謝光云，薛新敏，張 飛，李升欽

(貴州省興義市人民醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.骨科；3.康復(fù)科；4.傷口門診 562400)

泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合傷口處理對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的療效*

謝光云1，薛新敏2，張 飛3，李升欽4

(貴州省興義市人民醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.骨科；3.康復(fù)科；4.傷口門診 562400)

目的研究泡沫敷料、水膠體敷料與傷口處理聯(lián)合應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者的療效。方法2015年1月至2016年12月，選擇50例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者采用泡沫敷料、水膠體敷料聯(lián)合傷口處理作為甲組，與乙組50例傳統(tǒng)外科換藥護(hù)理進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)并比較傷口愈合時(shí)間、創(chuàng)面縮小率、患者疼痛程度、轉(zhuǎn)歸情況等。結(jié)果甲組總面積縮小率為48.75%，體積縮小率為65.25%，高于乙組的30.56%和48.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲組創(chuàng)面肉芽組織覆蓋時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于乙組，NRS評(píng)分、PUSH評(píng)分低于乙組，換藥次數(shù)少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的治療護(hù)理中能有效幫助創(chuàng)面恢復(fù)。

壓瘡；泡沫敷料；水膠體敷料；康復(fù)

壓瘡是臨床常見的一種皮膚疾病，具體是指皮膚及(或)皮下組織發(fā)生的局部損傷，好發(fā)于骨隆突部位，一般是因?yàn)閴毫?、剪切力或二者?lián)合導(dǎo)致。臨床上以解剖學(xué)深度為基礎(chǔ)對(duì)壓瘡進(jìn)行分期，Ⅲ期為可見皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱、骨骼等；伴或不伴腐肉，腐肉不掩蓋深部組織損傷；可生成竇道和潛行[1]。Ⅳ期壓瘡是全層組織缺損，肌肉、肌腱、骨骼等暴露，腐肉、焦痂，包含竇道和潛行。壓瘡是典型的慢性傷口，無法正常愈合或需借助外力才能愈合。因此在其愈合過程中，護(hù)理工作具有關(guān)鍵意義。隨著傷口護(hù)理理論與實(shí)踐方法的更新，傷口不再是機(jī)體局部的病變，它與機(jī)體的全身狀況息息相關(guān)。在壓瘡專科護(hù)理的領(lǐng)域，根據(jù)影響傷口愈合的各種因素，不斷嘗試使用各種敷料、各種處理流程、各種評(píng)估方法來對(duì)不同分期壓瘡進(jìn)行護(hù)理[2]。目前，對(duì)于壓瘡傷口修復(fù)機(jī)制尚不完全清楚，一些新型治療方法效果雖有小規(guī)模實(shí)踐報(bào)道，但還處于實(shí)驗(yàn)摸索階段，尚沒有循證依據(jù)的支持[3]。根據(jù)本院2015年1月至2016年12月所收治或發(fā)生壓瘡的患者中，采用泡沫敷料、水膠體敷料聯(lián)合傷口處理新技術(shù)，并與傳統(tǒng)處理方法進(jìn)行比較，分析其臨床適用性、可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將100例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者分為甲組和乙組(n=50)，其中甲組女22例，男28例；年齡18～80歲，平均(39.86±12.54)歲；創(chuàng)面面積2.0 cm×2.5 cm～13.5 cm×14.5 cm；乙組女24例，男26例；年齡18～78歲，平均(40.25±13.08)歲；創(chuàng)面面積2.0 cm×2.0 cm～12.5 cm×14.0 cm。甲組和乙組研究對(duì)象在以上指標(biāo)的基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)臨床診斷符合2009年版NPUAP/EPUAP壓瘡診斷定義和分期中的Ⅲ～Ⅳ期；(2)年齡18～80歲；(3)壓瘡面積超過4 cm2；(4)本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、修訂、批準(zhǔn)后開展，患者知情且自愿參與本研究，簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病、精神類疾病、癌變傷口、對(duì)敷料過敏、出血傾向或出血性疾病等患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療未滿1個(gè)療程死亡或自愿退出；(2)療程中發(fā)現(xiàn)免疫性疾病、出血性疾病、腫瘤等，需用藥或手術(shù)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響的患者；(3)依從性差，未能遵醫(yī)囑完成治療或發(fā)生不良反應(yīng)，終止治療的患者。

