楊俊昌,顏廷華,吳堂兵,俞進友,趙明宏,夏春軍

(南通大學附屬建湖醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 鹽城,224001)

Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術后三維適形放療聯(lián)合化療與術后單純輔助化療的療效比較

楊俊昌,顏廷華,吳堂兵,俞進友,趙明宏,夏春軍

(南通大學附屬建湖醫(yī)院 腫瘤科,江蘇 鹽城,224001)

直腸癌;三維適形放療;同期化療;卡培他濱;輔助化療

直腸癌是較為常見的惡性腫瘤，手術是直腸癌主要治療手段，但5年生存率僅為50%,主要原因是局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，直腸癌術后輔助治療成為臨床上關注的重點。本研究回顧性分析66例Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術后三維適形放療聯(lián)合化療與單純化療對總生存率(OS)、無局部復發(fā)生存率(RDFS)和無遠處轉(zhuǎn)移生存率(DDFS)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月—2016年6月在本院治療的Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者66例，病理為腺癌，化療前完成胸部、腹部檢查排除復發(fā)轉(zhuǎn)移，治療前卡氏評分標準(KPS)評分≥70分。無其他惡性腫瘤病史，未接受過放療和化療。術后放化療組(A組)36例，年齡41～74歲，中位年齡58歲;術后化療組(B組)30例，年齡37～72歲，中位年齡57歲。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療:選擇6MV-X線直線加速器照射方法，采用三維適形放療(3D-CRT),靶區(qū)勾畫參照ICRU62號文件規(guī)定:臨床靶體積(CTV)包括原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域:直腸癌術后瘤床、直腸周圍系膜、骶前、坐骨直腸窩;區(qū)域淋巴引流區(qū):髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、閉孔淋巴引流區(qū)。劑量49.4 Gy/26f,或50 Gy/25f。1.2.2 化療方案:所有患者術后都接受以氟尿嘧啶為基礎的同期化療或輔助化療。① 放療同期化療:卡培他濱1 000 mg/m2,2次/d,第1～14天,3周使用1次。② 輔助化療:全組患者化療周期數(shù)為2～6周期，中位4周期。A組:CapeOX方案14例,FOLFOX方案18例,FLO方案4例。B組:CapeOX方案6例,FOLFOX方案9例,FLO方案15例;具體方案:CapeOX方案:奧沙利鉑125 mg/m2靜脈滴注第1天，卡培他濱1 000 mg/m2,2次/d,第1～14天,3周使用1次;FOLFOX方案:奧沙利鉑85 mg/m2第1天，亞葉酸鈣200 mg/(m2·d),第1～2天，氟尿嘧啶400 mg/( m2·d)靜脈滴注以及600 mg/(m2·d) CIV 22 h,第1～2天,2周使用1次;OLF方案:草酸鉑125 mg/m2靜脈滴注第1天，亞葉酸鈣300 mg/m2靜脈滴注第1～5天，氟尿嘧啶700 mg/m2靜脈滴注第1天,3周使用1次。

1.3 隨訪與觀察方法

所有患者通過門診或住院復診及電話隨訪，以手術當日為隨訪起始時間。總生存時間(OS):為患者手術當日至死亡或末次隨訪的時間;無局部復發(fā)時間(RDFS):為患者手術當日至腫瘤在盆腔內(nèi)復發(fā)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時間;無遠處轉(zhuǎn)移時間(DDFS):為患者手術當日至盆腔以外的臟器或淋巴結(jié)出現(xiàn)新病灶的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

組間資料比較采用χ2檢驗，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包的 Kaplan-Meier 計算5年OS、RDFS和DDFS,并進行單因素分析預后影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

36例患者完成術后放化療，其中29例在3年內(nèi)完成;而30例患者完成術后單純化療，其中12例在3年內(nèi)完成;3年前接受放化療患者占28%,而3年內(nèi)接受放化療患者占70%,術后放化療患者明顯增多，治療模式發(fā)生變化。僅有1例患者放療至39.9 Gy/21f,因出現(xiàn)4級放射性腸炎中斷放療，其他35例患者均按計劃完成放療。隨訪截至2016年10月5日。A組1、3、5年RDFS分別為97.1%、81.7%、81.7%,B組分別為96.7%、70.9%、56.7%;A組1、3、5年DDFS分別為97.2%、83.1%、83.1%,B組分別為93.2%、71.9%、53.1%;A組1、3、5年OS分別為100%、84%、84%,B組分別為96.7%、79.5%、51.7%;2組5年RDFS、DDFS、OS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示,Dixon術式患者5年RDFS顯著高于Miles,術后放療顯著提高5年OS、RDFS、DDFS,見表2。

