文/胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之基礎(chǔ)常識(shí)30問（下）

文/胡海 編輯/青鳥

胡海

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？?微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，師從著名膽道外科專家張圣道教授，為國內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請(qǐng)多項(xiàng)國家發(fā)明、新型實(shí)用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨(dú)到的見解和卓越的貢獻(xiàn)。

21.什么是膽囊癌及其高危人群？

膽囊癌是發(fā)生于膽囊的實(shí)質(zhì)性癌，是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。與慢性膽囊炎、瘢痕組織不易區(qū)別，有時(shí)呈寬基息肉狀。以浸潤性或硬化性的腺癌多見，惡性程度大多較高，易經(jīng)膽囊床侵犯肝組織等鄰近臟器和組織，預(yù)后較差。膽囊癌的高危因素有膽結(jié)石患者、膽囊息肉生長較快、膽囊癌家族史等。

22.膽囊癌的預(yù)后如何？

膽囊癌的預(yù)后較差，這跟膽囊癌的發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)、組織類型、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、臨床診斷和治療措施密切相關(guān)。

23.什么樣的膽囊息肉需要手術(shù)？

目前，由于膽囊息肉患者日益增多，且某些息肉有惡變之可能，使得患者對(duì)于膽囊息肉憂心忡忡。臨床上對(duì)于息肉的分類：非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等）以及腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術(shù)方式進(jìn)行處理。一般來說，需要采取手術(shù)治療的主要有以下幾種。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：息肉越大，惡變概率越高，建議盡早手術(shù)。

（2）增大較快的息肉：因腫瘤性的息肉往往增長較快，因此膽囊息肉患者每半年一次的B超復(fù)查非常重要。發(fā)現(xiàn)息肉有明顯增大趨向的，應(yīng)該盡早手術(shù)。

（3）合并膽囊炎及膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應(yīng)盡早采取手術(shù)。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽功能已經(jīng)喪失者，也應(yīng)盡早手術(shù)切除病變膽囊。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被越來越多的患者所接受，通常在術(shù)后第一天患者就可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，也可下床進(jìn)行簡單的活動(dòng)。若患者康復(fù)順利，則第二天就可出院，回家休養(yǎng)。需要注意的是，因?yàn)槊總€(gè)人的身體情況有所不同，因此在手術(shù)切除膽囊后，機(jī)體會(huì)有一個(gè)代償調(diào)整的過程。少部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫的消化不良、腹脹腹瀉、便秘等癥狀，通常在1～6個(gè)月內(nèi)可以調(diào)整完全。在代償調(diào)整沒有完全時(shí)，患者需要注意自己的日常飲食，不宜吃得過飽或過油。

24.膽囊壁膽固醇結(jié)晶要不要緊？

膽固醇結(jié)晶本身是膽囊所分泌的膽固醇，由于溶解度的改變，膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中，就會(huì)析出膽固醇結(jié)晶而發(fā)生沉淀。一般量不多，且能夠通過膽腸循環(huán)排出。膽囊內(nèi)大量膽固醇結(jié)晶易形成膽囊壁上的草莓樣膽固醇性結(jié)晶，甚至膽囊結(jié)石。

發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)已經(jīng)有結(jié)晶，要定期B超復(fù)查膽囊，一旦發(fā)生膽囊結(jié)石或膽囊息肉，就應(yīng)盡早微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療。至于是做微創(chuàng)保膽取石，還是做微創(chuàng)膽囊切除，要因人而異。平時(shí)要注意合理的飲食：做到“七要”與“五忌”。

七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，多吃些香蕉、蘋果等水果；二要用植物油炒菜，烹飪方法以燉、燴、蒸為主；三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等；四要多吃些能促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道括約肌、有利膽作用的食物，如山楂、烏梅、玉米須，可泡茶飲用；五要吃早餐，不可長時(shí)間空腹；六要經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止便秘；七要減肥。

五忌：一忌膽固醇含量較高的食物，如動(dòng)物心、肝、腦、腸，蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等；二忌高脂肪食物，如肥肉、豬油、油炸食品，油多的糕點(diǎn)也不宜多吃，因?yàn)檫^多的脂肪易引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛；三忌節(jié)假日或親友聚會(huì)時(shí)大吃大喝，因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)促使膽汁大量分泌，而膽囊的強(qiáng)烈收縮又會(huì)引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等；四忌食辛辣的調(diào)味品，如辣椒、胡椒等；五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品會(huì)使胃酸分泌過多，使膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難，易誘發(fā)膽絞痛。

25.什么是無癥狀膽石癥？

膽結(jié)石的疼痛有兩種。一種是膽囊劇烈絞痛，發(fā)作時(shí)，患者常常因?yàn)槟褪懿涣藙×姨弁囱杆賮碇委?。膽囊結(jié)石易卡在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，結(jié)石一旦嵌頓，膽囊里的膽汁流不出去，使膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊膨脹，此時(shí)膽囊收縮便產(chǎn)生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽囊破裂，甚至發(fā)生膽汁性腹膜炎，危及生命。

