■ 劉庭芳 高 天② 徐 勍 張 丹 蔣 鋒 劉克佼 趙洪濤

國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)對(duì)建設(shè)我國(guó)第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)啟示

■ 劉庭芳①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室高 天①②清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室徐 勍①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室張 丹①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室蔣 鋒③北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，100730 北京市東城區(qū)東單三條9號(hào)劉克佼①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室趙洪濤①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)李兆基科技大樓B335室

第三方 醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu) 醫(yī)院評(píng)審

對(duì)國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、影響評(píng)審機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的因素及建設(shè)國(guó)家第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的原則進(jìn)行了分析，提出了建設(shè)國(guó)內(nèi)第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的對(duì)策。

1 背景

醫(yī)院評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全不斷改進(jìn)、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要手段。我國(guó)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)歷了1989-1998年的第一輪醫(yī)院評(píng)審、1999-2010年的暫停評(píng)審、2011年正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)院評(píng)審3個(gè)階段。在第一輪醫(yī)院評(píng)審中，醫(yī)院評(píng)審在促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院規(guī)范建設(shè)和管理方面起到了積極的作用，但同時(shí)在評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)了弄虛作假、過(guò)于重視硬件建設(shè)、評(píng)審與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問(wèn)題[1]。在2011年新一輪醫(yī)院評(píng)審中，盡管在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審理念、評(píng)審機(jī)制、評(píng)審方法上開(kāi)始與國(guó)際接軌[2-3]，但是，評(píng)審工作的長(zhǎng)效機(jī)制建立、醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的評(píng)價(jià)、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)審的公平性與公正性及評(píng)審隊(duì)伍的專業(yè)水平仍受到一定質(zhì)疑[3-4]。

為解決當(dāng)前中國(guó)醫(yī)院評(píng)審發(fā)展中遇到的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)介紹了很多國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，其中一個(gè)重要的對(duì)策是發(fā)展第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)[3]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和行政體制改革的推進(jìn)，以及政府職能的轉(zhuǎn)變及權(quán)力的下放，政府已經(jīng)在衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)始倡導(dǎo)第三方評(píng)價(jià)。但在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的介紹是零散的、不系統(tǒng)的，大多從評(píng)審技術(shù)層面上進(jìn)行介紹。在當(dāng)前，當(dāng)?shù)谌皆u(píng)審已經(jīng)成為我國(guó)的一個(gè)既定方向時(shí)，有必要對(duì)國(guó)外醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行更全面的了解。

2 研究方法

本研究采用文獻(xiàn)分析法，圍繞醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)性質(zhì)的相關(guān)問(wèn)題，于2016年12月通過(guò)百度學(xué)術(shù)檢索、谷歌檢索、谷歌學(xué)術(shù)搜索等途徑檢索相關(guān)文獻(xiàn)、訪問(wèn)評(píng)審機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，就有關(guān)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)等進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，為我國(guó)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展提供思路。

根據(jù)Braithwaite[5]等的研究，目前在世界上至少有70～80個(gè)國(guó)家和地區(qū)或國(guó)際的醫(yī)院認(rèn)證項(xiàng)目。在Shaw[6]等對(duì)18個(gè)歐洲國(guó)家的認(rèn)證機(jī)構(gòu)及對(duì)跨洲醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的研究、Braithwaite[5]等對(duì)38個(gè)國(guó)家和地區(qū)的44所醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查、Shaw[7]等對(duì)33所認(rèn)證機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查以及Smits[8]等對(duì)10個(gè)非發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的研究中，對(duì)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行了分析。根據(jù)上述研究，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)檢索結(jié)果，最終列出45個(gè)國(guó)家和地區(qū)的69所認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其中7所缺乏詳細(xì)信息沒(méi)有用在本研究中。本研究隨后嘗試訪問(wèn)這些機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站，剔除無(wú)法訪問(wèn)及無(wú)英文網(wǎng)頁(yè)，最終32所機(jī)構(gòu)的英文官網(wǎng)內(nèi)容被用于進(jìn)行進(jìn)一步數(shù)據(jù)收集。

3 發(fā)現(xiàn)及討論

3.1 醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)性質(zhì)

