趙己未

內(nèi)鏡下套扎術(shù)分別聯(lián)合普萘洛爾、硬化術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察

趙己未

目的 探討內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合食管靜脈曲張硬化術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效。方法 56例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者, 隨機分為對照組與研究組, 各28例。對照組應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合口服普萘洛爾治療；研究組應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療。比較兩組患者近期出血、遠期出血以及食管靜脈曲張消失情況。結(jié)果 經(jīng)治療后, 對照組近期出血3例, 研究組近期出血2例, 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.219,P＞0.05)。對照組遠期出血8例, 研究組遠期出血2例, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.543, P＜0.05)。對照組食管靜脈曲張消失18例, 研究組食管靜脈曲張消失25例, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.909,P＜0.05)。結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合硬化術(shù)治療肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血效果好, 有推廣應(yīng)用價值。

肝硬化；食管靜脈曲張破裂；內(nèi)鏡下套扎；硬化術(shù)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥, 同時也是上消化道出血臨床常見病因之一。臨床表現(xiàn)常見為突發(fā)的大量嘔血或柏油樣黑便, 常伴有休克, 而且可迅速誘發(fā)肝性腦病。在首次出血的患者中, 再出血率可達60%, 死亡率達33%。因此, 正確的認識和處理食管靜脈曲張破裂出血,并且做好食管靜脈曲張破裂出血的二級預(yù)防工作, 是降低死亡率的關(guān)鍵。非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是二級預(yù)防食管靜脈曲張出血首選的標準方案, 但近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［1,2］, 非選擇性β受體阻滯劑可使Child-Pugh C級患者的病死率增加, 而且患者對于長期口服藥物的依從性較差。本研究旨在探討內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合食管靜脈曲張硬化術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血的療效, 從而為臨床上有效控制肝硬化導(dǎo)致的食管靜脈曲張出血提供更多有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月~2015年10月在本院消化內(nèi)科住院治療的56例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準, 入組前患者及家屬簽署知情同意書。將患者隨機分為對照組和研究組, 每組28例。對照組男20例, 女8 例, 年齡36~68歲, 平均年齡(52.12±6.11)歲。病因：乙肝后肝硬化15例, 酒精性肝硬化11例, 其他2例。肝功能Child-Pugh分級：B級17例,C級 11例。靜脈曲張程度分級：重度10例, 中度18例。研究組男 18 例 , 女10 例 , 年齡35~68 歲 , 平均年齡 (51.55±6.45)歲。病因：乙肝后肝硬化18例, 酒精性肝硬化9例, 其他1例。肝功能Child-Pugh分級：B級 18例, C級 10例。靜脈曲張程度分級：重度11例, 中度17例。兩組患者均出現(xiàn)便血、嘔血、呼吸急促、心率增快等臨床表現(xiàn)。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 按照2009年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組制定的分級標準［3］：①影像學(xué)證實肝硬化并伴中重度靜脈曲張；②肝功能Child-Pugh分級為B、C級；③紅色征陽性；④不伴有心、腦、腎等原發(fā)疾病和惡性腫瘤,以及其他影響肝功能和血小板數(shù)量的疾病；⑤此前無出血史,并未經(jīng)內(nèi)鏡、外科及介入等治療預(yù)防出血。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均完善各項相關(guān)檢查, 給予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、補液等治療, 在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下于48 h內(nèi)接受急診內(nèi)鏡下治療, 術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用藥物治療。

1.4 方法

1.4.1 對照組 應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合口服普萘洛爾治療。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)應(yīng)用Olympus GIF-H260電子胃鏡觀察食管胃底靜脈曲張情況, 然后使用Cook套扎器行套扎治療。自齒狀線處開始, 螺旋狀向口側(cè)套扎, 2個環(huán)間距1~3 cm, 每次套扎4~6環(huán)。操作過程中如果有出血, 則在出血點處行套扎止血。套扎完畢后, 仔細觀察有無活動出血, 確定無活動出血后再退鏡。第一次套扎完畢后間隔10~14 d根據(jù)患者病情再次套扎, 直至靜脈曲張消失。普萘洛爾以10 mg/d為起始劑量, 記錄患者心率, 依據(jù)心率調(diào)整用藥量, 直至基礎(chǔ)心率較服藥前減慢25%(≥55次/min)。

