)于擁有高學(xué)歷但臨床技術(shù)欠缺的畢業(yè)生可能會(huì)產(chǎn)生一些不良的心理[17]，導(dǎo)致新老護(hù)士間產(chǎn)生沖突，這是一些典型的橫向暴力事件發(fā)生的主要原因。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)橫向暴力認(rèn)知少，培訓(xùn)需求多

調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生接受橫向暴力的教育較少，這與我國(guó)關(guān)于橫向暴力文獻(xiàn)綜述結(jié)果一致[16]。護(hù)士間的橫向暴力不僅會(huì)削弱受害者的自信、自尊，也會(huì)給整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍造成負(fù)面影響[18]。因此，加強(qiáng)護(hù)生的相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)生橫向暴力的應(yīng)對(duì)能力，減少橫向暴力的不良影響就顯得尤為重要。

3.3 案例分析培訓(xùn)有利于提高實(shí)習(xí)護(hù)生橫向暴力事件應(yīng)對(duì)能力

通過(guò)案例分析法進(jìn)行橫向暴力的培訓(xùn)，除二級(jí)預(yù)防中“學(xué)會(huì)控制情緒”外，其他應(yīng)對(duì)措施的掌握均明顯改善，與一些研究結(jié)果一致[9,19-20]。而在本次培訓(xùn)前90.9%的被調(diào)查者在應(yīng)對(duì)橫向暴力時(shí)都選擇“控制情緒”，這與我國(guó)受傳統(tǒng)儒家尊師重道思想的影響密不可分[17]。當(dāng)作為學(xué)生的護(hù)生遭遇橫向暴力時(shí)，常常選擇一味地控制情緒和容忍，而過(guò)度隱忍不僅會(huì)使心中的負(fù)性情緒無(wú)法釋放，也可能會(huì)讓施暴者更加肆無(wú)忌憚。因此，綜合運(yùn)用橫向暴力的三級(jí)預(yù)防模式來(lái)應(yīng)對(duì)事件而不是單一使用某一種方式，更能夠有效地預(yù)防橫向暴力的發(fā)生和減少其帶來(lái)的危害。

3.4 案例分析法能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生掌握應(yīng)對(duì)方法

本研究中案例分析教學(xué)法的使用得到了多數(shù)調(diào)查對(duì)象的肯定。目前國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)校教育重專業(yè)輕人文，缺乏橫向暴力應(yīng)對(duì)的相關(guān)教育[13]，一些涉及到處理人際沖突的教育多以理論教授為主[21]，不能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。因此，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段不知如何應(yīng)對(duì)橫向暴力事件，會(huì)產(chǎn)生心理困擾。而案例分析法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，引導(dǎo)其深入分析和解決問(wèn)題。在本研究中案例分析法的應(yīng)用，生動(dòng)直觀地還原了事件，激發(fā)了護(hù)生的思考和收獲更多關(guān)于橫向暴力的應(yīng)對(duì)措施。

4 結(jié)論

橫向暴力事件以多種形式客觀存在于臨床護(hù)理工作中，不僅損害護(hù)理人員的身心健康，制造消極和緊張的工作環(huán)境，還會(huì)使護(hù)士短缺現(xiàn)象進(jìn)一步惡化，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至降低護(hù)理質(zhì)量[22-24]。實(shí)習(xí)護(hù)生是橫向暴力的高發(fā)人群，且缺乏對(duì)于橫向暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施的了解。醫(yī)院與學(xué)校都應(yīng)該關(guān)注對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高其應(yīng)對(duì)能力以避免或減輕遭受橫向暴力后帶來(lái)的身心危害；同時(shí)，在培訓(xùn)中要注意典型案例的選取及教學(xué)形式的創(chuàng)新，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以提高培訓(xùn)效果。

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Application of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence /

WANG Jun, WANG Na, JI Yuanyuan, HAN Jing// Chinese Hospitals. -2017,21(10):66-69

case study method, intern nurses, lateral violence, triple prevention

Objectives: To assessment the e ff ects of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence. Methods: Case study method was introduced in coping with lateral violence training for intern nurse in a top tertiary hospital in 2016. All the trained were selected to have a questionnaire. Results: There is 23.6% of the trained aware lateral violence, 9.1% has accepted lateral violence training and 65.5% of the trained is willing to accept this training. The rate those who want to know the knowledge and countermeasures on coping with lateral violence is 69.1% and 85.5%respectively. Besides of emotional control, other preventive countermeasures on coping with lateral violence are better skilled after the training and has signi fi cant di ff erence (P＜0.05). 85.5% of the trained is bene fi t from this training and 90.91% of the trained think case study method is more active than traditional training. 78.18% of the trained agree that roll play can motive self -learning and 81.82% of the trained think case study help better coping with lateral violence.Conclusions: Case study method can e ff ectively help intern nurses improving the capacity of coping with lateral violence.Author's address：Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District,Beijing, 100053, PRC

2017-07-02](責(zé)任編輯 張曉輝)

王 軍：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)，主任護(hù)師

E-mail：wangj229@126.com