■ 姚 崢 李小宇 安鳳梅 楊 軍 崔曉輝 漢業(yè)旭 吳英鋒 趙國光 王香平

醫(yī)藥分開綜合改革對三級醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)推進作用的實踐探究

■ 姚 崢①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號李小宇①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號安鳳梅①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號楊 軍①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號崔曉輝①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號漢業(yè)旭①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號吳英鋒①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號趙國光①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號王香平①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號

醫(yī)藥分開 醫(yī)院改革 醫(yī)療服務(wù) 門診服務(wù)

2017年4月8日起，北京市公立醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)藥分開綜合改革。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在積極落實綜合改革政策的同時，加強自身建設(shè)，明確工作目標(biāo)，挖掘內(nèi)部潛力，圍繞工作重點和難點，多措并舉，及時調(diào)整，規(guī)范診療行為，合理施治，不斷改善醫(yī)療服務(wù)。在綜合改革中，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)更好地滿足患者就診需求。

2017年4月8日，北京市公立醫(yī)療機構(gòu)開始實施醫(yī)藥分開綜合改革。改革內(nèi)容包括：取消掛號費、診療費和藥品加成，實施醫(yī)事服務(wù)費，藥品陽光采購，調(diào)整435項醫(yī)療服務(wù)價格。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為一所三級甲等綜合醫(yī)院，經(jīng)過前期多方籌備，順利完成綜合改革啟動點以及之后門診就診高峰的平穩(wěn)過渡，將改革與改善服務(wù)同步推進?，F(xiàn)將醫(yī)藥分開綜合改革對三級醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)的推進作用做以下分析和探討，以利于進一步改善醫(yī)療服務(wù)，更好地為患者服務(wù)。

1 明確目標(biāo)，抓住重點，解決難點

在醫(yī)藥分開綜合改革的新形勢下，認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹落實、平穩(wěn)實施綜合改革政策，是當(dāng)前三級醫(yī)院的工作重點。醫(yī)院成立醫(yī)藥分開綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，制定工作方案，確定各部門職責(zé)，定期召開有關(guān)部門工作聯(lián)席會，及時傳達衛(wèi)生行政部門的文件和會議精神，通報工作進展，匯總問題，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，協(xié)商解決。召開全員部署動員大會，組織醫(yī)藥分開綜合改革政策培訓(xùn)，人人參與，人人知曉，人人宣傳。結(jié)合醫(yī)院門急診運行現(xiàn)狀，評估綜合改革可能給門急診工作帶來的影響，如門急診量的變化、門診患者構(gòu)成變化、患者就診需求變化、專家門診量和普通門診量的變化、患者滿意度變化等[1]。明確工作目標(biāo)，即保證綜合改革啟動點以及之后門診就診高峰的平穩(wěn)過渡，實現(xiàn)改革措施與改善服務(wù)同步推進。梳理可能存在的風(fēng)險點，進行評估和預(yù)判，并制定應(yīng)對措施。例如，保證綜合改革啟動點之前和之后一段時間預(yù)約診療的連貫性；綜合改革對患者就診習(xí)慣及醫(yī)務(wù)人員診療行為的影響，醫(yī)患雙方對綜合改革政策的適應(yīng)性和依從性；以患者為中心，做好醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整，完善配套服務(wù)，進一步優(yōu)化服務(wù)流程[2]。綜合改革實施之后，實時監(jiān)控運行數(shù)據(jù)，在對應(yīng)的時間段內(nèi)進行環(huán)比和同比。及時召開院級工作聯(lián)席會、擴大院周會和門急診工作例會，對運行情況進行分析和通報，查找問題，尤其在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)流程、就醫(yī)體驗等方面進行整改。在貫徹落實綜合改革政策中，加強職業(yè)道德教育，監(jiān)測輿情，聽取患者的意見和建議，重內(nèi)涵，重服務(wù)，以嶄新的面貌不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