在搜集到的認(rèn)證機(jī)構(gòu)中，美國(guó)10所，澳大利亞和加拿大各3所，德國(guó)、英國(guó)和波黑各2所，其他都是1所。在這些機(jī)構(gòu)中，有22所通過(guò)了ISQua認(rèn)證（通過(guò)ISQua網(wǎng)站確認(rèn)）。詳見(jiàn)表1。

表1是根據(jù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)所在國(guó)家和地區(qū)2010年人均國(guó)民收入自低向高排序?？梢钥闯觯趪?guó)家和地區(qū)人均國(guó)民收入越高，認(rèn)證機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性越強(qiáng)。這進(jìn)一步驗(yàn)證了Braithwaite[5]等的研究結(jié)果。在人均國(guó)民收入低的國(guó)家，政府往往在認(rèn)證機(jī)構(gòu)中占主導(dǎo)地位。但這也與所在國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位有一定關(guān)系。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的比例不同，因此情況也不完全相同。比如，美國(guó)以私立醫(yī)院為主，其認(rèn)證機(jī)構(gòu)全都是完全獨(dú)立與政府無(wú)直接關(guān)系的第三方機(jī)構(gòu)。而澳大利亞、法國(guó)、日本等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的發(fā)達(dá)國(guó)家，權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)則與政府有密切關(guān)系。澳大利亞衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）在成立之初得到的第一筆資金來(lái)源于政府資助，至目前仍然與政府有合作關(guān)系。日本的情況也是如此。

表1 國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證機(jī)構(gòu)

數(shù)據(jù)表明，1990年（含1990年）之前共有11所認(rèn)證機(jī)構(gòu)，都屬于發(fā)達(dá)國(guó)家，其中美國(guó)5所，加拿大和澳大利亞各2所，英國(guó)和新西蘭各1所。完全獨(dú)立的機(jī)構(gòu)10所，只有澳大利亞的ACHS獲得政府資助。1990年后，發(fā)展中國(guó)家紛紛加入到開(kāi)展認(rèn)證工作的隊(duì)伍里，政府在其中扮演了重要角色。在46所機(jī)構(gòu)（剔除缺乏啟動(dòng)時(shí)間數(shù)據(jù)的5所）里面除了19所完全獨(dú)立機(jī)構(gòu)外，其他大部分則是由政府發(fā)起或資助（其中發(fā)展中國(guó)家占了多數(shù)）。這說(shuō)明，由于缺乏發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的醫(yī)療市場(chǎng)與管理機(jī)制，發(fā)展中國(guó)家快速提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段是必須由政府引導(dǎo)，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的國(guó)家和地區(qū)。但這又不是絕對(duì)的，采用哪種性質(zhì)應(yīng)與所在國(guó)家的國(guó)情相符合。比如，同樣是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)，英國(guó)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)則是完全獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。同樣，同屬不發(fā)達(dá)國(guó)家，馬里是由政府主導(dǎo)，肯尼亞則是政府參與，但都并非完全獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。

第三方評(píng)審的理論基礎(chǔ)來(lái)自于第三部門管理理論。一般而言，第三部門是指不屬于第一部門（政府）和第二部門（私有部門）的其他所有組織的集合。它獨(dú)立于政府和私人部門之外，以實(shí)現(xiàn)公共利益為目標(biāo)，是強(qiáng)調(diào)非營(yíng)利性、志愿性的合法組織。第三部門可以提供公共部門沒(méi)有提供的公共物品，可以滿足不同人群對(duì)公共服務(wù)的多樣化需求。第三部門被認(rèn)為可以在一定程度上彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和政府失靈的社會(huì)負(fù)面影響，從而促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步。

該理論來(lái)自于西方資本主義國(guó)家，是在成熟資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及西方政治體質(zhì)下發(fā)展出來(lái)。由于不同國(guó)家的歷史、政治體制及經(jīng)濟(jì)體制不同，因此在第三方部門與政府的關(guān)系上，不同的國(guó)家應(yīng)有所差異。中國(guó)政府和第三部門之間的關(guān)系比西方社會(huì)要復(fù)雜。在西方,政府是第三部門的主要財(cái)政支持者，對(duì)第三部門只起到管理和監(jiān)督的作用，在活動(dòng)內(nèi)容上第三部門不會(huì)受到過(guò)多的政府干預(yù)，而基層民眾參與也是自發(fā)的。在中國(guó)，為在政治上及政策上獲得政府的扶持，很多第三部門與政府一開(kāi)始就已具有密切的關(guān)系，它們?cè)谡紊媳仨殱M足政府社會(huì)管理的要求和原則，其自身發(fā)展空間的大小受制于其身份的官方認(rèn)可程度和自身資源獲得能力[9]。

