陸廷盛 羅春山 蒲興魏 陳啟鸰

(貴州省骨科醫(yī)院脊柱科，貴州 貴陽 550002)

不同外科治療方案在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中的療效對(duì)比

陸廷盛 羅春山 蒲興魏 陳啟鸰

(貴州省骨科醫(yī)院脊柱科，貴州 貴陽 550002)

目的探討不同外科治療方案在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中的效果。方法108例老年多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組(n=54)和B組(n=54)，給予A組頸椎前路單節(jié)段間盤切除合并椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，給予B組頸椎前路椎體依次全切除聯(lián)合鈦網(wǎng)椎間植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組臨床療效、骨融合率、視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分、平均椎間隙高度和頸曲值。結(jié)果術(shù)后12個(gè)月兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組植骨融合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后B組VAS低于A組(P<0.05)。干預(yù)前兩組平均椎間隙高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后B組頸曲值低于A組(P<0.05)。結(jié)論頸椎前路單節(jié)段間盤切除合并椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)與頸椎前路椎體依次全切除聯(lián)合鈦網(wǎng)椎間植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效無顯著差異，但前者的植骨融合率較高，VAS低，且能夠較好地改善頸曲狀況。

椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)；鈦網(wǎng)椎間植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)；多節(jié)段脊髓型頸椎病

約15%的頸椎病患者為脊髓型頸椎病〔1〕。臨床上多給予多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療，考慮多節(jié)段以上的病變和來自于后方的壓迫，臨床多采用后路手術(shù)，但對(duì)于老年患者來說，頸椎曲度較差，因而多采用前路手術(shù)治療〔2，3〕。但采用何種內(nèi)固定術(shù)在臨床仍存在爭(zhēng)議，常見的有椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)和鈦網(wǎng)椎間植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)〔4〕。本研究擬分析不同外科治療方案在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月貴州省骨科醫(yī)院收治的108例老年多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。A組54例，男37例，女17例，年齡65～94〔平均(78.24±10.35)〕歲，平均病程(11.32±6.77)個(gè)月。B組54例，男32例，女22例，年齡65～92〔平均(76.64±11.27)〕歲，平均病程(10.95±8.52)個(gè)月。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①漸進(jìn)性四肢運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌功能障礙，經(jīng)X線片檢查合并退行性/發(fā)育性頸椎管狹窄，經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查脊髓受壓椎間盤階段≥3個(gè)；②年齡≥65周歲；③自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的頸椎后凸畸形、頸椎前凸消失者；②關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；③頸椎不穩(wěn)者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者；⑤嚴(yán)重精神疾病者。

1.2方法 兩組均采用全身麻醉，患者采取仰臥位，取頸右前斜形切口或橫形切口，逐層分離各層組織，分別牽拉氣管和食管、頸動(dòng)脈鞘至左側(cè)和右側(cè)，切開椎前縱韌帶和筋膜，將椎體前房充分暴露。經(jīng)C型臂透視定位病變椎間隙。A組：將椎間隙撐開至正常的高度，采用刮匙環(huán)鋸法將病變節(jié)段椎間盤切除，采用槍式咬骨鉗將突出的椎間盤和病變間隙后緣增生骨贅切除，接觸脊髓的壓迫，將硬脊膜顯露出來。依據(jù)患者椎間隙高度選擇適當(dāng)?shù)淖甸g融合器植入椎間隙，使用鈦板鈦釘進(jìn)行內(nèi)固定，經(jīng)C型臂透視下椎間融合器和內(nèi)固定位置良好，采用下膠管引流，然后逐層縫合組織和皮膚；B組：將椎間隙撐開至正常的高度，采用咬骨鉗將椎體至椎體后緣切除，采用槍式咬骨鉗將椎體后緣、椎體后壁、后縱韌帶切除，將脊髓前方的壓迫解除。依據(jù)患者椎間隙高度選擇適當(dāng)?shù)拟伨W(wǎng)，將經(jīng)過處理的自體骨碎片裝入鈦網(wǎng)內(nèi)并置入骨槽內(nèi)，經(jīng)C型臂透視下鈦板鈦網(wǎng)位置良好，采用下膠管引流，然后逐層縫合組織和皮膚。術(shù)后給予脊髓神經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)的對(duì)癥支持治療，術(shù)后24～48 h兩組在頸托的保護(hù)下離床活動(dòng)，且佩戴頸托2～3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、骨融合率、視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分、平均椎間隙高度和頸曲值。①采用日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和VAS測(cè)定患者的JOA評(píng)分和VAS；②臨床療效：依據(jù)JOA頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后改善率(%)=(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%，其中評(píng)分<25%為無效，25%～49%為好轉(zhuǎn)，50%～74%為良，≥75%為優(yōu)，有效率=優(yōu)良率+好轉(zhuǎn)率；③術(shù)后測(cè)量平均椎間隙高度，并采用Ishihara法測(cè)量頸椎曲度指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩臨床療效比較 術(shù)后12個(gè)月，A組和B組有效率為92.59%(優(yōu)良21例，好轉(zhuǎn)29例，無效4例)和94.44%(優(yōu)良18例，好轉(zhuǎn)33例，無效3例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組2例植骨未融合，植骨融合率為96.30%，B組6例植骨未融合，植骨融合率為88.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組VAS和JOA評(píng)分比較 干預(yù)前后兩組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后B組VAS低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS和JOA評(píng)分比較分)

2.3兩組平均椎間隙高度和頸曲值比較 干預(yù)前兩組平均椎間隙高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后B組頸曲值低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均椎間隙高度和頸曲值比較

3 討 論

傳統(tǒng)的單純植骨患者術(shù)后供骨區(qū)麻木、疼痛、感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高，植骨塊容易移位、脫落，融合失敗率較高，且頸椎生理曲度和椎間隙高度情況不樂觀〔5〕。經(jīng)前路減壓植骨術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)是對(duì)如椎體后緣骨贅、增生的鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分、退變的椎間盤組織、骨化或增厚的后縱韌所帶來自于前方的脊髓壓迫因素進(jìn)行直接減壓，進(jìn)而恢復(fù)頸椎的生理曲度，并直接在椎間隙植骨，促進(jìn)椎間盤高度恢復(fù)，幫助病變節(jié)段重建穩(wěn)定性，近年來已成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的主要方案〔6〕。鈦板內(nèi)固定能夠?qū)⒓怪苯庸潭ㄗ?，形成即刻穩(wěn)定，提高植骨融合率，同時(shí)能夠幫助椎間隙高度和頸椎生理曲度的改善，增大椎管前后徑〔7〕。且隨著多節(jié)段經(jīng)前路手術(shù)的推廣，鈦板鈦網(wǎng)固定、椎體次全切除、椎間融合器等技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床中。鈦具有較好的組織相容性，彈性模型與骨組織近似，應(yīng)用于頸前路鈦板內(nèi)固定術(shù)內(nèi)能夠形成術(shù)后即刻穩(wěn)定，屈曲時(shí)可以起到抗壓縮變形的支撐作用，后縮時(shí)還能夠發(fā)揮張力帶作用，提高植骨融合率，預(yù)防椎間隙塌陷。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)作為植入材料來說，骨性融合不佳，不利于假關(guān)節(jié)的形成，且術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，容易對(duì)脊髓造成損傷〔8〕。而A組患者采用椎間融合器，降低了手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中出血量，進(jìn)而提高了融合率，達(dá)到了較好的頸前路減壓效果，且內(nèi)植入物具有較佳的穩(wěn)定性，能夠迅速改善頸椎生理曲度，保持術(shù)后神經(jīng)功能正常恢復(fù)，避免術(shù)中長時(shí)間或過度牽拉喉返神經(jīng)、食管、氣管等而造成的手術(shù)創(chuàng)傷〔9〕。臨床中我們應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，對(duì)于兩種手術(shù)均適合的患者，建議采用頸椎椎間融合器植骨融合術(shù)治療。

1MacHino M,Yukawa Y,Ito K，etal.Impact of diabetes on the outcomes of cervical laminoplasty:a prospective cohort study of more than 500 patients with cervical spondylotic myelopathy〔J〕.Spine,2014;39(3):220-7.

2Li FN,Li ZH,Huang X，etal.The treatment of mild cervical spondylotic myelopathy with increased signal intensity on T2-weighted magnetic resonance imaging〔J〕.Spinal Cord,2014;52(5):348-53.

3武 斌,梁 杰,譚曉毅,等.后路椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合前路減壓植骨術(shù)分期治療胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察〔J〕.中國基層醫(yī)藥,2015;22(23):3588-90,3591.

4Fehlings MG,Barry S,Kopjar B,etal.Anterior versus posterior surgical approaches to treat cervical spondylotic myelopathy outcomes of the prospective multicenter AOSpine North America CSM study in 264 patients〔J〕.Spine,2014;38(26):2247-52.

5馬先華,付曉旭,張如國,等.頸椎前后聯(lián)合減壓內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位并嚴(yán)重脊髓損傷〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015;30(5):510-2.

6武亞紅,張勤安,鮑朝輝,等.脊髓型頸椎病前路植骨術(shù)的護(hù)理〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014;17(9):139.

7陳斌輝,顧仕榮,張 明,等.頸椎減壓鈦網(wǎng)植骨術(shù)后的前路再手術(shù)治療〔J〕.中國骨傷,2014;27(2):132-6.

8周海辛,陳業(yè)平,姚德威,等.鎖骨弧形鈦板三維固定+自體骨屑植骨術(shù)治療鎖骨中段不穩(wěn)定骨折〔J〕.臨床骨科雜志,2015;18(3):295-295.

9鮑 達(dá),馬遠(yuǎn)征.錨定式頸椎椎間融合器在頸椎前路再手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.脊柱外科雜志,2014;12(6):363-6.

〔2017-02-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R681.5+5

A

1005-9202(2017)19-4843-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.069

陸廷盛(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱研究。