2 積極調(diào)整改進措施

2.1 合理施治

2.1.1 以問題為導(dǎo)向，分析門診用藥狀況。（1）個別科室靜脈輸液指征控制不嚴(yán)格，過度治療，存在輸液安全隱患。應(yīng)倡導(dǎo)并落實“能口服不注射，能注射不輸液”的用藥原則。（2）西醫(yī)醫(yī)生開具中成藥物不規(guī)范。診斷與用藥不符，用法用量超出藥品說明書規(guī)定的范圍。西醫(yī)醫(yī)生多根據(jù)藥品名稱開具中成藥物，或按照患者主觀需求開具中成藥物，缺乏中醫(yī)辨證論治、合理施治等理論基礎(chǔ)。一次接診開具多種中成藥，存在藥物相互作用的不合理現(xiàn)象。（3）跨科開藥引發(fā)的用藥安全隱患。由于專業(yè)知識的更新，各學(xué)科定期推出新的診療規(guī)范和專業(yè)指南。?？漆t(yī)生很難及時、全面掌握跨專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)知識。簡單復(fù)制既往跨專業(yè)的用藥紀(jì)錄，存在用藥合理性和安全性的隱患。臨床工作不能簡單地追求所謂“便捷”，而忽略了患者安全。專科用藥必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行。（4）用法用量超出藥品使用說明書限制的范圍。開藥時間超出《處方管理辦法》規(guī)定的時限。2.1.2 合理用藥管理措施。以“規(guī)范診療行為，改變診療慣性”為核心，多措并舉。（1）安裝處方審核前置系統(tǒng)。醫(yī)生在工作站上開具處方，打印處方前系統(tǒng)進行審核，包括用藥與診斷是否相符、藥品用法用量是否規(guī)范、是否重復(fù)用藥、是否超時限開藥等。系統(tǒng)還具備跨科聯(lián)合審核處方的功能，即不同科室醫(yī)生給同一患者開藥，當(dāng)出現(xiàn)藥物相互作用、配伍禁忌或不適宜的聯(lián)合用藥時，系統(tǒng)攔截，當(dāng)即提示醫(yī)生糾正。此系統(tǒng)將處方審核的關(guān)口前移，對醫(yī)生的診療行為加以規(guī)范和限制。（2）加強處方檢查。擴大處方檢查覆蓋面，由原來的抽查改為檢查全部處方?？s短處方檢查的周期，由原來的月查改為周查。有利于及時發(fā)現(xiàn)處方問題，及時反饋給科室和醫(yī)生本人，及時解決處方問題。（3）加強處方點評和合格處方標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。藥師每月在門急診例會上對處方進行點評，對西藥和中成藥分別點評，將不合格處方的問題按照科室進行分類點評。對處方合格率居末位及全院不合格處方占比居前位的重點科室處方進行重點點評。對銷售金額居前位的藥品進行點評分析。在處方點評的同時，告知醫(yī)生合格處方的標(biāo)準(zhǔn)，如何糾正問題，規(guī)范診療行為，提高處方合格率。（4）依法依規(guī)，依托信息化建設(shè)，嚴(yán)格限制不合理處方。根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，一次就診開藥期限為“急3慢7”。醫(yī)保規(guī)定的高血壓、冠心病、糖尿病等10種慢性病，開藥期限為1個月。根據(jù)《北京市中醫(yī)管理局 北京市衛(wèi)生計生委關(guān)于加強中成藥合理使用管理的通知》，規(guī)定西醫(yī)醫(yī)師一次接診不得開具2種以上中成藥。執(zhí)行《北京市衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務(wù)工作的補充通知》中專科醫(yī)師開具非本專業(yè)疾病診療處方的規(guī)定。

2.2 持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)