1.4.2 研究組 應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療。內(nèi)鏡下硬化劑注射采用Cook公司25G注射針,對靜脈曲張內(nèi)以及靜脈旁聯(lián)合注射聚桂醇, 選擇套扎靜脈2個套扎點之間以及靜脈旁為注射點, 靜脈內(nèi)及靜脈旁每點注射1 ml, 每次硬化劑總量≤10 ml。在10~14 d復(fù)查時可重復(fù)治療, 直至靜脈曲張完全消除。

1.5 觀察指標 兩組患者分別在治療完成后第1、3、6、12個月胃鏡復(fù)查隨訪, 記錄靜脈曲張恢復(fù)情況及出血情況,如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則再行同樣方法進行治療。

1.6 判定標準 ①近期出血：治療后2周內(nèi)出血；②遠期出血：治療后6個月以上出血；③食管靜脈曲張消失：治療后靜脈曲張完全消失, 食管末端5 cm內(nèi)未見殘留曲張靜脈。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪觀察12個月, 期間未出現(xiàn)死亡或失訪病例。對照組近期出血3例, 研究組近期出血2例, 兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.219, P＞0.05)。對照組遠期出血8例,研究組遠期出血2例, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.543,P＜0.05)。對照組食管靜脈曲張消失18例, 研究組食管靜脈曲張消失25例, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.909,P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組治療效果比較(n)

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥, 因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮, 難以止血,因此死亡率較高, 其發(fā)生率約為30%, 而出血的死亡率高達30%~50%, 再次出血死亡率更高［4］。以往食管靜脈曲張破裂出血的治療方法多是手術(shù)、藥物止血等, 效果較差, 伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展, 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)也逐漸成為治療的主要方法。

目前對門靜脈高壓患者食管靜脈曲張再出血預(yù)防的必要性已經(jīng)達成共識, 臨床上最常用的二級預(yù)防方法為EVL直接閉塞食管的曲張靜脈, 以及應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑, 非選擇性β受體阻滯劑不僅降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管以降低門脈壓力, 而且可以減少細菌易位、腹水等的發(fā)生［5］。普遍使用的普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑, 可以有效降低門脈壓力, 但是臨床上約有1/3患者療效并不理想［6,7］,在成本效果上也并不占優(yōu)勢［8］, 而且長期服藥患者依從性差?，F(xiàn)在有較多的學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和硬化術(shù), 對食管靜脈曲張破裂出血進行治療以及二級預(yù)防, 均取得了不錯的療效［9-11］。

對食管靜脈曲張破裂出血的患者, 不論是單用套扎術(shù)還是聯(lián)合應(yīng)用套扎術(shù)和硬化術(shù), 止血效果以及近期再出血的二級預(yù)防兩種方法療效相當, 均有較好的表現(xiàn)。但在遠期出血的二級預(yù)防以及靜脈曲張治療方面, 聯(lián)合應(yīng)用套扎術(shù)和硬化術(shù)較單用套扎術(shù)后長期口服普萘洛爾有更高的成功率, 但本研究也有不足之處, 尚未對更遠期的療效進行觀察對比, 而且由于臨床上并未發(fā)生明顯的并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng), 對其并發(fā)癥未進行統(tǒng)計學(xué)分析研究。

綜上所述, 聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)和硬化術(shù)治療效果好,食管靜脈曲張完全消除率高, 而且操作相對簡便, 患者依從性高, 適合在臨床上廣泛推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.068

2017-08-02］

510000 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院消化內(nèi)科