文/湯睿 編輯/青鳥

湯醫(yī)生，我能做疝氣手術(shù)嗎？

文/湯睿 編輯/青鳥

湯睿

上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

專家門診：周二上午（本部）

周一上午（南院）

帕金森病患者可否做疝氣微創(chuàng)手術(shù)？

很多帕金森病患者都比較瘦弱，到了老年發(fā)生腹股溝疝的人不在少數(shù)。疝帶主要是通過局部壓迫作用以達(dá)到緩解腹股溝疝發(fā)展的目的，但長時間的壓迫導(dǎo)致局部組織更加薄弱，所以長期而言并不能阻止疝的發(fā)展。腹股溝疝的手術(shù)不大，因此只要身體條件許可還是應(yīng)該采用手術(shù)治療。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)本來就需要全麻，全麻后就不存在手足抖動對手術(shù)產(chǎn)生影響的問題，因此帕金森病患者更適合微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)能夠進(jìn)行的關(guān)鍵是心肺等全身狀況是否能耐受全麻，以及下腹部有無大手術(shù)病史。

尿毒癥腹膜透析患者還能做疝氣手術(shù)嗎？

疝是尿毒癥患者進(jìn)行腹膜透析后的常見情況，發(fā)生率超過10%。最常見的是腹股溝疝，另外臍疝也不少見。尿毒癥患者長期透析必然會導(dǎo)致腹腔容量反復(fù)增加和腹內(nèi)壓增高，同時尿毒癥患者通常也存在蛋白和膠原代謝方面的問題，因此進(jìn)行腹膜透析后疝的發(fā)生率遠(yuǎn)高于常人。

手術(shù)是治愈疝的唯一有效手段。而且腹膜透析患者除非接受腎臟移植，否則透析不可能因此而終止。如果不及時手術(shù)，必然會導(dǎo)致疝的迅速增大，最終患者會被迫轉(zhuǎn)為血透，這對于有血透禁忌、又沒有及時找到腎源的患者不能維持腹透，后果將是災(zāi)難性的。因此一旦明確疝的診斷，就應(yīng)該及時進(jìn)行手術(shù)治療，解除腹膜透析的后顧之憂。

既然必須做手術(shù)，那么手術(shù)風(fēng)險有多大？采用哪種手術(shù)？手術(shù)前后尿毒癥和全身情況的問題又如何解決？

尿毒癥患者身體機(jī)能方面存在多種問題，不僅僅是代謝毒物的排出，而且還包括全身營養(yǎng)狀態(tài)、蛋白代謝、凝血功能和機(jī)體免疫力下降等。疝，尤其是腹股溝疝手術(shù)，盡管只是一個小型手術(shù)，但對于需要通過透析維持生命的尿毒癥患者來說，依然有較常人多許多倍的手術(shù)風(fēng)險，包括術(shù)中術(shù)后容易滲血出血、組織愈合能力降低、抗感染能力差等，同時透析最晚要在術(shù)后兩天內(nèi)恢復(fù)等。但是只要我們做好圍手術(shù)期的處理，包括調(diào)整患者的全身情況、蛋白水平、凝血功能等，絕大部分患者還是能夠耐受腹股溝疝手術(shù)的。

術(shù)后的透析問題仍然是處理關(guān)鍵。我們可以根據(jù)患者的具體情況，是讓患者改用臨時血透3～4周，保證疝手術(shù)創(chuàng)面的基本愈合時間；還有就是術(shù)后改用臥位的低容量、間歇性腹膜透析來避免手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)方式選擇方面，因?yàn)楦雇傅拇嬖?，這個時候?qū)颊咦龈骨荤R手術(shù)是不適合的，因此建議采用開放手術(shù)，避免對腹腔和腹透管的干擾。麻醉方面，我們也要根據(jù)患者的全身情況、凝血功能和脊柱的條件決定是采用喉罩全麻、半身麻醉，還是局部麻醉。總的原則就是疝外科醫(yī)生和腎臟內(nèi)科醫(yī)生共同協(xié)作，把手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的概率降到最低。

