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        膽石病問答之基礎(chǔ)常識(shí)30問(下)

        2017-10-16 02:05:08胡海編輯青鳥
        科學(xué)生活 2017年9期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        文/胡海 編輯/青鳥

        膽石病問答之基礎(chǔ)常識(shí)30問(下)

        文/胡海 編輯/青鳥

        胡海

        醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病???微創(chuàng)外科主任。畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué),師從著名膽道外科專家張圣道教授,為國內(nèi)首批微創(chuàng)外科專家之一。

        擅長腹腔鏡保膽取石(息肉)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù),在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術(shù)”。申請(qǐng)多項(xiàng)國家發(fā)明、新型實(shí)用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術(shù)研究上有獨(dú)到的見解和卓越的貢獻(xiàn)。

        21.什么是膽囊癌及其高危人群?

        膽囊癌是發(fā)生于膽囊的實(shí)質(zhì)性癌,是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。與慢性膽囊炎、瘢痕組織不易區(qū)別,有時(shí)呈寬基息肉狀。以浸潤性或硬化性的腺癌多見,惡性程度大多較高,易經(jīng)膽囊床侵犯肝組織等鄰近臟器和組織,預(yù)后較差。膽囊癌的高危因素有膽結(jié)石患者、膽囊息肉生長較快、膽囊癌家族史等。

        22.膽囊癌的預(yù)后如何?

        膽囊癌的預(yù)后較差,這跟膽囊癌的發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)、組織類型、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、臨床診斷和治療措施密切相關(guān)。

        23.什么樣的膽囊息肉需要手術(shù)?

        目前,由于膽囊息肉患者日益增多,且某些息肉有惡變之可能,使得患者對(duì)于膽囊息肉憂心忡忡。臨床上對(duì)于息肉的分類:非腫瘤性息肉(如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等)以及腫瘤性息肉,一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術(shù)方式進(jìn)行處理。一般來說,需要采取手術(shù)治療的主要有以下幾種。

        (1)直徑接近或大于1cm的息肉:息肉越大,惡變概率越高,建議盡早手術(shù)。

        (2)增大較快的息肉:因腫瘤性的息肉往往增長較快,因此膽囊息肉患者每半年一次的B超復(fù)查非常重要。發(fā)現(xiàn)息肉有明顯增大趨向的,應(yīng)該盡早手術(shù)。

        (3)合并膽囊炎及膽囊功能喪失的膽囊息肉:一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀(如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等),應(yīng)盡早采取手術(shù)。此外,在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽功能已經(jīng)喪失者,也應(yīng)盡早手術(shù)切除病變膽囊。

        目前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被越來越多的患者所接受,通常在術(shù)后第一天患者就可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì),也可下床進(jìn)行簡單的活動(dòng)。若患者康復(fù)順利,則第二天就可出院,回家休養(yǎng)。需要注意的是,因?yàn)槊總€(gè)人的身體情況有所不同,因此在手術(shù)切除膽囊后,機(jī)體會(huì)有一個(gè)代償調(diào)整的過程。少部分患者會(huì)出現(xiàn)短暫的消化不良、腹脹腹瀉、便秘等癥狀,通常在1~6個(gè)月內(nèi)可以調(diào)整完全。在代償調(diào)整沒有完全時(shí),患者需要注意自己的日常飲食,不宜吃得過飽或過油。

        24.膽囊壁膽固醇結(jié)晶要不要緊?

        膽固醇結(jié)晶本身是膽囊所分泌的膽固醇,由于溶解度的改變,膽汁中的膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力,膽汁中部分膽固醇就不能溶解在膽汁中,就會(huì)析出膽固醇結(jié)晶而發(fā)生沉淀。一般量不多,且能夠通過膽腸循環(huán)排出。膽囊內(nèi)大量膽固醇結(jié)晶易形成膽囊壁上的草莓樣膽固醇性結(jié)晶,甚至膽囊結(jié)石。