2.2.1 加強咨詢和導(dǎo)診服務(wù)。在門診大廳設(shè)立醫(yī)藥分開綜合改革咨詢服務(wù)處，增加咨詢?nèi)藛T，為患者介紹醫(yī)藥分開綜合改革內(nèi)容，同時關(guān)注患者的需求，反饋患者的意見。門診各樓層按區(qū)域劃分，增設(shè)導(dǎo)診人員。導(dǎo)診人員分別來自院內(nèi)院外志愿者、離退休職工、醫(yī)學(xué)生等。掛號室工作人員從窗口內(nèi)走到窗口外，加強門診疏導(dǎo)，主動輔導(dǎo)患者使用自助機，介紹患者建檔、信息查詢、預(yù)約方式、就診流程和注意事項，改善患者就醫(yī)體驗。

2.2.2 開展幫老助殘活動。隨著人口老齡化、高齡化現(xiàn)象的突出，醫(yī)院特別關(guān)注老年人和殘障人員的就診困難和就診需求。為此，開設(shè)了幫老助殘專用窗口，優(yōu)先安排老年人和殘障人員辦理有關(guān)手續(xù)，優(yōu)先安排就診、檢查和治療。志愿者、導(dǎo)診人員優(yōu)先為老年人和殘障人員提供幫助，完成自助設(shè)備的操作等。

2.2.3 及時更新門診就診指南和物價查詢觸摸屏的內(nèi)容。按照政府宣布實施醫(yī)藥分開綜合改革的時間，醫(yī)院積極籌備，對照新舊物價，更新物價查詢觸摸屏的內(nèi)容，制作展板和宣傳彩頁，印制更新的門診出診一覽表等，做好宣傳和公示工作，方便患者查詢，指導(dǎo)就診。2.2.4 擴大專家號源。對于患者需求量高的專家門診，特別是優(yōu)勢學(xué)科，增加專家每周出診次數(shù)，主動擴大每單元接診數(shù)量，保證患者就診需求。發(fā)揮優(yōu)勢學(xué)科作用，繼續(xù)推進知名專家團隊層級預(yù)約就診，增加知名專家團隊門診的數(shù)量。擴大門診疑難病會診、多學(xué)科聯(lián)合門診的服務(wù)量，滿足不同患者就診需求。

2.2.5 增加?？茖２￠T診的種類，方便患者準(zhǔn)確就診。全院28個科室開設(shè)了176個專病?？崎T診，既可以滿足慢性病患者的就診，又能突出專業(yè)特色，利用優(yōu)勢學(xué)科資源，解決患者就診困惑。結(jié)合臨床需求，特別增設(shè)了?？谱o理門診，包括神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知功能訓(xùn)練護理門診、糖尿病健康咨詢專科護理門診、造口?？谱o理門診和靜脈管路維護門診，解決患者護理中的實際問題。

2.2.6 優(yōu)化、豐富“京醫(yī)通”非急診全面預(yù)約掛號平臺的功能。拓展“京醫(yī)通”自助機和手機服務(wù)功能，進一步疏解就診高峰時段院內(nèi)掛號排長隊和繳費窗口排長隊的現(xiàn)象，改善就診秩序和患者感受。

2.2.7 發(fā)揮藥師在合理用藥中的指導(dǎo)作用。專人負(fù)責(zé)用藥咨詢工作，加大對患者進行安全用藥的宣傳教育，普及安全用藥知識，轉(zhuǎn)變患者以往用藥的隨意性。倡導(dǎo)“可用可不用的藥物，堅決不用”，避免藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，杜絕過度用藥，提高患者治療的依從性，形成規(guī)范用藥的良好氛圍。

2.2.8 改善患者檢驗檢查的體驗。門診靜脈取血的特點是，大部分檢驗項目需要空腹，取血高峰較為集中，導(dǎo)致高峰時段等候時間較長，影響患者取血體檢。醫(yī)院從基礎(chǔ)設(shè)施和人員配置上進行調(diào)整，增設(shè)取血窗口，增加取血高峰時段的護士，縮短高峰時段等候時間。開展門診時間全時段靜脈取血，公示、告知患者不需要空腹取血的檢驗項目，引導(dǎo)患者錯峰取血。影像檢查中不需要特殊準(zhǔn)備的項目，即約即做；需要空腹、注射造影劑等特殊準(zhǔn)備的項目，縮短預(yù)約等候時限，且預(yù)約檢查等候時間精確到30～60分鐘。