所以，腹膜透析的患者一旦有了疝，還需正確對待、及時處理，相信醫(yī)生一定會在安全的前提下解決疝的問題。

心臟患者吃抗凝藥物能做疝氣手術(shù)嗎？

現(xiàn)在很多心臟病患者常年使用抗凝藥物，這其中絕大多數(shù)患者也是可以做疝氣手術(shù)的，但手術(shù)時間的選擇以及圍手術(shù)期藥物的調(diào)整卻各有不同。

心臟病患者常服的抗凝藥種類不同。絕大部分患者服用的是阿司匹林，這種情況盡管會增加患者手術(shù)創(chuàng)面的滲血，但還是可以在不停藥的情況下進(jìn)行疝的手術(shù)。部分無明確冠心病，服用阿司匹林僅是針對高血脂的患者，建議術(shù)前停用阿司匹林3～5天。

現(xiàn)在很多冠心病患者裝支架，裝了支架以后肯定會服用半年到一年的波利維或泰嘉等藥物抗凝，此類藥物的抗凝作用強(qiáng)于阿司匹林，此時手術(shù)是有較高的出血、滲血風(fēng)險的，因此除了急診和疝癥狀嚴(yán)重患者，我們不主張?jiān)谶@段時間做手術(shù)。通常要等到停用波利維、泰嘉，改用阿司匹林1個月后再做疝氣手術(shù)。

影響最大的還是藥物華法林，其實(shí)除了疝手術(shù)，華法林對其他外科手術(shù)也有影響。華法林的抗凝作用極強(qiáng)，主要用于心臟瓣膜置換后的抗凝治療，防止在人工瓣膜上形成血栓。此時如不調(diào)整用藥是不能做手術(shù)的，如果做疝的手術(shù)，需要改用低分子肝素做替代治療數(shù)日，等凝血指標(biāo)改善后手術(shù)才能進(jìn)行。術(shù)后渡過出血、滲血的危險期之后再繼續(xù)使用華法林。

糖尿病患者可以做疝氣手術(shù)嗎？

糖尿病和腹股溝疝都是人類的常見疾病，腹股溝疝患者同時伴有糖尿病十分常見，腹股溝疝的手術(shù)通常不大，因此沒有道理說有了糖尿病就不能做疝氣手術(shù)。

但是，糖尿病患者通常免疫力較差，會發(fā)生很多相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險，尤其是感染風(fēng)險會增加，對疝的手術(shù)也是如此。而且疝氣手術(shù)都會置入補(bǔ)片材料，術(shù)后異物存在也會增加感染概率。因此對于糖尿病患者的圍手術(shù)期處理必須要做好。首先術(shù)前要控制好血糖，空腹血糖控制在9毫摩爾/升以內(nèi)，口服藥物控制不好的要改用胰島素，術(shù)后也要做好血糖監(jiān)測。手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)盡可能輕柔，并盡可能縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷和出血。如沒有禁忌，盡可能選擇腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的感染風(fēng)險遠(yuǎn)低于開放手術(shù)。同時，也需要使用預(yù)防性抗生素。

肝硬化、肝腹水的患者可以做疝氣手術(shù)嗎？

肝硬化腹水是引起和加重疝的重要因素，可誘發(fā)腹股溝疝和臍疝等，手術(shù)是解決疝的唯一方法，但手術(shù)風(fēng)險相對較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。肝硬化的患者不是不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)，但一定要把握好手術(shù)時機(jī)，創(chuàng)造一定的手術(shù)條件。

一是肝功能基本或接近正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜100，無黃疸或只有小黃疸，白蛋白＞30。

二是不能有大量腹水，少量腹水可以接受。

三是血小板在5萬以上，這樣手術(shù)中出血等風(fēng)險比較小。

當(dāng)然如前所述，肝硬化腹水患者的手術(shù)風(fēng)險仍較高：肝功能不佳、腹水，創(chuàng)面不容易愈合；肝硬化脾亢引起的白細(xì)胞降低易發(fā)生感染；由于腹水的持續(xù)存在會導(dǎo)致慢性的腹壓增高，容易導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。

