覃 學 陳 文

(海南省農墾總醫(yī)院腎內科，海南 ?？?570311)

左卡尼汀對老年終末期腎病維持性血液透析患者炎癥及營養(yǎng)狀況的影響

覃 學 陳 文

(海南省農墾總醫(yī)院腎內科，海南 ?？?570311)

目的探析左卡尼汀(L-CN)對接受維持性血液透析(MHD)治療的終末期腎病(ESRD)老年患者的微炎癥及貧血、營養(yǎng)不良狀態(tài)的影響。方法MHD治療的54例ESRD老年患者隨機分成觀察組(L-CN治療)和對照組(無L-CN治療)，分別為26和28例。比較兩組基線資料、炎性因子、營養(yǎng)及貧血改善指標的表達水平。結果治療前兩組各炎性指標，包括血清白細胞介素(IL)-6，IL-8，超敏C反應蛋白(hs-CRP)，腫瘤壞死因子(TNF)-α與脂蛋白〔La(a)〕水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各炎性指標水平與治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各炎性指標水平較對照組與治療前均明顯降低(P<0.05)。治療前兩組營養(yǎng)及貧血指標，包括血漿白蛋白(Alb)、血細胞比容(Hct)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)、血漿總蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)的表達水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各指標較治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各指標較對照組及治療前均顯著升高(P<0.05)。結論L-CN治療不但可以顯著改善MHD老年ESRD患者的微炎癥反應，還可以糾正腎性貧血和營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

左卡尼汀；維持性血液透析；炎性因子；貧血；營養(yǎng)不良

終末期腎病(ESRD)主要采用維持性血液透析(MHD)進行治療，但是老年患者普遍存在的腎性貧血、營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)。左卡尼汀(L-CN)作為特殊氨基酸之一，主要表達于機體組織內，是脂肪代謝過程所必需的物質，MHD老年患者由于透析清除及攝入減少導致機體廣泛缺乏L-CN，使腎性貧血、營養(yǎng)不良、心肌受損及透析低血壓等一系列并發(fā)癥癥狀加重〔1，2〕。本文旨在探析L-CN對老年MHD患者貧血、營養(yǎng)不良及微炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 2014年11月至2015年12月海南省墾總醫(yī)院接受MHD的57例ESRD老年患者的臨床資料。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者均知情同意。其中3例為脫落病例。其余54例隨機分成觀察組(L-CN治療，26例)和對照組(無L-CN治療，28例)兩組。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入：MHD治療>6個月；最近6個月內無L-CN治療史。排除：惡性腫瘤；嚴重心、肝功能不全；患活動性風濕系統(tǒng)疾??；血液系統(tǒng)疾??；合并急性炎癥。

1.3治療方法 主要儀器及試劑：4008S血液透析機(費森尤斯，德國)，聚砜膜透析器(貝朗，德國)。L-CN(常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字：H20000522)。以半永久性透析導管或動靜脈內瘺為通路，血流量保持在250～300 ml/min；肝素抗凝；每次4～4.5 h，每周2～3次規(guī)律透析；常規(guī)使用重組人促紅細胞生成素(rhUE- PO)及鐵劑，一旦患者的血細胞比容(Hct)達到30%或血紅蛋白(Hb)為110 g/L時，則rhUE- PO用量降低至維持劑量進行治療。對照組不實施L-CN治療；觀察組給予1.0 g L-CN，每次透析完成后以靜脈注射的形式緩慢注入患者體內，療程一般為12 w。

1.4觀察指標 治療前與治療后12 w時采集患者的空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素(IL)-6與IL-8；采用透射比濁法檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)；腫瘤壞死因子(TNF)-α與脂蛋白La(a)水平檢測用Luminex液相芯片測定；血漿白蛋白(Alb)、Hb、Hct、轉鐵蛋白(TRF)、血漿總蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)等營養(yǎng)學及貧血改善指標的表達水平均使用自動分析儀進行測定。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t、檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療前后各炎性因子指標的表達水平 治療前兩組各炎性指標IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP及La(a)水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各炎性指標水平與治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各炎性指標水平較對照組與治療前均明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.2治療前后營養(yǎng)及貧血改善指標的表達水平 治療前兩組營養(yǎng)及貧血指標Alb、Hb、Hct、TRF、TP及PAB表達水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各指標較治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各指標較對照組及治療前均顯著升高(P<0.05)。見表3。

