鄭 后，顧凱芬，余佩紅

(舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316004)

·臨床護(hù)理·

陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生的效果觀察

鄭 后，顧凱芬，余佩紅

(舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316004)

目的：探討陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生的效果。方法回顧性分析懷孕37～42周經(jīng)陰道頭位分娩的初產(chǎn)婦80例，按照是否采用雙側(cè)陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉分成麻醉組和對照組，比較2組產(chǎn)婦的疼痛程度、會陰裂傷嚴(yán)重程度。結(jié)果麻醉組的疼痛程度明顯低于對照組，麻醉組的會陰完整率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉能有效地松馳會陰組織肌肉，減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)及縫合時(shí)的疼痛，減少會陰部的裂傷，提高無保護(hù)會陰接生的成功率，促進(jìn)自然分娩。

神經(jīng)阻滯麻醉；陰部管；無保護(hù)會陰接生

Abstract: [Objective]To investigate the effect of pudendal canal nerve block anesthesia without perineum midwifery protection. [Method]80 cases of transvaginal head delivery who were pregnant within 37-42 weeks were retrospectively analyzed in our study. According to whether to adopt to the bilateral pudendal tube nerve block anesthesia, the patients were divided into two groups. The maternal level of pain severity and perineal laceration were analyzed between the two groups. [Result] the pain degree of primiparas from observation group was obviously lower than that of the control group. The perineum integrity rate is higher than that of the control group. The difference had statistical significance (P<0.05). [Conclusion]The pudendal canal nerve block anesthesia can effectively relax perineal muscles, reduce puerpera’s pain during the process of childbirth and wound closure, reduce the perineal laceration, improve the success rate of the unprotected perineum midwifery and promote natural childbirth.

Keywords: nerve block anesthesia; pudendal canal; no protection perineum midwifery

陰部神經(jīng)阻滯麻醉在分娩過程中已廣泛使用，常規(guī)的坐骨棘處神經(jīng)阻滯麻醉由于其進(jìn)針位置較深，操作過程中易損傷陰部內(nèi)動、靜脈而造成出血，影響麻醉效果，且對麻醉者的技術(shù)要求較高、并發(fā)癥多[1]。無保護(hù)會陰接生是指不保護(hù)會陰，按照分娩的自然過程，助產(chǎn)士單手控制胎頭娩出的速度，幫助產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩緩娩出胎兒[2]。為了更好地減少陰道分娩過程中的會陰裂傷，減輕產(chǎn)婦疼痛，我院產(chǎn)科在2015年1-8月對46例初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中實(shí)行雙側(cè)陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1-8月我院產(chǎn)科收住的順產(chǎn)初產(chǎn)婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷孕37～42周、單胎、頭位；(2)無孕期并發(fā)癥、妊娠合并癥；(3)經(jīng)骨盆測量、B超檢查等無順產(chǎn)禁忌癥，且陰道分娩愿望強(qiáng)烈者；(4)排除會陰有炎癥、糜爛、潰瘍、疤痕及利多卡因過敏者；(5)簽署陰道分娩知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦80例，其中采用雙側(cè)陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生(麻醉組)46例，年齡20～35歲，平均年齡(27.5±5.20)歲，孕周37～41+3周，平均(38.50±3.10)周。只采用無保護(hù)會陰接生(對照組)34例，年齡21～34歲，平均年齡(27.0±4.22)歲，孕周38～40+6周，平均(39.26±4.63)周。2組產(chǎn)婦的孕周、年齡、會陰條件等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。2組均由相同資質(zhì)的助產(chǎn)士完成接生。

1.2 無保護(hù)會陰接生法

胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時(shí)開始控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)以單手或雙手控制胎頭，間歇時(shí)放松，每次宮縮時(shí)胎頭娩出不超過0.5～1cm。當(dāng)胎頭雙頂徑娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，于宮縮間歇時(shí)緩緩娩出。待胎頭完全娩出后，迅速擠凈口鼻粘液，不要急于娩肩，等待下一次宮縮。宮縮間歇時(shí)，雙手托住胎頭，囑產(chǎn)婦均勻用力娩出前肩，娩出時(shí)不能用力下壓，以免增加會陰裂傷程度。前肩娩出后，雙手托住胎頭緩慢娩出后肩[3]。在這過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦利用哈氣運(yùn)動所產(chǎn)生的腹肌力量將胎兒緩緩從陰道內(nèi)娩出。

1.3 陰部神經(jīng)阻滯麻醉

1.3.1 陰部管內(nèi)神經(jīng)的解剖位置 陰部管位于坐骨結(jié)節(jié)的后方，在陰部管內(nèi)的神經(jīng)主要是會陰神經(jīng)、陰莖(蒂)神經(jīng)和肛神經(jīng)[4]，陰部神經(jīng)位于陰部內(nèi)動、靜脈的下方，在陰部管內(nèi)距坐骨結(jié)節(jié)前緣下方的垂直距離為(26.78±1.82)cm，距會陰皮膚僅(2.66±1.82)cm，且位置固定，穿刺時(shí)損傷血管的機(jī)率小，減少了麻醉過程中的出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉效果較好，操作簡單。