另一種是隱痛，比如慢性膽囊炎的疼痛常不是劇痛，而是隱痛，或僅表現(xiàn)為上腹部不適，往往容易誤認(rèn)為慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。膽結(jié)石疼痛一般是右上腹的疼痛，有個(gè)別患者的膽囊特別長，會(huì)出現(xiàn)右下腹疼痛，膽結(jié)石疼痛有時(shí)會(huì)向右肩背部放射。某些疾病如心臟病等也會(huì)有肩背部疼痛，要注意區(qū)分，同樣也不能以為只有出現(xiàn)腹痛才是發(fā)病的癥狀，有的患者也可以以黃疸和高熱為首發(fā)癥狀。

但是，也有那些與患者長期和平共處、相安無事的無痛性膽囊結(jié)石，往往容易被忽視。

很多人在體檢時(shí)，通過B超發(fā)現(xiàn)了膽結(jié)石，感到驚奇：平時(shí)好端端的，毫無不適之感。怎么會(huì)有膽結(jié)石呢？其實(shí)，這就是“安靜型的膽石癥”。這些患者通過體檢等知道自己膽囊內(nèi)有結(jié)石，但沒有疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為“無痛性膽囊結(jié)石”或“靜止性膽囊結(jié)石”。這類患者中，大部分遲早都將出現(xiàn)癥狀，可能在熟睡的時(shí)候、在工作的時(shí)候，也可能在旅途中，突然爆發(fā)。它就像一枚潛伏在人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。

由于膽囊結(jié)石開始形成時(shí)，人往往感覺不到，有的僅有輕微腹脹或者隱痛。因此，許多人在突然出現(xiàn)右上腹痛等癥狀時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有膽囊結(jié)石。是否會(huì)出現(xiàn)癥狀，首先，主要取決于結(jié)石是否阻塞膽囊管，產(chǎn)生膽汁淤積和感染。其次，要看結(jié)石是否對(duì)膽囊黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激作用。因此，無癥狀結(jié)石一般是結(jié)石數(shù)目較少，體積較大，表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石，它在膽囊內(nèi)來回滾動(dòng)幅度小，不容易突然堵住膽囊管，也難以通過狹小的膽囊管掉進(jìn)膽總管。所以產(chǎn)生急性梗阻癥狀的機(jī)會(huì)就少些，甚至部分患者可終生不發(fā)膽絞痛。

26.“無痛性膽囊結(jié)石” 不治療要緊嗎？

沒有癥狀不意味著沒病：近年膽石癥患者越來越普遍，因此患者只要發(fā)病不頻繁，一般都不以為然。膽結(jié)石是異物，常使膽囊產(chǎn)生慢性炎癥，表現(xiàn)為膽囊壁增厚、周圍有炎性粘連，或黏膜有膽固醇結(jié)晶沉積，影響膽囊的濃縮膽汁和收縮排膽的正常功能。

除此之外，一些小的結(jié)石在落入膽總管、排入十二指腸的過程中，會(huì)繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎及膽源性胰腺炎，也可損傷膽總管末端Oddi括約肌，造成膽總管末端狹窄；一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成內(nèi)瘺。忽視膽結(jié)石的治療還可能引起一個(gè)嚴(yán)重的后果——膽囊癌。

過去，人們熟悉的只是膽結(jié)石、膽囊炎，如今隨著膽結(jié)石的增加，膽囊癌的發(fā)病率增加了。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌的直接病因，但約70%的患者發(fā)病與膽石存在關(guān)聯(lián)。合并結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)是無結(jié)石患者的13.7倍，由于膽囊結(jié)石引起膽囊的慢性炎癥，結(jié)石對(duì)膽囊長期刺激后，“無痛性膽囊結(jié)石”也可能發(fā)生癌變。由于沒有疼痛癥狀的膽囊結(jié)石發(fā)展更為隱匿，一旦惡變?yōu)槟懩野?，常常轉(zhuǎn)移到肝臟等器官，90%的患者因腫瘤侵犯周圍臟器無法進(jìn)行根治手術(shù)，只能采取姑息治療，平均生存期僅半年左右，預(yù)后很差。類似情況臨床上時(shí)有發(fā)生，患者及家屬往往十分后悔。

膽道惡性腫瘤發(fā)病率雖然不及胃癌、大腸癌等消化道常見腫瘤，但由于難以早期診斷，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)罹患此疾時(shí)已經(jīng)失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。加上腫瘤本身容易對(duì)周圍密布的血管、淋巴管、神經(jīng)束等產(chǎn)生早期侵襲，即便實(shí)施根治性手術(shù)，某些患者的預(yù)后仍不容樂觀。因此，在發(fā)生黃疸、上腹不適（尤其是右上腹）、肩背部不適的時(shí)候應(yīng)加強(qiáng)膽道檢查。絞痛或隱痛是發(fā)病信號(hào)：安靜的膽結(jié)石并不是絕對(duì)安靜的。

這類患者越早手術(shù)對(duì)恢復(fù)越有利，如果一味拖延，身體素質(zhì)下降，此時(shí)手術(shù)反而增加風(fēng)險(xiǎn)。

在此提醒“無痛性膽囊結(jié)石”患者應(yīng)適時(shí)就醫(yī)，上海市東方醫(yī)院微創(chuàng)外科可以根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，制訂個(gè)性化的治療方案，保膽取石或膽囊切除，多孔、單孔或隱瘢痕入路等。總之，無痛性膽囊結(jié)石患者，應(yīng)該積極治療，切莫忽視了它的危害。

27.微創(chuàng)膽囊手術(shù)可以隱瘢痕嗎？

膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石已經(jīng)有100多年的歷史。自1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除開展以來，腹腔鏡膽囊切除成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，90%膽囊切除通過腹腔鏡均能完成。外科醫(yī)生追求創(chuàng)傷越來越小、疼痛越來越輕、快速康復(fù)和美容效果，腹腔鏡膽囊切除從最初的四孔發(fā)展到現(xiàn)在常規(guī)的三孔技術(shù)，以及目前流行的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)、經(jīng)陰毛臍孔聯(lián)合入路膽囊手術(shù)、經(jīng)腹部瘢痕入路膽囊手術(shù)等。這些“隱瘢痕”“隱匿性”手術(shù)具有令人滿意的美容效果，基本能達(dá)到體表無瘢痕。微創(chuàng)外科“隱瘢痕”手術(shù)的時(shí)代已經(jīng)到來。

28.有病的膽囊切還是不切?

目前對(duì)于膽囊結(jié)石，保膽療法包括口服藥物溶石治療、膽囊灌注溶石治療、體外震波碎石治療等，但往往適應(yīng)證窄、療程長，尤其是體外碎石對(duì)相鄰臟器可能有機(jī)械性損傷，而在排石過程中有誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的可能。另外，這些治療都存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。據(jù)研究，溶石與排石后的結(jié)石再生率平均每年為10%。

由于沒有療效確切的保膽療法，100多年來，膽囊切除術(shù)一直是治療有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膽囊切除已得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。但凡是手術(shù)總有并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)，尤其一旦出現(xiàn)膽管損傷等并發(fā)癥給患者帶來的后果往往是災(zāi)難性的。根據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的血管損傷率為0.2%；膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%；腸管損傷發(fā)生率為0.07%～0.87%。

手術(shù)切除膽囊，雖然避免了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，可也會(huì)帶來以上損傷和其他并發(fā)癥，如消化不良、膽總管結(jié)石、反流性食管炎、胃和十二指腸炎。此外，膽囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除膽囊將對(duì)膽道免疫防御功能產(chǎn)生一定影響。

由于正常膽囊對(duì)人體有益，因此在進(jìn)行治療選擇時(shí)，更應(yīng)注重保留膽囊功能與治療結(jié)石兩者結(jié)合。結(jié)石直徑小于2cm、膽囊功能完好的安靜結(jié)石可以選擇做微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石術(shù)，不必預(yù)防性膽囊切除。如結(jié)石直徑大于2.5cm、有明顯癥狀，或出現(xiàn)萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充滿結(jié)石，以及合并Mirizzi綜合征等必須手術(shù)切除膽囊。

29.飲食習(xí)慣和膽囊結(jié)石有關(guān)系嗎？

許多人習(xí)慣不吃早飯，這是十分不可取的。因?yàn)樵绯靠崭沟娜说哪懼心懝檀硷柡投葧?huì)變高，容易生成結(jié)石。此外，親朋好友聚會(huì)，節(jié)假日期間的“大餐”、大魚大肉、暴飲暴食及菜肴過于油膩等都是膽囊結(jié)石形成的主要誘因。除了上述飲食上注意外，最好能半年至一年做一次膽囊B超檢查。

30.日常生活如何預(yù)防膽石癥？

目前，膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者越發(fā)增多，有些患者保膽取石后又擔(dān)心結(jié)石的復(fù)發(fā)。因此，在日常生活中如何養(yǎng)成良好習(xí)慣，盡可能避免膽石癥的發(fā)生已經(jīng)成為大眾關(guān)心的問題。以下建議可以幫助預(yù)防膽結(jié)石。

每日三餐有規(guī)律地進(jìn)食是預(yù)防結(jié)石的最好方法；選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣，增加維生素和纖維素豐富的食物；保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，維持理想體重；避免長時(shí)間以坐姿從事工作；多飲水，少食煎炸油膩食物。合理的飲食結(jié)構(gòu)，良好的生活規(guī)律，適量的運(yùn)動(dòng)，是預(yù)防膽結(jié)石的科學(xué)措施。