2.3不良反應 兩組治療后均未出現(xiàn)不良反應。

表2 兩組治療前、后各炎性因子指標水平變化的比較

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前、后營養(yǎng)學及貧血改善指標水平變化的比較

3 討 論

ESRD老年患者由于食欲減退及低蛋白的飲食習慣，致使L-CN攝入量減少，故大量ESRD老年患者存在嚴重L-CN缺乏現(xiàn)象〔3,4〕。MHD患者機體內儲存糖基化終產物及各種化學物質等大量促炎癥代謝的產物，致使單核細胞將細胞因子基因激活并不斷刺激，使之產生大量細胞因子，引發(fā)全身性炎癥反應〔5〕。微炎癥狀態(tài)主要是指患者自身無局部或全身較為明顯的臨床感染特征，但是存在持續(xù)及低水平的炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為機體內炎癥因子呈輕度上升趨勢。據(jù)報道，MHD患者的促紅素抵抗、貧血、動脈粥樣硬化(AS)、淀粉樣變及營養(yǎng)不良等與其微炎癥狀態(tài)關系密切〔6〕。由于MHD長時間處于肉堿攝入?yún)T乏狀，同時透析期間又會不斷清除肉堿，致使患者血液透析時發(fā)生高血脂、高血壓或肌痙攣等現(xiàn)象，此外營養(yǎng)不良是老年MHD患者的常見并發(fā)癥之一，研究結果顯示營養(yǎng)不良與MHD患者的住院率和病死率相關，此外還可以使感染率上升，嚴重影響患者生活質量〔7〕。有學者發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良會致使MHD患者的自身免疫功能降低，使被感染概率增加，使Hb表達水平下降，進而導致心血管疾病、貧血及感染等變化，促進腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展〔8〕。由于MHD患者腎臟功能損壞，促紅細胞生成素無法正常分泌，導致患者貧血，而長時間的貧血又會引發(fā)患者心力衰竭，對患者預后構成嚴重影響，究其原因主要是患者腎功能損害，無法確保促紅細胞生成素充足分泌，故患者一般需要攝入L-CN、葉酸及維生素B12。貧血、營養(yǎng)不良及微炎癥反應是MHD老年患者的幾類常見并發(fā)癥，炎性反應容易導致患者貧血和營養(yǎng)不良，反之貧血和營養(yǎng)不良也能加重炎性反應的程度，三者均是MHD患者預后重要的影響因素〔9〕。故改善老年MHD患者預后狀況的關鍵是要改善其微炎癥反應，糾正其貧血及營養(yǎng)不良狀態(tài)。

L-CN屬于特殊氨基酸之一，主要表達于機體組織內，是能量代謝期間哺乳動物所必需的一種重要天然物質〔10〕。L-CN主要產生于動物性食物，部分是在脾臟和肝臟內合成，主要用于促進機體內的三羧酸進行正常循環(huán)，給細胞維持人體正常生理活動提供所需能量〔11〕。MHD老年患者由于腎臟功能不斷衰竭，L-CN體內合成顯著降低，同時由于攝入富含肉堿食物量降低，L-CN的相對分子量不大，容易在水中溶解，在MHD中容易被清除，導致患者體內極度缺乏肉堿，從而影響線粒體內的游離脂肪酸(FFA)的氧化及在胞質內的聚集，無法參與三羧酸的正常循環(huán)過程，致使機體能量嚴重缺乏〔12〕。故L-CN缺乏還會致使MHD患者貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)加劇，而L-CN注射可以顯著緩解MHD患者的炎性反應，改善患者貧血及營養(yǎng)不良的狀態(tài)，進而改善患者的生活質量，臨床應用價值較為突出〔13〕。目前有學者發(fā)現(xiàn)，L-CN具有抗氧化和抗炎的特性，通過使外周血內單核細胞中磷酸化蛋白表達水平的降低來抑制c-jun氨基末端激酶(JNK)的活性，進而達到抑制促炎癥因子產生的目的〔14〕。L-CN不僅可以使機體脂肪酸代謝增強，還可以提升細胞能量的供應，使蛋白和肌肉分解降低，進而改善MHD患者原本的營養(yǎng)狀況。L-CN改善老年MHD患者的微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的病理機制主要體現(xiàn)在以下兩個方面：患者補充L-CN后，體內合成代謝的蛋白質量顯著上升，同時分解代謝顯著降低，增進了白蛋白的合成，血漿Alb、Hb濃度上升，患者食欲好轉，相應攝入的蛋白質及熱量增加，改善了脂肪的利用，且增加了患者的體能，機體代謝呈良性循環(huán)，對炎癥的免疫抵御能力增強了；L-CN使細胞膜表面的糖皮質激素受體活性上調，降低了前炎性因子的大量釋放，同時通過氧化應激和前炎性因子導致的特異性細胞中信號傳導級聯(lián)激活，增強了細胞對氧化應激和慢性炎癥的防御能力，限制CRP的生成。本實驗提示L-CN可以改善老年MHD患者微炎癥狀態(tài)；提示L-CN可以改善老年MHD患者貧血及營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

綜上，MHD老年患者廣泛存在L-CN嚴重缺乏的現(xiàn)象，L-CN治療不但可以顯著改善此類患者的微炎癥反應，還可以糾正患者的腎性貧血和營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

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13Mampilly GT,Mampilly TK,Christopher R,etal.Challenges in diagnosing a metabolic disorder:error of pyruvate metabolism or drug induced〔J〕?J Child Neurol,2014;29(6):833-6.

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〔2016-11-29修回〕

(編輯 苑云杰)

R723.1

A

1005-9202(2017)19-4880-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.087

海南省科學技術廳應用技術研發(fā)與示范推廣專項項目(No.ZDXM2015085)

陳 文(1960-)，男，主仼醫(yī)師，主要從事腎病研究。

覃 學(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎病透析研究。