1.3方法 乙組患者進(jìn)行傳統(tǒng)外科換藥護(hù)理。常規(guī)清洗、清創(chuàng)，去除壞死組織，徹底清除引流死腔，并采用聚維酮碘紗條填充，覆蓋無菌紗布后包扎，按照滲液情況換藥，每天1～2次。結(jié)合常規(guī)皮膚護(hù)理，初步評(píng)定患者換藥后病情嚴(yán)重程度，定期幫助患者翻身，2 h 1次，必要時(shí)可改為1 h 1次；對(duì)容易受壓部位進(jìn)行按摩，注意清潔。甲組患者采用泡沫敷料和水膠體敷料結(jié)合傷口處理完成護(hù)理，常規(guī)清洗、清創(chuàng)后，待干后根據(jù)創(chuàng)面大小貼上水膠體敷料，對(duì)局部皮膚形成保護(hù)；并將泡沫敷料覆蓋在水膠體上，固定妥善，對(duì)局部受壓皮膚產(chǎn)生保護(hù)，降低摩擦力和剪切力對(duì)皮膚的影響。以皮膚特點(diǎn)為基礎(chǔ)剪裁敷料完成粘貼。若為足跟部壓瘡則將敷料4個(gè)直角中間45°處剪開3 cm，按照足跟形狀重新粘貼。而臀部創(chuàng)面則可采用菱形傾斜45°粘貼。2～3 h翻身，檢查具體皮膚、敷料粘貼情況，及時(shí)調(diào)整褶皺、破損等。當(dāng)水膠體敷料變?yōu)榘咨虻S色時(shí)，則需進(jìn)行敷貼更換，泡沫敷料若無損壞，以患者具體病情程度可重復(fù)使用，5～7 d更換1次。

1.4觀察指標(biāo) 在每次換藥時(shí)記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，(1)創(chuàng)面縮小率：創(chuàng)面面積或是體積的變化，對(duì)創(chuàng)口的長(zhǎng)、寬、深進(jìn)行測(cè)量；創(chuàng)面縮小率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面×100%。(2)肉芽組織覆蓋傷口面積達(dá)到76%～100%的時(shí)間：肉芽組織占創(chuàng)面的比值表明壞死組織的清除程度，在每次更換敷料時(shí)進(jìn)行評(píng)估，直到肉芽組織覆蓋傷口面積達(dá)到76%～100%，作為對(duì)創(chuàng)面愈合的評(píng)價(jià)。(3)NRS評(píng)分：根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，無痛為0分，劇烈疼痛，達(dá)到生不如死的程度為10分；分值越高疼痛程度越重。(4)患者轉(zhuǎn)歸：采用評(píng)估壓瘡愈合效果的PUSH評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)面積(取長(zhǎng)×寬)計(jì)分0～10分；無滲液為0分，24 h滲液量低于5 mL為1分，5～10 mL為2分，超過10 mL為3分；組織閉合為0分，上皮組織為1分，肉芽組織為2分，腐肉為3分，壞死組織為4分；評(píng)定時(shí)需要以傷口床的外觀為基礎(chǔ)客觀評(píng)定組織類型。以上單項(xiàng)評(píng)分總和為PUSH總分值，分值與傷口愈合情況成反比[6-8]。同時(shí)記錄換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組創(chuàng)面縮小率比較 療程結(jié)束后兩組創(chuàng)面均有顯著恢復(fù)，甲組創(chuàng)面總面積縮小率和體積縮小率均高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創(chuàng)面縮小率比較(%)

2.2兩組創(chuàng)面肉芽組織覆蓋時(shí)間和疼痛評(píng)分比較 療程結(jié)束后甲組覆蓋時(shí)間較乙組短，NRS評(píng)分低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組創(chuàng)面覆蓋時(shí)間和NRS評(píng)分比較

2.3兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、PUSH評(píng)分比較 療程結(jié)束后甲組創(chuàng)面愈合時(shí)間較乙組短，換藥次數(shù)明顯較乙組少，PUSH評(píng)分明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和PUSH評(píng)分比較

