李 新，王慧芬，張周龍

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南洛陽(yáng) 471003)

聲脈沖輻射力彈性成像及超聲造影對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值*

李 新，王慧芬，張周龍△

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南洛陽(yáng) 471003)

目的評(píng)估聲脈沖輻射力彈性成像(ARFI)、超聲造影(CEUS)單獨(dú)應(yīng)用及二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TI-RADS 3類和4類甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法收集河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例(TI-RADS 3類和4類結(jié)節(jié)99個(gè))，對(duì)其影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者在術(shù)前同時(shí)行ARFI及CEUS檢查，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較分析ARFI、CEUS單獨(dú)應(yīng)用及二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)甲狀腺TI-RADS 3類和4類結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果ARFI和CEUS對(duì)TI-RADS 3類和4類結(jié)節(jié)均有較高的鑒別診斷價(jià)值，但是，ARFI和CEUS單獨(dú)運(yùn)用時(shí)，二者的診斷價(jià)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ARFI和CEUS聯(lián)合應(yīng)用診斷的靈敏度與準(zhǔn)確率顯著提高。結(jié)論ARFI聯(lián)合CEUS可用于鑒別TI-RADS 3類和4類甲狀腺結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)；超聲造影；聯(lián)合診斷

臨床工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率持續(xù)快速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科觸診可檢出約4%～7%的甲狀腺結(jié)節(jié)，高頻超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為 20%～76%[1-2]，其中約5%～15%為甲狀腺癌[3]。甲狀腺癌是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的頭頸部惡性腫瘤，也是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[4-5]。因此，正確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性可以為臨床提供診斷思路。盡管超聲成為甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，但是常規(guī)超聲對(duì)TI-RADS 3類和4類甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確率較低[3-5]。聲脈沖輻射力彈性成像(ARFI)及超聲造影(CEUS)是近年來(lái)發(fā)展的超聲新技術(shù)，CEUS可以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)的血流灌注情況，ARFI可以定量檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，硬度和血管分布都是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要聲學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2016年9月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳外科住院手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例，其中男21例，女47例，年齡23～77歲，平均(50.38±11.67)歲。共檢出99個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大直徑約3.0～60.0 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Ji-Young Park提出的 TI-RADS 3 類和4類結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以實(shí)性或?qū)嵭圆糠譃橹?囊性部分小于25%)的結(jié)節(jié)；(3)甲狀腺實(shí)質(zhì)不存在彌漫性病變及甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)；(4)超聲診斷資料及病理結(jié)果完整保留的患者；(5)手術(shù)病理結(jié)果明確的甲狀腺結(jié)節(jié)者；(6)術(shù)前未采取內(nèi)分泌、化療及放療干預(yù)者；(7)排除精神異常不能配合以及部分資料缺失者；(8)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)且患者知情同意。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 采用配備有9L4高頻探頭，內(nèi)置ARFI、CEUS成像技術(shù)的德國(guó)西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭分辨率0.1 mm，頻率9 MHz，機(jī)械指數(shù)0.32。

1.2.2試劑 使用意大利Bracco公司的超聲造影劑聲諾維(SonoVue),該造影劑成分為高濃度的六氟化硫，其外由磷脂包裹，使用前將5 mL生理鹽水加入造影劑凍干粉末中，用力振搖成微泡混懸液。

1.3方法

1.3.1常規(guī)超聲檢查 使用9L4高頻探頭觀察結(jié)節(jié)的基本情況，包括結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、形狀、界限、尺寸、縱橫比、內(nèi)部回聲、是否存在鈣化等，然后用彩色多普勒及頻譜多普勒觀察病灶血供特點(diǎn)。

1.3.2ARFI檢查 常規(guī)超聲確認(rèn)檢查目標(biāo)后，選擇結(jié)節(jié)最大的切面，在圖像最清楚的狀態(tài)下，囑患者平靜呼吸，不加壓，將取樣框(5 mm×6 mm)放置在結(jié)節(jié)的感興趣區(qū)(ROI)，穩(wěn)定圖像后，按UPDATE鍵，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出感興趣區(qū)剪切波速度(SWV)值，得出5次測(cè)量的平均值，作為最終結(jié)果，然后將取樣框移至結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織，方法依前所述。

1.3.3CEUS檢查 常規(guī)超聲確認(rèn)檢查目標(biāo)后，選擇能同時(shí)顯示結(jié)節(jié)全貌及周圍正常甲狀腺實(shí)質(zhì)的最佳切面，然后固定探頭，盡量保持切面不變，囑患者平靜呼吸盡量不進(jìn)行吞咽動(dòng)作，將探頭切換至超聲造影成像模式。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL已制備好的聲諾維微泡混懸液，然后用5 mL無(wú)菌生理鹽水迅速?zèng)_管，同時(shí)啟動(dòng)機(jī)器上的計(jì)時(shí)裝置及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，實(shí)時(shí)不間斷觀察結(jié)節(jié)的造影劑灌注模式及灌注的強(qiáng)度變化，采用雙幅模式觀察圖像，觀察時(shí)間不少于150 s，并全過(guò)程動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存圖像。檢查多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，兩次檢查時(shí)間間隔不少于15 min。所有檢查均由1名有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，每位患者檢查過(guò)程中機(jī)器參數(shù)保持一致。

