袁 霄，王瑞鈺，沈 健，楊皓楠，張 清，王瑋希，羅素新

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)

體質(zhì)量指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的相關(guān)性研究*

袁 霄，王瑞鈺，沈 健，楊皓楠，張 清，王瑋希，羅素新△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400016)

目的探討體質(zhì)量指數(shù)(BMI)對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的影響。方法回顧性收集該院2014年收治的STEMI住院患者的臨床資料，將患者根據(jù)BMI分為4組：低體質(zhì)量組(n=31)、正常體質(zhì)量組(n=139)、超重組(n=71)和肥胖組(n=26),對比分析4組患者的臨床基線資料，并隨訪心肌梗死后7 d和年內(nèi)的全因死亡率。結(jié)果BMI越高患者發(fā)病年齡越輕(P<0.01)，女性所占比例越小(P=0.001)，其中肥胖組患者的清蛋白水平、血紅蛋白水平均相對較高(P=0.004;P=0.006)；心肌梗死后1年的全因死亡率隨著BMI升高而明顯降低(P=0.003)，心肌梗死后7 d的全因死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.287)。結(jié)論BMI與STEMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，“肥胖矛盾”現(xiàn)象在STEMI患者中是存在的，但應(yīng)結(jié)合患者年齡、性別、并發(fā)癥和藥物治療等多個因素綜合評估BMI對STEMI患者預(yù)后的影響。

心肌梗死；體質(zhì)量指數(shù)；預(yù)后

肥胖是公認(rèn)的心血管疾病的危險因素之一，它與冠心病、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的早期發(fā)病相關(guān)[1]。然而矛盾的是，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高的AMI患者卻有著較低的院內(nèi)或長期死亡率，也就是通常所說的“肥胖矛盾”現(xiàn)象[1]。BMI與心肌梗死患者病死率之間的關(guān)系目前尚無定論。部分研究提出了一種“U形”曲線分布，即在過瘦和過胖的患者中，總的病死率都會上升[2]?！胺逝置堋钡某霈F(xiàn)可能反映了存在的一些混雜因素的干擾，包括年齡、并發(fā)癥、治療策略等[3]。但也有研究表明，肥胖對心肌梗死患者有一個長期的直接保護(hù)作用[4]。本研究回顧性分析了本院2014年收治的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的臨床特點(diǎn)及結(jié)局事件，旨在為BMI與AMI患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)提供新的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2014年1月1日至12月31日，在本院心血管內(nèi)科住院的267例STEMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲；(2)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)臨床資料齊全，有基本的身高、體質(zhì)量、入院時的生命體征和血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等檢驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重感染或處于急性感染恢復(fù)期；(2)合并嚴(yán)重肝病、重癥肝炎、腎病綜合征等低蛋白血癥突出的患者；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)核、炎癥性腸病等慢性消耗性疾病導(dǎo)致惡病質(zhì)的患者；(4)隨訪期間失訪的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法 根據(jù)STEMI患者BMI數(shù)值的不同，將其分為低體質(zhì)量組(BMI <18.5 kg/m2)，正常體質(zhì)量組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)，超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)，肥胖組(BMI ≥ 28 kg/m2)。分別收集4組患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、冠心病相關(guān)危險因素、KILLIP心功能分級、輔助檢查等。

1.2.2隨訪流程 分別收集4組患者心肌梗死后7 d、1年的臨床資料，患者出院后則通過電話隨訪病情變化及再次住院情況。隨訪終點(diǎn)事件為上述隨訪期內(nèi)的全因死亡率。

1.2.3預(yù)后評估 以心肌梗死后7 d的全因死亡率為近期預(yù)后評估指標(biāo)，以心肌梗死后1年的全因死亡率為遠(yuǎn)期預(yù)后評估指標(biāo)，比較4組患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.14組STEMI患者臨床基線資料比較 267例急性STEMI住院患者中男209例，女58例。其中，正常體質(zhì)量組139例(52.1%)；超重組71例(26.6%)；低體質(zhì)量組31例(11.6%)；肥胖組26例(9.7%)。入選STEMI患者的平均BMI值為(22.92±3.55)kg/m2，4組的中位數(shù)分別為17.37、22.04、25.39、29.05 kg/m2，4組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。4組患者的臨床基線資料見表1。

從表1可見消瘦和肥胖組患者的身高普遍較BMI中等的患者矮(P=0.027)。而體質(zhì)量則是隨著BMI增加呈明顯上升趨勢(P<0.01)。BMI越高的患者發(fā)病年齡越小(P<0.01)，肥胖組的平均發(fā)病年齡比消瘦組小18歲。隨著BMI增高，女性所占比例逐漸減少(P=0.001)?？梢姡逝秩巳阂阅行跃佣?。4組患者中，有吸煙、飲酒史的比例均呈上升趨勢，但均未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.273；P=0.366)，同時高血壓、糖尿病的患病率無明顯差異(P=0.339；P=0.253)。

表1 4組STEMI患者臨床特征比較

ALB：清蛋白；TB：總膽紅素；DB：直接膽紅素；ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；WBC:白細(xì)胞；Hb:血紅蛋白；PLT:血小板；UN：尿素氮；CR：肌酐；UA：尿酸；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