2.3 加強行風(fēng)建設(shè)和職業(yè)道德教育

加強醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，對于提高醫(yī)院服務(wù)水平、改善患者的就醫(yī)體驗、樹立醫(yī)院良好的社會形象具有重要意義[3]。發(fā)揚救死扶傷精神，始終為患者著想，千方百計為患者解除病痛。尊重患者合理權(quán)益，做好解釋和告知工作，保證接診醫(yī)生與患者之間充分交流，保護患者隱私。依法執(zhí)業(yè)，遵照國家法律法規(guī)，落實醫(yī)院規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。規(guī)范診療行為，合理施治，杜絕過度醫(yī)療和重復(fù)醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和考核。對違規(guī)者進行公示，實施誡勉談話，加大對違規(guī)者的處罰，直至停止門急診工作。

2.4 績效管理

以績效管理為切入點，在落實綜合改革措施中，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，使患者有顯著的獲得感[4]。根據(jù)醫(yī)藥分開綜合改革的內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院門急診工作的重點和難點，修訂2017年績效考核項目和目標(biāo)值，對門（急）診重點醫(yī)療指標(biāo)進行監(jiān)測。包括預(yù)約就診率、專家門診出診率、專家門診量占門診量的比例、處方合格率、門（急）診抗菌藥物使用率、藥占比、次均藥費、次均費用、電子病歷書寫比例、病歷書寫質(zhì)量、患者滿意度、進一步改善醫(yī)療服務(wù)計劃諸項措施落實情況等。醫(yī)院將每月績效獎勵與科室醫(yī)療運行指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)項目完成情況直接掛鉤，重在過程管理和目標(biāo)管理[5]。

3 效果

3.1 門診量變化及分析

與2016年同期門診量比較，整體呈現(xiàn)下降趨勢。其中普通門診量下降突出，專家門診占門診量比例增長2個百分點，優(yōu)勢學(xué)科（神經(jīng)內(nèi)科）專家門診量增幅比例最高。全院單純開藥比例下降8.32個百分點，可能是導(dǎo)致門診量下降的原因之一。由此可見，門診量下降，特別是普通門診量的下降，專家門診量比例上升，與本次綜合改革政策相符。

3.2 處方質(zhì)量明顯提高

以2017年4月8日開始實施醫(yī)藥分開綜合改革為節(jié)點，將改革前1個月（3月份）、改革開始當(dāng)月（4月份）和改革后1個月（5月份）的處方檢查結(jié)果進行對比（表1），處方合格率由95.60%升至99.11%，處方合格率未達標(biāo)的科室從10個降至0個。2017年每月檢查處方張數(shù)分別是2016年同期的8.29倍、9.54倍和4.97倍。3個月來，處方合格率未達標(biāo)的科室分別減少5個、14個和18個。

3.3 門診患者費用負(fù)擔(dān)變化及分析

以綜合改革后第2個月為例，次均藥費下降54.11元，同比下降15.83%，藥占比同比下降14.11個百分點。雖然取消了掛號費，改為醫(yī)事服務(wù)費，但次均費用持平。CT、磁共振大型檢查人次同比上升，但費用大幅度降低。由此可見，綜合改革后患者整體費用是下降的，特別是大型檢查費用和藥費下降更為顯著，符合綜合改革的要求。

3.4 門診咨詢服務(wù)情況反饋

醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，患者詢問的前5位問題分別是：(1)醫(yī)事服務(wù)費的價格是多少，什么時候開始執(zhí)行？(2)藥品降價多少？(3)檢查費用是否降價，降了多少？(4)本地醫(yī)?；颊哚t(yī)事服務(wù)費如何報銷？(5)外地患者如何報銷？門診咨詢服務(wù)情況顯示，患者更多關(guān)注醫(yī)藥分開綜合改革中醫(yī)療物價的調(diào)整及報銷政策。