2 結(jié) 果

經(jīng)病理證實(shí)的99個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，41個(gè)惡性結(jié)節(jié)，58個(gè)良性結(jié)節(jié)。

2.1ARFI診斷結(jié)果 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的SWV平均值為(2.68±0.51)m/s，惡性結(jié)節(jié)為(3.09±0.53)m/s，周邊正常組織為(2.42±0.22)m/s，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV值高于結(jié)節(jié)周邊正常組織,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.364，P<0.01)，良性結(jié)節(jié)的SWV值高于周邊正常甲狀腺組織,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.472，P=0.001)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV值高于良性結(jié)節(jié),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.861，P<0.01)。

通過(guò)ROC曲線分析，求得良惡性結(jié)節(jié)SWV值的截?cái)嘀禐?.990 m/s(圖1)，曲線下面積AUC=0.709，P<0.01；ARFI檢查以SWV≥2.990 m/s作為判定良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的分界點(diǎn)，其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為63.41%、74.14%、69.70%、63.14%、74.14%。

2.2CEUS診斷結(jié)果 以環(huán)狀增強(qiáng)、高增強(qiáng)作為良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不均勻、低增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為64.1%、75.86%、69.7%、64.1%、73.33%。

2.3聯(lián)合診斷結(jié)果 二者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.12%、72.41%、81.82%、70.91%、95.45%。

2.4兩種檢查方式診斷價(jià)值比較 ARFI技術(shù)及CEUS單獨(dú)運(yùn)用時(shí)，二者之間診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，ARFI和CEUS聯(lián)合應(yīng)用時(shí)診斷的靈敏度與準(zhǔn)確率顯著提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

圖1 ARFI對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷性ROC曲線

表1 AFRI與CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值比較

表2 ARFI聯(lián)合CEUS與AFRI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值比較

表3 ARFI聯(lián)合CEUS與CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值比較

3 討 論

ARFI技術(shù)是以傳統(tǒng)壓迫性彈性成像為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的可以定量評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)硬度的新型彈性成像技術(shù)，主要通過(guò)超聲探頭向甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)射脈沖輻射力，沖擊結(jié)節(jié)使其產(chǎn)生微小變形，從而使結(jié)節(jié)內(nèi)感興趣區(qū)組織產(chǎn)生橫向震動(dòng)和縱向位移。體現(xiàn)結(jié)節(jié)絕對(duì)硬度的SWV值則是通過(guò)橫向震動(dòng)產(chǎn)生，SWV為一種傳播速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于超聲波的機(jī)械波，在成分不同的組織中傳播速度不同，在實(shí)質(zhì)組織中，SWV值與組織的硬度呈正相關(guān)。有研究[6-7]報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大其惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。甲狀腺結(jié)節(jié)的絕對(duì)硬度可以通過(guò)ARFI技術(shù)以具體的數(shù)值體現(xiàn)，血管分布則可以通過(guò)CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。甲狀腺結(jié)節(jié)的血管分布取決于腫瘤誘導(dǎo)血管生成的能力，而調(diào)節(jié)腫瘤血管生成的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管生成抑制因子正常情況下處于平衡狀態(tài)，病理情況下這種平衡被打破，血管就會(huì)生成[8]。CEUS通過(guò)靜脈內(nèi)注入與人體軟組織聲特性阻抗差別顯著的六氟化硫微泡，而直徑極小的造影劑微泡在甲狀腺結(jié)節(jié)的血管內(nèi)產(chǎn)生了大量的聲阻抗差極大的液-氣界面，顯著增強(qiáng)了甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血管的后散射強(qiáng)度，使結(jié)節(jié)的血管多普勒信號(hào)增加，增強(qiáng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)微血管的血流灌注的顯示。本研究旨在探索應(yīng)用ARFI及CEUS技術(shù)從結(jié)節(jié)硬度及結(jié)節(jié)內(nèi)部血管分布方面來(lái)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