        發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)已經(jīng)有結(jié)晶,要定期B超復(fù)查膽囊,一旦發(fā)生膽囊結(jié)石或膽囊息肉,就應(yīng)盡早微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療。至于是做微創(chuàng)保膽取石,還是做微創(chuàng)膽囊切除,要因人而異。平時(shí)要注意合理的飲食:做到“七要”與“五忌”。

        七要:一要多吃含維生素A的食物,如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等,多吃些香蕉、蘋果等水果;二要用植物油炒菜,烹飪方法以燉、燴、蒸為主;三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等;四要多吃些能促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道括約肌、有利膽作用的食物,如山楂、烏梅、玉米須,可泡茶飲用;五要吃早餐,不可長時(shí)間空腹;六要經(jīng)常運(yùn)動(dòng),防止便秘;七要減肥。

        五忌:一忌膽固醇含量較高的食物,如動(dòng)物心、肝、腦、腸,蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等;二忌高脂肪食物,如肥肉、豬油、油炸食品,油多的糕點(diǎn)也不宜多吃,因?yàn)檫^多的脂肪易引起膽囊收縮,導(dǎo)致疼痛;三忌節(jié)假日或親友聚會(huì)時(shí)大吃大喝,因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)促使膽汁大量分泌,而膽囊的強(qiáng)烈收縮又會(huì)引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等;四忌食辛辣的調(diào)味品,如辣椒、胡椒等;五忌煙、酒、咖啡等,這些帶有刺激性的食品會(huì)使胃酸分泌過多,使膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難,易誘發(fā)膽絞痛。

        25.什么是無癥狀膽石癥?

        膽結(jié)石的疼痛有兩種。一種是膽囊劇烈絞痛,發(fā)作時(shí),患者常常因?yàn)槟褪懿涣藙×姨弁囱杆賮碇委?。膽囊結(jié)石易卡在膽囊頸部或膽囊管內(nèi),結(jié)石一旦嵌頓,膽囊里的膽汁流不出去,使膽囊內(nèi)壓力升高,膽囊膨脹,此時(shí)膽囊收縮便產(chǎn)生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重,嚴(yán)重者出現(xiàn)膽囊破裂,甚至發(fā)生膽汁性腹膜炎,危及生命。

        另一種是隱痛,比如慢性膽囊炎的疼痛常不是劇痛,而是隱痛,或僅表現(xiàn)為上腹部不適,往往容易誤認(rèn)為慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。膽結(jié)石疼痛一般是右上腹的疼痛,有個(gè)別患者的膽囊特別長,會(huì)出現(xiàn)右下腹疼痛,膽結(jié)石疼痛有時(shí)會(huì)向右肩背部放射。某些疾病如心臟病等也會(huì)有肩背部疼痛,要注意區(qū)分,同樣也不能以為只有出現(xiàn)腹痛才是發(fā)病的癥狀,有的患者也可以以黃疸和高熱為首發(fā)癥狀。

        但是,也有那些與患者長期和平共處、相安無事的無痛性膽囊結(jié)石,往往容易被忽視。

        很多人在體檢時(shí),通過B超發(fā)現(xiàn)了膽結(jié)石,感到驚奇:平時(shí)好端端的,毫無不適之感。怎么會(huì)有膽結(jié)石呢?其實(shí),這就是“安靜型的膽石癥”。這些患者通過體檢等知道自己膽囊內(nèi)有結(jié)石,但沒有疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀,醫(yī)學(xué)上稱為“無痛性膽囊結(jié)石”或“靜止性膽囊結(jié)石”。這類患者中,大部分遲早都將出現(xiàn)癥狀,可能在熟睡的時(shí)候、在工作的時(shí)候,也可能在旅途中,突然爆發(fā)。它就像一枚潛伏在人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。

        由于膽囊結(jié)石開始形成時(shí),人往往感覺不到,有的僅有輕微腹脹或者隱痛。因此,許多人在突然出現(xiàn)右上腹痛等癥狀時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有膽囊結(jié)石。是否會(huì)出現(xiàn)癥狀,首先,主要取決于結(jié)石是否阻塞膽囊管,產(chǎn)生膽汁淤積和感染。其次,要看結(jié)石是否對(duì)膽囊黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激作用。因此,無癥狀結(jié)石一般是結(jié)石數(shù)目較少,體積較大,表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石,它在膽囊內(nèi)來回滾動(dòng)幅度小,不容易突然堵住膽囊管,也難以通過狹小的膽囊管掉進(jìn)膽總管。所以產(chǎn)生急性梗阻癥狀的機(jī)會(huì)就少些,甚至部分患者可終生不發(fā)膽絞痛。

        26.“無痛性膽囊結(jié)石” 不治療要緊嗎?