表2 4組患者的近期和遠(yuǎn)期全因病死率比較[n(%)]

實(shí)驗(yàn)室檢查中，BMI越大則TG的水平越高(P=0.037)，而TC水平包括LDL-C、HDL-C等均無明顯差別。清蛋白水平隨著BMI增加而升高(P=0.004)。BMI越大的患者，其血紅蛋白水平普遍也越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，這可能預(yù)示了BMI與貧血之間存在著一種負(fù)相關(guān)關(guān)系。4組間隨著BMI增加，UN呈明顯的遞減趨勢(P=0.023)，而肝功能指標(biāo)包括TB、DB、ALT、AST組間比較無明顯差異。

2.24組STEMI患者臨床結(jié)局比較 在隨訪的1年時間內(nèi)，共42例患者病死(15.73%)。58例女性患者病死15例(25.86%)，而209例男性患者病死27例(12.92%)。男性與女性間病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。在近期(心肌梗死后7 d )和遠(yuǎn)期(心肌梗死后1年)的隨訪時間內(nèi)，消瘦組的總病死率均為最高，而肥胖組的病死率最低。其中，在隨訪1年時，各組間的病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，見表2。

3 討 論

一般說來，肥胖會導(dǎo)致多種心腦血管及代謝性疾病的發(fā)生，并導(dǎo)致更高的病死率。國內(nèi)外多個心腦血管疾病防治指南中常推薦進(jìn)行體質(zhì)量控制。但是一些流行病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖對于某些特定疾病具有保護(hù)作用，包括終末期腎衰竭、心力衰竭、房顫、心臟性猝死和冠心病等，這就提出了“肥胖矛盾”的學(xué)說。本研究表明“肥胖矛盾”在本院的STEMI患者群體中是存在的。在心肌梗死后7 d內(nèi)4組不同BMI患者病死率無顯著差異，而隨訪1年時發(fā)現(xiàn)隨著BMI增高病死率明顯降低，這可能提示BMI對STEMI患者預(yù)后的長期作用更明顯。與本研究有所差別的是，多數(shù)國外研究提示了BMI與冠心病患者的病死率之間呈一種U型的曲線關(guān)系，即一定程度的BMI增加可以降低病死率，而過高的BMI則會導(dǎo)致病死率再次上升[2,5-6]。我國的一項大型前瞻性隊列研究表明，在154 736名成年人中，BMI與人群的長期病死率也呈U型相關(guān)，病死率最低的人群BMI在24.0～26.9 kg/m2之間。此外，在單獨(dú)的心血管病的人群、癌癥人群或其他一些疾病的人群中，這一U型關(guān)系均存在[7]。上述關(guān)于BMI與冠心病患者預(yù)后的研究中，預(yù)后最好的BMI范圍有所不同。有以35 kg/m2為界的，有30～35 kg/m2的，也有33～40 kg/m2[8]，這受到了不同的BMI分組方法和人群基線等多個因素的影響。本研究中，BMI最大值為33.2 kg/m2，達(dá)到30 kg/m2以上的人數(shù)僅占3.75%，故難以對過度肥胖的患者的預(yù)后進(jìn)行評估。這也可能是本研究中，BMI與病死率呈單純的線性關(guān)系，而未出現(xiàn)U型曲線的原因。此外，肥胖組樣本量過小也可能是導(dǎo)致誤差的一個因素。

關(guān)于BMI是否為STEMI患者院內(nèi)或長期病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，現(xiàn)有研究仍存在爭議。在分析BMI與病死率的關(guān)系時，需要考慮年齡、性別、并發(fā)癥、用藥情況等混雜因素的影響。BMI較高的患者往往具有更多的心血管危險因素，并在更早的年齡發(fā)生AMI[1-2,8-9]。本研究中，肥胖組中位發(fā)病年齡為56歲，而在低體質(zhì)量/消瘦組，75%的人群發(fā)病年齡在65歲以上。而年齡被認(rèn)為是預(yù)測院內(nèi)病死率的獨(dú)立指標(biāo)[10]，每增加10歲都會增加超過兩倍的風(fēng)險[3]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)女性所占的比例隨著BMI增加而減少，在4個組中分別為48.4%，19.4%，18.3%，11.5%，說明肥胖的心肌梗死患者以男性居多。而一直以來，女性冠心病的病死率均高于男性，其可能原因包括：女性患者一旦發(fā)生心肌梗死，其合并危險因素的可能性較男性高；女性患者就診時間也相對比男性晚；且女性患者接受規(guī)范治療的比例低于男性[11]。此外，出血風(fēng)險和其他并發(fā)癥在女性中更高[12]。綜上所述，消瘦組較差的預(yù)后可能受到年齡和性別因素的影響。