1.3.2 麻醉方法 進(jìn)入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦臥于產(chǎn)床上，取膀胱截石位，當(dāng)胎頭撥露2～3cm時(shí)，常規(guī)消毒會陰，鋪巾，上臺，詢問有無利多卡因過敏史，進(jìn)行麻醉。用10ml的注射器抽取2%利多卡因針10ml，術(shù)者左手食指和中指伸入陰道內(nèi)與拇指相對觸及坐骨結(jié)節(jié)，在坐骨結(jié)節(jié)下緣內(nèi)側(cè)面上方2.7cm處先作一皮丘，然后垂直進(jìn)針3～4cm，即可到達(dá)陰部管，回抽無回血后注入2%利多卡因5ml，對側(cè)同法操作[5]。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度 疼痛評估方法參考WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，依據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)和醫(yī)務(wù)人員的評估進(jìn)行評定。0級表示無痛或稍感不適，表情無痛苦，臀部無扭動；Ⅰ級表示輕度疼痛，可忍受，表情有痛苦，臀部輕微扭動；Ⅱ級表示明顯疼痛，可忍受，表情痛苦，有呻吟；Ⅲ級表示劇烈疼痛，不能忍受。

1.4.2 會陰裂傷程度判斷[7](1)會陰無損傷：外形完整，無破損；(2)Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；(3)Ⅱ度裂傷：裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；(4)Ⅲ度裂傷：裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；(5)Ⅳ度裂傷：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦疼痛程度比較

麻醉組產(chǎn)婦的疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦疼痛程度比較

2.2 2組產(chǎn)婦會陰水腫及裂傷程度比較

麻醉組的會陰完整率高，會陰水腫及裂傷程度明顯低于對照組(P<0.05)，2組產(chǎn)婦均無Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷的發(fā)生。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦會陰水腫及裂傷程度比較例[N(%)]

2.3 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、Apgar評分比較

麻醉組的第二產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒出生體重及Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、Apgar評分比較

3 討論

陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生具有以下優(yōu)點(diǎn)：

3.1 減輕分娩疼痛，提高無保護(hù)會陰接生的成功率

第二產(chǎn)程中的疼痛主要來自子宮收縮、軟產(chǎn)道和盆底組織擴(kuò)張、膨隆。產(chǎn)道及盆底的機(jī)械刺激經(jīng)陰道并通過骶2～4神經(jīng)傳入到脊髓。疼痛多集中在陰道、會陰、直腸，如刀割樣銳痛[8]。同時(shí)由于胎頭下降至骨盆出口，壓迫盆底組織，產(chǎn)婦出現(xiàn)排便感，不自主地向下屏氣。劇烈疼痛和強(qiáng)烈排便感，使產(chǎn)婦很難很好地配合，容易用較猛的腹壓，陰道、外陰組織擴(kuò)張速度不均勻，胎兒迅速娩出，造成產(chǎn)道的嚴(yán)重裂傷[9]。當(dāng)胎頭撥露2～3cm時(shí)行雙側(cè)陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，能阻滯骶神經(jīng)的2～4段，有效地控制因疼痛引起的副交感神經(jīng)反應(yīng)，有效降低疼痛程度，使產(chǎn)婦更好地配合無保護(hù)接生，使胎兒勻速下降，減少產(chǎn)道裂傷，減輕疼痛，提高無保護(hù)會陰接生的成功率。本研究顯示，麻醉組中只有1名產(chǎn)婦達(dá)到了Ⅲ級疼痛，71.7%產(chǎn)婦表示無明顯疼痛或稍感不適，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 使會陰組織充分放松，減輕會陰水腫和裂傷的發(fā)生

當(dāng)胎頭撥露2～3cm時(shí)給予雙側(cè)陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉，能使陰道壁、盆壁組織、會陰部肌肉松馳，使皮膚彈性得到最大的伸展，增加出口[10]，減輕盆底組織對胎頭造成的阻力，使胎頭更快地通過陰道，并能更好地配合無保護(hù)會陰接生，以實(shí)現(xiàn)最大限度地保持會陰部的完整性，減少會陰裂傷的發(fā)生，減輕會陰組織的水腫，縮短第二產(chǎn)程。且對胎兒無影響，母子都安全。本研究顯示麻醉組的會陰完整率達(dá)到41.3%，對照組只有14.7%，其中有2名產(chǎn)婦達(dá)到了Ⅱ度會陰裂傷，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。另外，由于產(chǎn)婦會陰裂傷減少，能提早下床活動，利于母乳喂養(yǎng)，并能促進(jìn)子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。還有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，陰部管為陰道神經(jīng)阻滯麻醉下行直腸前突修補(bǔ)術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，對會陰、陰道、肛門有良好的鎮(zhèn)痛麻醉、松馳作用。

總之，陰部管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護(hù)會陰接生能夠有效地減輕產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中的疼痛，松馳會陰、陰部肌肉，減少會陰裂傷的發(fā)生，減輕會陰水腫，提高無保護(hù)會陰接生成功率，促進(jìn)自然分娩，且對新生兒窒息率無影響。但是陰部管神經(jīng)阻滯麻醉因是侵入性操作，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以在臨床中對于會陰條件好、估計(jì)胎兒較小、第二產(chǎn)程快、產(chǎn)婦配合好時(shí)，建議采用單純無保護(hù)會陰接生法接生，避免不必要的損傷。

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Theinvestigationtheeffectofpudendalcanalnerveblockanesthesiawithoutperineummidwiferyprotection

ZHENGHou,GUKaifen,YUPeihong

(Zhoushan Hospital, Zhejiang 316004,China)

鄭 后(1982-)，女，浙江舟山人，專科，主管護(hù)師，研究方向：產(chǎn)科護(hù)理

R473.71

B

1672-0027(2017)02-0044-04