4 討論

4.1 綜合改革與改善醫(yī)療服務(wù)同步推進

綜合改革與改善醫(yī)療服務(wù)密不可分，相輔相成。醫(yī)藥分開綜合改革對三級醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)具有推進作用。通過綜合改革，促進醫(yī)院以患者為中心，加強內(nèi)部管理，將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，不斷改善患者就診體驗放在首位。同時，在持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)中，穩(wěn)步落實綜合改革措施。通過持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，讓患者切實體驗到綜合改革中的惠民政策。

4.2 綜合改革與服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整同步推進

實施醫(yī)藥分開綜合改革后，三級醫(yī)院門診量下降的同時，門診量的構(gòu)成也發(fā)生了變化。取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、大型設(shè)備檢查費用降價等綜合改革，利用物價杠桿作用，改變門急診的病源結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)，使三級醫(yī)院門診服務(wù)結(jié)構(gòu)更加合理。對于門診服務(wù)結(jié)構(gòu)的變化，三級醫(yī)院應(yīng)及時作出調(diào)整，加強精細(xì)化管理，向管理要質(zhì)量，向管理要效益。

表1 處方檢查結(jié)果對照

4.3 綜合改革與三級醫(yī)院功能定位同步推進

長期以來，三級醫(yī)院是承擔(dān)繁重醫(yī)療工作的主體。既要解決疑難病的診治、急危重癥的救治，又要接診大量的常見病、多發(fā)病和慢性病患者。體現(xiàn)三級醫(yī)院的功能定位是本次醫(yī)藥分開綜合改革的目的之一，利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，滿足綜合改革后新的就診需求，回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)[6]。使真正需要知名專家診療的疑難病患者得到及時診治，提高專家資源服務(wù)效率。最大限度地滿足患者合理的就醫(yī)需求，使患者得到更適宜、更精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

[1] 陳安,利蘭久,王吉善.患者滿意度是檢驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的試金石:利用存在現(xiàn)象學(xué)定性研究患者滿意度的體驗元素[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(5):1-4.

[2] 姜苗苗,邵欽樹.新醫(yī)改形勢下完善醫(yī)療服務(wù)的探索與創(chuàng)新[J].醫(yī)院與醫(yī)學(xué),2016,4(2):36-38.

[3] 殷葵.加強行風(fēng)建設(shè),提升服務(wù)水平,進一步改善患者就醫(yī)體驗[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(25):25-27.

[4] 張宗久.進一步改善醫(yī)療服務(wù) 增強人民醫(yī)改獲得感——《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》全面解讀[J].中華醫(yī)院管理雜志,2016,32(6):401-403.

[5] 姚崢,安鳳梅,趙國光,等.大型綜合醫(yī)院門診開展績效考核工作實踐初探[J].中國醫(yī)院,2013,17(5):53-55.

[6] 王文娟,南孟哲.回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)：從“醫(yī)藥分開”看醫(yī)療服務(wù)供給[J].當(dāng)代經(jīng)濟科學(xué),2016,38(4):12-18.

Effect of comprehensive reform of respective management of medical care and drug on promotion outpatient care in tertiary hospital

YAO Zheng, LI Xiaoyu, AN Fengmei, YANG Jun,CUI Xiaohui, HAN Yexu, WU Yingfeng, ZHAO Guoguang, WANG Xiangping// Chinese Hospitals.-2017,21(10):3-5

respective management of medical care and drug, hospital reform, medical care, outpatient care

On April l8, 2017, Beijing public medical institutions implemented the comprehensive reform of respective management of medical care and drug. Under new environment, based on the key points and difficulties of healthcare reform, Xuanwu Hospital, Capital Medical University carried out various countermeasures such as clearing roles,strengthening self-promotion, standardizing medical care behavior to improve medical care and match patients' needs.Author's address：Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District,Beijing, 100053, PRC

2017-06-07](責(zé)任編輯 張曉輝)

姚 崢：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診部主任，主任醫(yī)師

E-mail：xwyymzb@163.com