3 討 論

壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，特別是Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，屬于難治愈慢性傷口[9]。近年來，濕性療法、負(fù)壓吸引技術(shù)、新型敷料等的應(yīng)用，為壓瘡的治療和護(hù)理帶來突破性改革，臨床大量研究對(duì)其進(jìn)行深入研究報(bào)道，但尚未有統(tǒng)一定論[10]。因此本研究對(duì)傳統(tǒng)換藥和泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合傷口處理在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者中的應(yīng)用效果展開研究，分析其康復(fù)效應(yīng)。

壓瘡的治療和護(hù)理最終目的是縮小創(chuàng)面面積，縮短傷口愈合時(shí)間，但因?yàn)棰蟆羝趬函彶∏檩^為嚴(yán)重，病程久，因此醫(yī)護(hù)工作者會(huì)選擇替代性指標(biāo)對(duì)傷口恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定。創(chuàng)面面積、體積等變化是用于評(píng)價(jià)壓瘡康復(fù)的常用指標(biāo)[11]。本研究中甲組(泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合傷口處理)創(chuàng)面縮小面積、體積均高于乙組(常規(guī)外科換藥)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明創(chuàng)面面積變化上泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合傷口處理顯著優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療。而甲組創(chuàng)面肉芽組織覆蓋時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間短，NRS疼痛評(píng)分、PUSH評(píng)分低于乙組，換藥次數(shù)顯著少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明泡沫敷料與水膠體敷料聯(lián)合傷口處理對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的恢復(fù)效果更佳。兩種治療方法取得不同療效的原因分析：(1)甲組傷口處理的方法是濕性愈合、自溶清創(chuàng)、傷口密閉、不同時(shí)期選擇不同敷料，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在保持創(chuàng)面始終處于濕潤(rùn)環(huán)境中；換藥過程中可降低患者疼痛指數(shù)；降低傷口感染率、愈合后的傷口疤痕不明顯或無疤痕；不影響患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；縮短患者傷口愈合時(shí)間；一定程度降低患者經(jīng)濟(jì)支出及規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)；減少護(hù)理工作量[12-13]。而傳統(tǒng)傷口處理方法是清創(chuàng)、消毒、止血、消炎(紗布覆蓋)、保持傷口開放、傷口縫合、皮瓣移植。其弊端是傷口脫水，結(jié)痂，無法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)面愈合延遲；具有侵犯性操作，容易引起出血導(dǎo)致患者疼痛，且易損傷健康組織；創(chuàng)面縫合疤痕殘留，組織粘連，縫線易引起過敏或感染；皮瓣移植后維持體位，皮瓣需固定于特定體位7～10 d，對(duì)需要進(jìn)行功能鍛煉的關(guān)節(jié)造成關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥。(2)甲組新型敷料的應(yīng)用有效促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，泡沫敷料能快速大量吸收并鎖住滲液，保持傷口濕性環(huán)境，防止周圍正常皮膚浸漬；完全阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物，同時(shí)允許傷口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換。但泡沫敷料防水性、粘連性較差，敷料容易脫落。水膠體敷料吸收滲出液形成凝膠，保持濕潤(rùn)，支撐創(chuàng)面，保護(hù)傷口；促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行；防水、隔菌，患者順應(yīng)性好。但水膠體敷料的應(yīng)用滲液量偏多，且吸收能力較弱，常會(huì)發(fā)生傷口浸潤(rùn)，對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生影響，因此延長(zhǎng)愈合時(shí)間。兩種敷料結(jié)合使用具有互補(bǔ)作用，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有利于傷口恢復(fù)。經(jīng)研究證實(shí)，濕性環(huán)境下傷口愈合速度比干性環(huán)境快1倍，根據(jù)濕性愈合理論，要掌握各類敷料的分類、基本特征、功能、優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及用法，才能適當(dāng)?shù)奶幚韨冢龠M(jìn)傷口愈合[14]。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療逐步向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，該類技術(shù)可滿足患者的健康需求，提高臨床護(hù)理專業(yè)化，符合醫(yī)院醫(yī)保管理政策，提高臨床科室床位周轉(zhuǎn)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有著較好的應(yīng)用前景及推廣價(jià)值。

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謝光云(1976-)，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理。