疝與哪些手術(shù)能同時進(jìn)行？

還是有些手術(shù)是可以和疝手術(shù)同時做的，比如腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、經(jīng)尿道的前列腺手術(shù)、甲狀腺、乳房手術(shù)等。

當(dāng)然這些聯(lián)合手術(shù)都是需要一定條件的：

首先是手術(shù)區(qū)域不同、基本互不干擾；

二是兩個手術(shù)疊加后創(chuàng)傷仍然在患者能承受的范圍之內(nèi)；

三是麻醉體位等能夠互相協(xié)調(diào)，不影響手術(shù)效果。具體手術(shù)的先后次序，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況確定。

先做疝氣手術(shù)還是先看好前列腺疾病？

這兩個病都是老年男性的常見病，成人疝的治療原則是手術(shù)，只要沒有手術(shù)禁忌證都是應(yīng)該手術(shù)的。而前列腺增生比疝更常見，七十歲以上的男性幾乎都不能幸免。但是，絕大多數(shù)前列腺增生的患者是不需要通過手術(shù)治療的，多數(shù)患者可以通過藥物治療，藥物主要是控制病情發(fā)展、改善排尿癥狀，并不是治愈疾病本身。只有少數(shù)癥狀重、甚至發(fā)生尿潴留的患者才需要進(jìn)行手術(shù)。

因此，如果泌尿科醫(yī)生覺得前列腺增生情況已經(jīng)到了非手術(shù)不可的程度，那就先做前列腺手術(shù)，手術(shù)后癥狀改善，腹壓降低，此時再進(jìn)行疝手術(shù)，對避免疝氣復(fù)發(fā)是有利的。如果前列腺增生目前還不需要手術(shù)，只需藥物治療，那就盡早做疝的手術(shù)。畢竟對于同時存在前列腺增生的腹股溝疝患者，疝出現(xiàn)后往往發(fā)展很快，必須及時盡早治療。

以前治療前列腺增生沒有很好的藥物，也沒有補(bǔ)片，因此同時有這兩個病時應(yīng)該是先做前列腺手術(shù)后治療疝。但現(xiàn)在治療前列腺增生有了更好的藥物，疝外科醫(yī)生也有了補(bǔ)片，不會像以前沒有補(bǔ)片時疝復(fù)發(fā)率那么高，所以可以放心。

當(dāng)然疝氣手術(shù)后，前列腺增生的藥物治療是一定需要加強(qiáng)和維持的。

先懷孕生孩子還是先做疝的手術(shù)？

這里的確有個治療先后的矛盾。先手術(shù)再懷孕的話，由于懷孕時腹部變大會使將來疝復(fù)發(fā)的概率略有增加；先懷孕再手術(shù)的話，由于懷孕時腹壓增大可能引起疝的加速發(fā)展甚至是嵌頓。

所以對于疝氣較小、癥狀輕，不是每天而是偶爾出現(xiàn)（比如一月僅出現(xiàn)幾次），嵌頓概率較低（疝出現(xiàn)后比較容易回納）的患者通常是建議先懷孕生孩子，手術(shù)在產(chǎn)后一年以后進(jìn)行。

反之，比如疝出現(xiàn)后不容易回納，脹痛顯著，疝較大的，應(yīng)該先手術(shù)再懷孕，畢竟懷孕期間做疝氣手術(shù)對大人孩子都有風(fēng)險，妊娠早期容易流產(chǎn)，妊娠后期容易早產(chǎn)。另外，對于比較焦慮的患者也建議先手術(shù)，否則會擔(dān)心十個月。

手術(shù)一個月后即可懷孕。有患者擔(dān)心這是否太早，其實(shí)這是多慮了，因?yàn)轲抻掀谝话闳齻€月，而懷孕后腹部隆起一般在五六個月以后了，所以不會影響?zhàn)薜挠稀?/p>