參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，中國(guó)的第三部門應(yīng)以協(xié)助解決社會(huì)問(wèn)題、推行社會(huì)服務(wù)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定為目的，與政府之間是一種合作伙伴關(guān)系[9]。中國(guó)“第三部門”要實(shí)現(xiàn)生存與發(fā)展，在政治上要與政府的目標(biāo)保持必要的一致性，不能成為政府的對(duì)立面，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自身專業(yè)水準(zhǔn)和財(cái)政自理能力。這是其可持續(xù)發(fā)展的保障，也是實(shí)現(xiàn)其社會(huì)功用的重要基礎(chǔ)。在財(cái)政上過(guò)度依賴政府，將會(huì)導(dǎo)致失敗。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可以看出，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織應(yīng)該是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)最初應(yīng)該是政府引導(dǎo)與資助，逐步發(fā)展成具有獨(dú)立法人資格的公立或民間機(jī)構(gòu)。

3.2 認(rèn)證機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展

Shaw等[6]研究發(fā)現(xiàn)歐洲有5所認(rèn)證機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目被終止或消失，其中有4所是政府機(jī)構(gòu)，1所是有政府代表參與的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。這引發(fā)了認(rèn)證機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的話題。

3.2.1 可持續(xù)發(fā)展的條件。Braithwaite等認(rèn)為[5]，認(rèn)證項(xiàng)目的可持續(xù)性，與受到政府持續(xù)的政策支持、足夠的大型醫(yī)療保健市場(chǎng)規(guī)模、穩(wěn)定的項(xiàng)目資金、鼓勵(lì)衛(wèi)生保健組織參與認(rèn)證，以及持續(xù)改進(jìn)評(píng)審機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)。對(duì)我國(guó)而言，醫(yī)院評(píng)審的市場(chǎng)規(guī)模不是問(wèn)題；如果能得到政府的支持，穩(wěn)定的項(xiàng)目資金也不是問(wèn)題；但是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與認(rèn)證機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與服務(wù)的改進(jìn)仍然面臨很大挑戰(zhàn)。

3.2.2 激勵(lì)與刺激。Shaw等[7]總結(jié)了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的4種類型：在道德層面上，組織尋求認(rèn)證的激勵(lì)來(lái)自于組織對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與發(fā)展的驅(qū)動(dòng)，特別表現(xiàn)在采用自愿參與的方法上，這可能與專業(yè)發(fā)展、臨床實(shí)踐的認(rèn)可及公共的尊重有關(guān)；在商業(yè)層面上，獲得認(rèn)證的機(jī)構(gòu)可以獲得公共資金、健康保險(xiǎn)支付上的優(yōu)勢(shì)；在監(jiān)管層面，幾乎所有認(rèn)證機(jī)構(gòu)都通過(guò)授權(quán)提供一定程度的監(jiān)管，比如作為第三方機(jī)構(gòu)代表國(guó)家或地方政府評(píng)估遵守法規(guī)情況，或者幫助減少法定機(jī)構(gòu)的檢查負(fù)擔(dān)；在國(guó)際層面，通過(guò)認(rèn)證為醫(yī)療旅游創(chuàng)造了市場(chǎng)，新的國(guó)家或地區(qū)的認(rèn)證項(xiàng)目可以從有國(guó)際背景的常設(shè)機(jī)構(gòu)獲得技術(shù)支持。在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)院評(píng)審的動(dòng)機(jī)大多是政府的要求，當(dāng)前為了滿足國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求，很多醫(yī)院開(kāi)始自發(fā)申請(qǐng)國(guó)際認(rèn)證，如JCI認(rèn)證。在國(guó)家層面尚缺乏對(duì)醫(yī)院評(píng)審的激勵(lì)措施。我國(guó)應(yīng)該在醫(yī)保給付、財(cái)政撥款方面制定相應(yīng)措施，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)評(píng)審實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3 國(guó)家醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)的發(fā)展原則。認(rèn)證機(jī)構(gòu)的建立與發(fā)展是復(fù)雜的，涉及很多因素。Shaw[10]在一份報(bào)告中提出發(fā)展國(guó)家層面的醫(yī)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)的10項(xiàng)原則，包括明確價(jià)值觀、目標(biāo)和利益相關(guān)者；選擇適當(dāng)?shù)墓ぞ?；發(fā)展接受環(huán)境；提供獎(jiǎng)勵(lì)；界定與政府的關(guān)系；責(zé)任范圍；定義與其他機(jī)構(gòu)的關(guān)系；確保透明度和客觀性；規(guī)劃可持續(xù)計(jì)劃；尋求技術(shù)援助。這些原則對(duì)于我國(guó)當(dāng)前發(fā)展認(rèn)證機(jī)構(gòu)有重要借鑒意義。