另一方面，低體質(zhì)量常常伴隨著一些并發(fā)癥或慢性疾病狀態(tài)，如癌癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等。一項研究表明，對于STEMI和糖尿病患者，BMI各組間病死率的差異主要來自于非心源性死亡，即決定臨床結(jié)局的原因可能是并發(fā)癥而不是本身的冠脈病變[13]。HORIZONS-AMI研究表明，肥胖患者院內(nèi)死亡率降低主要得益于心源性死亡的減少，而院外的長期病死率降低則得益于非心源性死亡的減少[3]。此外，已有的研究證實(shí)糖尿病、中重度腎病等并發(fā)癥是AMI患者院內(nèi)死亡的強(qiáng)有力獨(dú)立預(yù)測因子。本研究中，4組人群的血紅蛋白水平隨著BMI增加而顯著上升，同時消瘦組的尿素和肌酐水平都是4組中最高的，由此可以推測，消瘦的人群中貧血的比例普遍較高，慢性腎功能不全的發(fā)病率較高，這些并發(fā)癥可能是導(dǎo)致低BMI組預(yù)后較差的部分原因[14]。此外，BMI較高的人群中攝入阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物的比例更多，故肥胖患者可能因此得到了更積極的治療，從而為他們帶來了結(jié)局的獲益[3，15]。然而對于極度肥胖(BMI>40 kg/m2)的STEMI患者，盡管他們發(fā)病年齡較輕、冠脈病變進(jìn)展不重、左室收縮功能更好、且發(fā)生出血事件更少，但極度肥胖仍獨(dú)立與院內(nèi)病死率相關(guān)[2,16]。

從生理方面來看，脂肪組織現(xiàn)在被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官，可能帶來對機(jī)體的直接保護(hù)作用[17]。脂肪組織能產(chǎn)生可溶的組織壞死因子受體，繼而中和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)對心肌的有害作用[18]。 在心衰患者中，肥胖個體具有更低水平的腫瘤壞死因子和其他炎癥細(xì)胞因子水平[19]。肥胖還能使個體更好地抵抗血管重建后的營養(yǎng)不良和能量消耗。肥胖改變的神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)在心肌梗死后的病理性心臟重構(gòu)的進(jìn)展中也可能起到調(diào)節(jié)作用。此外，BMI越大則冠脈的尺寸越大，而小血管是PCI和冠脈旁路移植術(shù)后預(yù)后不良的一個危險因素。因此，對于輕度肥胖的患者，這些保護(hù)作用也許足以抵消肥胖本身帶來的不良反應(yīng)。

本研究為回顧性觀察研究，不可避免的具有一定限制性。其次，本研究中只采用了BMI這一肥胖指標(biāo)，而BMI不能很好地區(qū)分瘦體質(zhì)量和體脂肪，也不能區(qū)分中心性和周圍型肥胖，故單用BMI來定義肥胖存在一定的局限性。同時，本研究STEMI患者隨訪期間的藥物治療情況、BMI的改變等沒有進(jìn)行連續(xù)的記錄，樣本量較小，這也會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，BMI較高的STEMI患者的近期和遠(yuǎn)期病死率都相對較低，在長期隨訪時這一差距更為明顯。肥胖患者更好的預(yù)后可能來自于更小的發(fā)病年齡、更少的并發(fā)癥、女性所占比例更少等因素，也可能是肥胖本身對機(jī)體的生理保護(hù)作用。但現(xiàn)有研究表明，過度肥胖與AMI患者的病死率始終獨(dú)立相關(guān)。目前關(guān)于肥胖對冠心病患者病死率的影響還需要更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究。

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CorrelationbetweenbodymassindexandprognosisinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction*

YuanXiao,WangRuiyu,ShenJian,YangHaonan,ZhangQing,WangWeixi,LuoSuxin△

(DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the impact of body mass index (BMI) on short-term and long-term prognosis in the patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe clinical data of inpatients with STEMI in our hospital during 2014 were retrospectively collected.The patients conforming to the inclusion and exclusion criteria were divided into 4 groups according to BMI,low BMI group (n=31),normal BMI group (n=139),overweight group (n=71) and obesity group(n=26).The clinical baseline data were analyzed and compared among 4 groups,and the all-cause mortality on 7 d and within 1 year after myocardial infarction(MI) was followed up.ResultsThe higher the BMI increased,the younger the patient′s onset age (P<0.01),the smaller the female proportion(P=0.001),among them,the albumin and hemoglobin levels in the obesity group were relatively higher(P=0.004;P=0.006);the all-cause mortality at 1 year after MI was significantly decreased with BMI increasing (P=0.003),while which on 7 d after MI had no statistical difference (P=0.287).ConclusionBMI is correlated with the long-term prognosis in the patients with STEMI,and "obesity contradiction" phenomenon exists in the patients with STEMI.However,the influence of BMI on the prognosis in the patients with STEMI should be comprehensively evaluated by combining with the multiple factors such as the patient′s age,sex,complications and medication therapy.

myocardial infarction;body mass index；prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.012

R541.4

A

1671-8348(2017)27-3782-04

2016-11-12

2017-05-30)

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃項目(2014CB542400)；國家自然科學(xué)基金面上項目(81170112；81270210)；重慶市科委資助項目(CSTC2015SHMSZX0064)；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項目[財社(2011)170號]。

袁霄(1992-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事心衰和冠心病方面的研究。△

，E-mail:luosuxin0204@163.com。