        沒有癥狀不意味著沒病:近年膽石癥患者越來越普遍,因此患者只要發(fā)病不頻繁,一般都不以為然。膽結(jié)石是異物,常使膽囊產(chǎn)生慢性炎癥,表現(xiàn)為膽囊壁增厚、周圍有炎性粘連,或黏膜有膽固醇結(jié)晶沉積,影響膽囊的濃縮膽汁和收縮排膽的正常功能。

        除此之外,一些小的結(jié)石在落入膽總管、排入十二指腸的過程中,會(huì)繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎及膽源性胰腺炎,也可損傷膽總管末端Oddi括約肌,造成膽總管末端狹窄;一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成內(nèi)瘺。忽視膽結(jié)石的治療還可能引起一個(gè)嚴(yán)重的后果——膽囊癌。

        過去,人們熟悉的只是膽結(jié)石、膽囊炎,如今隨著膽結(jié)石的增加,膽囊癌的發(fā)病率增加了。目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌的直接病因,但約70%的患者發(fā)病與膽石存在關(guān)聯(lián)。合并結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)病危險(xiǎn)是無結(jié)石患者的13.7倍,由于膽囊結(jié)石引起膽囊的慢性炎癥,結(jié)石對(duì)膽囊長期刺激后,“無痛性膽囊結(jié)石”也可能發(fā)生癌變。由于沒有疼痛癥狀的膽囊結(jié)石發(fā)展更為隱匿,一旦惡變?yōu)槟懩野?,常常轉(zhuǎn)移到肝臟等器官,90%的患者因腫瘤侵犯周圍臟器無法進(jìn)行根治手術(shù),只能采取姑息治療,平均生存期僅半年左右,預(yù)后很差。類似情況臨床上時(shí)有發(fā)生,患者及家屬往往十分后悔。

        膽道惡性腫瘤發(fā)病率雖然不及胃癌、大腸癌等消化道常見腫瘤,但由于難以早期診斷,多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)罹患此疾時(shí)已經(jīng)失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。加上腫瘤本身容易對(duì)周圍密布的血管、淋巴管、神經(jīng)束等產(chǎn)生早期侵襲,即便實(shí)施根治性手術(shù),某些患者的預(yù)后仍不容樂觀。因此,在發(fā)生黃疸、上腹不適(尤其是右上腹)、肩背部不適的時(shí)候應(yīng)加強(qiáng)膽道檢查。絞痛或隱痛是發(fā)病信號(hào):安靜的膽結(jié)石并不是絕對(duì)安靜的。

        這類患者越早手術(shù)對(duì)恢復(fù)越有利,如果一味拖延,身體素質(zhì)下降,此時(shí)手術(shù)反而增加風(fēng)險(xiǎn)。

        在此提醒“無痛性膽囊結(jié)石”患者應(yīng)適時(shí)就醫(yī),上海市東方醫(yī)院微創(chuàng)外科可以根據(jù)每個(gè)患者的具體情況,制訂個(gè)性化的治療方案,保膽取石或膽囊切除,多孔、單孔或隱瘢痕入路等。總之,無痛性膽囊結(jié)石患者,應(yīng)該積極治療,切莫忽視了它的危害。

        27.微創(chuàng)膽囊手術(shù)可以隱瘢痕嗎?

        膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石已經(jīng)有100多年的歷史。自1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除開展以來,腹腔鏡膽囊切除成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),90%膽囊切除通過腹腔鏡均能完成。外科醫(yī)生追求創(chuàng)傷越來越小、疼痛越來越輕、快速康復(fù)和美容效果,腹腔鏡膽囊切除從最初的四孔發(fā)展到現(xiàn)在常規(guī)的三孔技術(shù),以及目前流行的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)、經(jīng)陰毛臍孔聯(lián)合入路膽囊手術(shù)、經(jīng)腹部瘢痕入路膽囊手術(shù)等。這些“隱瘢痕”“隱匿性”手術(shù)具有令人滿意的美容效果,基本能達(dá)到體表無瘢痕。微創(chuàng)外科“隱瘢痕”手術(shù)的時(shí)代已經(jīng)到來。

        28.有病的膽囊切還是不切?

        目前對(duì)于膽囊結(jié)石,保膽療法包括口服藥物溶石治療、膽囊灌注溶石治療、體外震波碎石治療等,但往往適應(yīng)證窄、療程長,尤其是體外碎石對(duì)相鄰臟器可能有機(jī)械性損傷,而在排石過程中有誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的可能。另外,這些治療都存在膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。據(jù)研究,溶石與排石后的結(jié)石再生率平均每年為10%。

        由于沒有療效確切的保膽療法,100多年來,膽囊切除術(shù)一直是治療有癥狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來,腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下膽囊切除已得到廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。但凡是手術(shù)總有并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn),尤其一旦出現(xiàn)膽管損傷等并發(fā)癥給患者帶來的后果往往是災(zāi)難性的。根據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì),腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的血管損傷率為0.2%;膽管損傷發(fā)生率為0.2%~0.8%;腸管損傷發(fā)生率為0.07%~0.87%。

        手術(shù)切除膽囊,雖然避免了膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā),可也會(huì)帶來以上損傷和其他并發(fā)癥,如消化不良、膽總管結(jié)石、反流性食管炎、胃和十二指腸炎。此外,膽囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能,切除膽囊將對(duì)膽道免疫防御功能產(chǎn)生一定影響。

        由于正常膽囊對(duì)人體有益,因此在進(jìn)行治療選擇時(shí),更應(yīng)注重保留膽囊功能與治療結(jié)石兩者結(jié)合。結(jié)石直徑小于2cm、膽囊功能完好的安靜結(jié)石可以選擇做微創(chuàng)腹腔鏡保膽取石術(shù),不必預(yù)防性膽囊切除。如結(jié)石直徑大于2.5cm、有明顯癥狀,或出現(xiàn)萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充滿結(jié)石,以及合并Mirizzi綜合征等必須手術(shù)切除膽囊。

        29.飲食習(xí)慣和膽囊結(jié)石有關(guān)系嗎?

        許多人習(xí)慣不吃早飯,這是十分不可取的。因?yàn)樵绯靠崭沟娜说哪懼心懝檀硷柡投葧?huì)變高,容易生成結(jié)石。此外,親朋好友聚會(huì),節(jié)假日期間的“大餐”、大魚大肉、暴飲暴食及菜肴過于油膩等都是膽囊結(jié)石形成的主要誘因。除了上述飲食上注意外,最好能半年至一年做一次膽囊B超檢查。

        30.日常生活如何預(yù)防膽石癥?

        目前,膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者越發(fā)增多,有些患者保膽取石后又擔(dān)心結(jié)石的復(fù)發(fā)。因此,在日常生活中如何養(yǎng)成良好習(xí)慣,盡可能避免膽石癥的發(fā)生已經(jīng)成為大眾關(guān)心的問題。以下建議可以幫助預(yù)防膽結(jié)石。

        每日三餐有規(guī)律地進(jìn)食是預(yù)防結(jié)石的最好方法;選擇合理的飲食結(jié)構(gòu),避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣,增加維生素和纖維素豐富的食物;保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣,維持理想體重;避免長時(shí)間以坐姿從事工作;多飲水,少食煎炸油膩食物。合理的飲食結(jié)構(gòu),良好的生活規(guī)律,適量的運(yùn)動(dòng),是預(yù)防膽結(jié)石的科學(xué)措施。

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