在機(jī)構(gòu)職責(zé)上，Shaw認(rèn)為，認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)被定義為衡量和改進(jìn)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)的主要國(guó)家中心，另外需明確在多大程度上它還承擔(dān)如下職責(zé)：質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)、方法和經(jīng)驗(yàn)的資源中心；質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)；臨床實(shí)踐指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和循證醫(yī)學(xué)研究；收集、分析、比較、出版和主動(dòng)反饋提供者的績(jī)效數(shù)據(jù)；許可（組織或個(gè)人）專業(yè)認(rèn)證；患者權(quán)利和投訴管理。

在建立國(guó)家機(jī)構(gòu)和發(fā)展認(rèn)證體系上，Shaw認(rèn)為需在以下方面進(jìn)行努力：建立國(guó)家機(jī)構(gòu)，包括立法、機(jī)構(gòu)的治理、機(jī)構(gòu)管理；發(fā)展認(rèn)證體系，包括標(biāo)準(zhǔn)制定、認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)指導(dǎo)、對(duì)選擇的指導(dǎo)、審核員、評(píng)估程序、認(rèn)證過(guò)程、培訓(xùn)項(xiàng)目信息中心。另外，Shaw還指出，任何國(guó)家發(fā)展一個(gè)新的認(rèn)證項(xiàng)目必須參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。

Shaw研究報(bào)告比較全面地反映了建設(shè)一個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證中心需要考慮的問(wèn)題，值得我國(guó)在建設(shè)與發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)審組織的頂層設(shè)計(jì)上予以借鑒。

4 結(jié)論

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，我國(guó)的第三部門應(yīng)以協(xié)助解決社會(huì)問(wèn)題、推行社會(huì)服務(wù)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定為目的，與政府之間是一種合作伙伴關(guān)系，在政治上要與政府的目標(biāo)保持必要的一致性；我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織應(yīng)該是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的醫(yī)院第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)最初應(yīng)該是政府引導(dǎo)與資助，逐步發(fā)展成具有獨(dú)立法人資格的公立或民間機(jī)構(gòu)。另外，在建設(shè)與發(fā)展過(guò)程中應(yīng)充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)發(fā)展的可持續(xù)性。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)制定相關(guān)措施，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)參與評(píng)審實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

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The inspiration on the experience of foreign hospital accreditation bodies for the construction of the national third party hospital accreditation body /

LIU Tingfang, GAO Tian, XU Qing,ZHANG Dan, JIANG Feng, LIU Kejiao, ZHAO Hongtao// Chinese Hospitals. -2017,21(10):24-27

the third party, hospital accreditation body, hospital accreditation

This paper analyzes the nature of foreign hospital accreditation bodies, the factors a ff ecting the sustainable development of hospital accreditation bodies and the principles of constructing a national third party hospital accreditation agency,and puts forward some countermeasures for the construction of China's National Hospital third party accreditation institution.Author's address：Institute of CMI hospital management, Suite of B335, Lizhaoji Science and Technology Building,Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

2017-07-06](責(zé)任編輯 鮑文琦)

中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)2016年承接政府轉(zhuǎn)移職能與科技公共服務(wù)工程項(xiàng)目（2016GGFZ002）

劉庭芳：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長(zhǎng)高級(jí)顧問(wèn)、教授、研究生導(dǎo)師

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn