李微微 張 偉 張之農(nóng) 潘艷慧

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

碳酸鈣聯(lián)合阿法骨化醇治療對(duì)2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者血鈣、磷代謝及骨密度的影響

李微微 張 偉 張之農(nóng) 潘艷慧

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

目的研究阿法骨化醇聯(lián)合碳酸鈣治療對(duì)2型糖尿病(T2DM)合并骨質(zhì)疏松(OP)患者血鈣、磷代謝及骨密度的改善效果。方法160例T2DM合并OP患者按照入院就診號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)均分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組應(yīng)用單純碳酸鈣進(jìn)行治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合阿法骨化醇治療。治療前后，檢測(cè)兩組血清鈣、磷指標(biāo)、甲狀旁腺素及堿性磷酸酶、L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽(β-CTX)水平，并且對(duì)療效及不良反應(yīng)狀況進(jìn)行記錄。結(jié)果兩組治療前后血清鈣、磷水平無顯著差異(P>0.05)；治療前，兩組甲狀旁腺素及堿性磷酸酶水平無顯著差異(P>0.05)，治療后，研究組甲狀旁腺素及堿性磷酸酶水平均顯著降低(P<0.05)，對(duì)照組甲狀旁腺素水平明顯降低(P<0.05)，但堿性磷酸酶水平無明顯改善(P>0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前比較，研究組L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素水平均顯著升高(P<0.05)，β-CTX水平顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素及β-CTX水平無顯著改變(P>0.05)。研究組疼痛改善總有效率(98.75%)明顯高于對(duì)照組(27.50%；χ2=87.236，P=0.000)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P=0.650)。結(jié)論阿法骨化醇聯(lián)合碳酸鈣治療老年T2DM合并OP患者療效顯著，骨密度改善效果及預(yù)后良好。

2型糖尿??；骨質(zhì)疏松；阿法骨化醇；骨密度

老年2型糖尿病(T2DM)患者常合并有骨鈣、磷代謝的異常，且研究顯示患者常伴有骨丟失現(xiàn)象，且無論血糖控制情況如何均會(huì)出現(xiàn)骨密度降低〔1，2〕。T2DM合并骨質(zhì)疏松(OP)患者補(bǔ)充鈣劑治療的同時(shí)，需給予調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物進(jìn)行治療〔3〕。但是，目前研究對(duì)于其機(jī)制及所體現(xiàn)的具體治療效果尚不明確〔4，5〕。本研究擬觀察調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物在合并OP的T2DM患者中的治療效果，分析其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月至2015年4月齊齊哈爾市第一醫(yī)院160例T2DM合并OP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為自發(fā)性的周身或胸、腰及背部的疼痛；②符合OP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器疾病；②精神異常等不能配合觀察。按入院就診號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)均分為研究組和對(duì)照組各80例。研究組男48例，女32例；年齡55～86歲，平均(65.42±7.67)歲；病程1～3年，平均(2.65±0.67)年。對(duì)照組男50例，女30例；年齡56～87歲，平均(65.87±8.14)歲；病程2～4年，平均(2.57±0.27)年。兩組年齡、病程、性別構(gòu)成無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組單純應(yīng)用750 mg碳酸鈣D3片(北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675，規(guī)格：每片含鈣0.5 g與維生素D3 5 μg)進(jìn)行治療。研究組在此基礎(chǔ)上加用阿法骨化醇(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130161，昆明貝克諾頓制藥有限公司，規(guī)格：1.0 μg)1.0 μg。兩組均進(jìn)行3個(gè)月的治療。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后，檢測(cè)兩組血清鈣、磷指標(biāo)、甲狀旁腺素及堿性磷酸酶、L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽(β-CTX)水平，并且記錄療效及不良反應(yīng)狀況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3分表示患者對(duì)疼痛已不能耐受；2分表示疼痛明顯，但仍可忍受；1分表示有明顯的疼痛感；0分表示輕微疼痛或者無疼痛感。明顯改善：治療后疼痛評(píng)分下降2分以上，部分改善：下降1分，無改善：無改變甚至有加重的趨勢(shì)?？傆行?(明顯改善+部分改善)/總例數(shù)×100%〔6〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清鈣、磷代謝狀況 兩組治療前后血清鈣、磷水平無顯著差異(P>0.05)；治療前，兩組甲狀旁腺素及堿性磷酸酶水平無顯著差異(P>0.05)，治療后，研究組甲狀旁腺素及堿性磷酸酶水平均顯著降低(P<0.05)，對(duì)照組甲狀旁腺素水平明顯降低(P<0.05)，但堿性磷酸酶水平無明顯改善(P>0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清鈣、磷水平

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；表2同

2.2兩組骨密度及骨代謝狀況 兩組治療前L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素及β-CTX水平無顯著性差異(P>0.05)；治療后，研究組L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素水平均顯著升高(P<0.05)，β-CTX水平顯著降低(P<0.05)；對(duì)照組L1～4骨密度、左股骨頸密度、骨鈣素及β-CTX水平無顯著改變(P>0.05)。見表2。

表2 兩組骨密度及骨代謝狀況分析

2.3兩組療效對(duì)比 研究組疼痛改善總有效率明顯高于對(duì)照組(P=0.000)。見表3。

表3 兩組療效改善分析〔n(%),n=80〕

2.4兩組不良反應(yīng)狀況 研究組出現(xiàn)胃痛2例，上腹部不適癥狀1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%；對(duì)照組食欲下降和上腹部不適各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，兩組無顯著差異(χ2=0.207，P=0.650)。

3 討 論

老年T2DM患者存在三方面導(dǎo)致OP的機(jī)制。一方面是T2DM患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)時(shí)，會(huì)存在大量的葡萄糖通過尿液排出體外，滲透性利尿作用使得血清中大量的鈣、磷離子排出體外，血液中鈣、磷濃度會(huì)相應(yīng)降低〔7〕。而低鈣、磷狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致T2DM患者甲狀旁腺激素功能出現(xiàn)亢進(jìn)，甲狀旁腺素分泌水平會(huì)進(jìn)而升高，甲狀旁腺素的溶骨作用會(huì)隨之增強(qiáng)，從而影響T2DM患者骨形成和轉(zhuǎn)換，進(jìn)而導(dǎo)致OP〔8〕。

另一方面成骨細(xì)胞的表面存在胰島素受體，而胰島素具有促進(jìn)骨內(nèi)氨基酸積聚的作用，能夠促進(jìn)核苷酸和骨膠原合成，T2DM患者存在的胰島素水平較低的狀態(tài)，而臨床研究顯示胰島素缺乏狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞數(shù)目減少，骨細(xì)胞活性也相應(yīng)降低，從而對(duì)骨形成和轉(zhuǎn)換造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致OP〔9〕。

此外，老年患者長(zhǎng)期糖尿病狀態(tài)的存在會(huì)造成患者腎臟功能受到損害，從而使得腎臟1-α羥化酶水平會(huì)降低，二羥基維生素D3的生成相應(yīng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致腸鈣吸收的水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致OP〔10,11〕。研究表明，老年T2DM患者常會(huì)出現(xiàn)鈣、磷代謝的異常，合并OP〔12,13〕。目前，臨床中傳統(tǒng)應(yīng)用鈣劑補(bǔ)充對(duì)老年T2DM合并OP患者進(jìn)行治療，通過鈣劑的補(bǔ)充，調(diào)節(jié)患者骨內(nèi)的鈣缺失〔14〕。但是，臨床研究顯示，單純的鈣劑僅能實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)骨鈣的補(bǔ)充，并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)，進(jìn)而對(duì)骨密度的改善效果也不佳〔15〕。

補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)，采取能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)鈣、磷代謝機(jī)制的藥物是改善老年T2DM合并OP的關(guān)鍵。阿法骨化醇是一種在體內(nèi)發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣、磷平衡的藥物，在應(yīng)用過程中，一方面能夠增加鈣、磷在腸道內(nèi)的吸收，從而降低患者甲狀旁腺素的水平，從而抑制骨吸收；另一方面，能夠增加體內(nèi)β-CTX的水平，從而促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白和骨膠原的合成〔16，17〕。阿法骨化醇口服后，經(jīng)小腸吸收，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成為二羥基維生素D3，從而能夠促進(jìn)腸鈣吸收水平升高。

1尹嘉晶，彭永德.糖尿病與骨質(zhì)疏松〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014；30(5)：449-52.

2程 飛，趙 敏，康 慨，等.老年男性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松與慢性血管并發(fā)癥的關(guān)系〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013；32(6)：609-11.

3黃瑩芝.糖尿病性骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2016；22(5)：647-51.

4闞全娥，楊慧慧.絕經(jīng)后2型糖尿病患者骨密度與骨代謝標(biāo)志物的相關(guān)分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013；32(11)：1206-8.

5陳海翎，李菊芬，王 倩，等.老年2型糖尿病女性骨質(zhì)疏松狀況及其影響因素〔J〕.中華糖尿病雜志，2016；8(8)：493-8.

6應(yīng)大文，劉 芳.糖尿病與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015；22(10)：1275-8.

7曹國(guó)磊，李 軍，李思源，等.2型糖尿病患者骨密度情況及相關(guān)影響因素分析〔J〕.天津醫(yī)藥，2015；43(5)：505-7.

8蘇玉亭，楊 勇，王志達(dá)，等.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素研究〔J〕.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2015；23(4)：259-62.

9景春貝，汪艷芳，袁 倩，等.2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松骨折影響因素分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016；35(2)：217-20.

10Sato M，Ye W，Sugihara T，etal.Fracture risk and healthcare resource utilization and costs among osteoporosis patients with type 2 diabetes mellitus and without diabetes mellitus in Japan：retrospective analysis of a hospital claims database〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2016；17(1)：489-500.

11Shanbhogue VV，F(xiàn)inkelstein JS，Bouxsein ML，etal.Association between insulin resistance and bone structure in nondiabetic postmenopausal women〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2016；101(8)：3114-22.

12李曉宇，馮正平.糖尿病性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014；20(5)：580-3.

13亢 晨，張 斌，孫 瑤，等.骨代謝紊亂與糖尿?。河袃r(jià)值的防治并舉〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2014；18(20)：3263-8.

14Al-Daghri NM，Al-Ajlan AS，Alfawaz H，etal.Serum cytokine，chemokine and hormone levels in Saudi adults with pre-diabetes：a one-year prospective study〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2015；8(9)：11587-93.

15Jung JK,Kim HJ,Lee HK,etal.Fracture incidence and risk of osteoporosis in female type 2 diabetic patients in korea〔J〕.Diabetes Metabol J,2012;36(2):144-50.

16丁 美.阿法骨化醇加碳酸鈣D3片治療老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的臨床療效分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016；14(2)：128.

17楚 明.骨化三醇聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年糖尿病骨質(zhì)疏松癥臨床效果觀察〔J〕.北方藥學(xué)，2016；13(1)：47.

〔2016-07-25修回〕

(編輯 苑云杰)

R54

A

1005-9202(2017)19-4807-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.052

李微微(1983-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病、骨質(zhì)疏松研究。