表1 2組直腸癌患者臨床資料比較

表2 66例Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者5年預后的單因素分析結(jié)果

與同一因素另一亞項比較,*P<0.05。

3 討 論

手術是直腸癌的主要治療手段，盡管外科手術水平不斷進步，但5年生存率仍在50%左右。目前局部晚期直腸癌新輔助放化療和術后輔助放化療均是直腸癌綜合治療標準手段[1]。Meta分析[2]表明術前放化療與術后放化療比較，局部控制高、毒性低，但國內(nèi)仍以術后輔助放化療為主流方式。

NSABP R-01[3]研究報道，與單純手術相比，術后放療將局部復發(fā)從25%降低至16%,但OS相似。NSABP R-02[4]研究報道直腸癌術后放化療組5年局部復發(fā)率為8%,明顯低于術后化療組的13%,但2組5年DFS和OS無顯著差異。而研究[5]比較了術后放療與術后放化療的差異，顯示了放化療組在降低局部復發(fā)和OS的提高的優(yōu)勢。多項研究顯示術后輔助放化療能夠使局部復發(fā)率明顯降低，但是否能提高生存率觀點不同，分析主要原因是前期研究多采用普通外照射聯(lián)合化療的不良反應大，文獻報道3級以上不良反應發(fā)生率高達10%～54%,考慮與普通放療靶區(qū)范圍大，周圍正常組織保護差，不良反應發(fā)生率較高[6-7]。隨著腫瘤放射治療技術及設備的不斷發(fā)展，三維適形放療已廣泛應用于腫瘤治療中。三維適形放療采用共面或非共面的入射方向，可以使高劑量區(qū)分布和腫瘤靶區(qū)的形狀大體相似，不僅照射范圍精確、靶區(qū)劑量分布較常規(guī)放療更加合理，并更好地保護周圍正常組織器官。王培培等[8]報道，直腸癌術后采用三維適形調(diào)強放療治療,20.9%患者出現(xiàn)1、2級放射性腸炎，無1例患者發(fā)生3級。本研究單因素結(jié)果顯示，術后放療與5年無局部復發(fā)轉(zhuǎn)移及生存相關，采用三維適形放療，僅1例患者出現(xiàn)4級放射性腸炎，未按計劃完成放療，說明三維適形放療能夠更好地保護小腸組織。

盧寧寧等[9]報道,Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術后卡培他濱同步放化療局部區(qū)域控制好，遠處轉(zhuǎn)移是失敗主要原因，單因素和多因素分析同期放化療后接受輔助化療是影響總生存和無遠處轉(zhuǎn)移生存的因素。陸忠華等[10]報道Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術后希羅達同步放化療，同步放化療組5年局部復發(fā)率為6.25%,明顯低于序貫放化組的31.25%,但2組患者長期生存率無顯著差異。Lee等[11-12]報道，術后早放療組局部復發(fā)率14.8%,明顯低于晚放療組24.8%,但OS無影響，且該研究10年隨訪2組在OS、DFS及局部復發(fā)率差異均無顯著差異。2015版中國結(jié)直腸癌診治規(guī)范:Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術后推薦先行同步放化療再行輔助化療，或先行1～2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式，本組患者術后放化療采用了上述二種治療方案，術后放化療組5年RDFS、DDFS、OS分別為81.7%、83.1%、84.0%,明顯高于術后單純化療組。

單因素分析結(jié)果分析,Dixon術式患者5年RDFS、DDFS、OS高于Miles術式患者，考慮前者包含15例上段患者，但僅5年RDFS差異有統(tǒng)計學意義，而5年DDFS、OS無顯著差異，考慮總病例數(shù)偏少有關。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年RDFS、DDFS、OS高于淋巴結(jié)陰性患者，但無顯著差異，考慮總病例數(shù)偏少有關。AJCC標準[13]推薦淋巴結(jié)最少檢出數(shù)目12枚，邱成志等[14]研究發(fā)現(xiàn)≥12枚組5年生存率明顯高于<12枚組，送檢淋巴結(jié)數(shù)目是Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌獨立預后因素，而本組送檢淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚組患者生存反而低于<12枚組患者，考慮本組≥12枚組患者明顯偏少，僅占20%,發(fā)生個案差異較大。

綜上所述，本研究顯示Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術后，采用三維適形放療同期卡培他濱放化療聯(lián)合全身化療，能夠降低局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，可提高生存率。

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A

1672-2353(2017)17-135-03

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2017-03-09