在Hamidi等[9]對(duì)95個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)SWV值的研究中，良性結(jié)節(jié)的SWV平均值為(2.11±0.53)m/s，惡性結(jié)節(jié)的SWV平均值為(3.18±0.39)m/s，與本研究結(jié)果相近。以SWV值大于或等于2.990 m/s為最佳截?cái)帱c(diǎn)，ARFI技術(shù)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為63.41%、74.14%、69.70%、63.41%、74.14%，與Xu等[10]的研究結(jié)果相近。甲狀腺結(jié)節(jié)誤診的原因可能與其病理類型高度相關(guān)，結(jié)合病理結(jié)果，良性結(jié)節(jié)誤診的原因多由于結(jié)節(jié)內(nèi)合并纖維化、透明樣變及鈣化等因素，尤其結(jié)節(jié)合并鈣化時(shí)引起組織硬度增加，另外大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，使濾泡內(nèi)膠質(zhì)釋放以及組織細(xì)胞水腫等因素均可使組織硬度增高，SWV值升高。惡性病變誤診的原因是出血、液化導(dǎo)致SWV值降低。另外由于惡性結(jié)節(jié)大部分為甲狀腺微小乳頭狀癌，結(jié)節(jié)體積較小而取樣框的大小固定不變，測(cè)量時(shí)可能覆蓋周圍正常甲狀腺組織，導(dǎo)致剪切波速度降低；其中唯一1例甲狀腺髓樣癌被誤診，是由于髓樣癌的癌細(xì)胞由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞組成，細(xì)胞間有大量的淀粉樣物質(zhì)，缺乏纖維間質(zhì)成分，導(dǎo)致結(jié)節(jié)彈性大、硬度低。

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS的增強(qiáng)模式不同，大量研究表明，良性結(jié)節(jié)主要以環(huán)狀增強(qiáng)為主，惡性結(jié)節(jié)多以不均勻低增強(qiáng)為主[11-12]，與本研究結(jié)果相近。以此為標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為64.1%、75.86%、69.7%、64.1%、73.33%，與Nemec等[13]的研究相符；本研究中，直徑小于10 mm的惡性結(jié)節(jié)造影主要呈乏血供表現(xiàn)，與Bartolotta等[14]認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)方式與結(jié)節(jié)的大小密切相關(guān)的報(bào)道相近。CEUS誤診的原因可能為良惡性病變的增強(qiáng)特征存在一定交叉重疊，病灶較小，血供少，尚不具有或僅具有一部分典型的超聲特征；除此之外，一部分惡性腫瘤迅速增大后，受各種血管新生因子的誘導(dǎo)，會(huì)形成大量紊亂的血管網(wǎng)，在未見(jiàn)明顯鈣化、壞死及血栓形成時(shí)，可能出現(xiàn)高增強(qiáng)模式。

ARFI和CEUS對(duì)TI-RADS 3類和4類結(jié)節(jié)均有較高的鑒別診斷價(jià)值，且兩種技術(shù)單獨(dú)運(yùn)用時(shí)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值相當(dāng)，CEUS和ARFI聯(lián)合應(yīng)用時(shí)靈敏度和準(zhǔn)確性提高至95.12%和81.82%，表明聯(lián)合診斷可有效提高診斷準(zhǔn)確率。但是本研究的不足之處在于：樣本量不足，納入的結(jié)節(jié)沒(méi)有涵蓋所有的病理類型。41例惡性結(jié)節(jié)中有39例為乳頭狀癌，淋巴瘤和髓樣癌各1例，未能進(jìn)行不同病理類型的惡性結(jié)節(jié)的對(duì)比研究，另外，未分化癌及濾泡狀癌未納入研究中。因此，本研究還有待大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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Differentialdiagnosticvalueofacousticradiationforceimpulseimagingandcontrast-enhancedultrasoundinbenignandmalignantthyroidnodules*

LiXin，WangHuifen，ZhangZhoulong△

(CollegeofClinicalMedicine/DepartmentofUltrasound,FirstAffiliatedHospital,HenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang,Henan471003,China)

ObjectiveTo evaluate the differentiating diagnostic value of single use and combined use of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)and acoustic radiation force impulse imaging(ARFI) in TI-RADS class 3 and 4 thyroid nodules.MethodsA total of 68 inpatients with thyroid nodules treated by operation in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology (according with TI- RADS class 3 and 4 thyroid nodules suggested by Ji - Young Park in 99 cases) were collected and their imaging data were retrospectively analyzed.All cases simultaneously conducted ARFI and CEUS examinations before operation.The pathogenic results served as the golden standard.The differentiating diagnostic values of single use and combined use of CEUS and ARFI in TI-RADS class 3 and 4 thyroid nodules were comparatively analyzed by using the statistical method.ResultsBoth ARFI and CEUS had high differential diagnosis value in TI-RADS class 3 and 4 thyroid nodules,however,the single use of ARFI and CEUS no statistically significant difference in diagnosis value (P>0.05),the combination use of ARFI and CEUS significantly improved the sensitivity and accuracy of diagnosis.ConclusionThe combination of CEUS and ARFI can be applied to differentiate TI- RADS class 3 and 4 thyroid nodules.

thyroid nodules;acoustic radiation force impulse imaging;contrast-enhanced ultrasound;combination diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.011

R445.1

A

1671-8348(2017)27-3779-03

2016-11-10

2017-04-28)

河南省洛陽(yáng)市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目(1603001A-10)。

李新(1989-)，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事超聲診斷方面的研究。△

，E-mail：m15838593156@163.com。