陳和安,劉玖華,宋文章

(重慶市石柱縣中醫(yī)院 外科,重慶,409100)

兩種不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血的療效及安全性比較

陳和安,劉玖華,宋文章

(重慶市石柱縣中醫(yī)院 外科,重慶,409100)

高血壓腦出血;鉆孔血腫抽吸引流術(shù);開顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血(HICH)占腦卒中的10%～15%[1]。臨床上多采取手術(shù)治療HICH，清除血腫的方法主要有鉆孔血腫抽吸引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，選擇合適的手術(shù)方式對HICH患者的療效與預(yù)后有重要影響[2]。本研究回顧性分析了鉆孔血腫抽吸引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)對HICH術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2010年8月—2016年10月神經(jīng)外科收治并符合《全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)》[3]的HICH患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者有明確的4年以上的高血壓病史;② 首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時(shí)間不長于3 d;③ 經(jīng)CT或MRI確診為腦出血;④ 格拉斯哥(GCS)昏迷評分不少于6分;⑤ 患者及其家屬已同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腦干出血者;② 有腦部腫瘤、血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤或外傷等所致腦出血者;③ 存在腦疝者;④ 有嚴(yán)重感染或服用抗凝藥者;⑤ 有其他重要器官器質(zhì)性病變者;⑥ 有精神疾病不能合作者;⑦ 年齡小于14歲或大于80歲者。

本次研究已獲得本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。根據(jù)患者病情不同分為鉆孔組59例(采用鉆孔血腫抽吸引流術(shù))和開顱組64例(采用開顱血腫清除術(shù))。術(shù)前行CT檢查，確定出血位置，包括基底節(jié)區(qū)、大腦皮層下、小腦和丘腦，分別有57例、35例、21例、10例。鉆孔組患者平均年齡(57.96±10.24)歲，其中男34例，女25例，平均出血量為(50.03±14.82) mL;開顱組患者平均年齡(59.60±10.53)歲，其中男39例，女25例，平均出血量(51.06±14.67) mL。2組年齡、性別、出血量均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組術(shù)前均常規(guī)控制血壓，術(shù)后均常規(guī)抗感染治療及脫水降顱壓、降血壓等。鉆孔組采用鉆孔血流抽吸引流術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)頭顱CT掃描定位，多田公式計(jì)算出血量。完成局部浸潤麻醉后，于CT顯示的血腫最大層面處中心點(diǎn)與距離顱板最短距離點(diǎn)連線處，避開功能區(qū)和重要血管，進(jìn)行顱骨鉆孔，并在血腫腔中置入引流管，輕柔反復(fù)抽吸并取出約80%血腫，將尿激酶10 000～20 000 U注入血腫腔,30 min后引流血腫。根據(jù)血腫引流量、頭顱CT情況及臨床表現(xiàn)，調(diào)整尿激酶劑量和使用次數(shù)。如有需要，尿激酶每8～12 h注入1次。

開顱組采用開顱血腫清除術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)頭顱CT掃描定位，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，進(jìn)行全麻和氣管插管。腦皮層切口，盡量避開大血管和腦室功能區(qū)，常規(guī)游離骨瓣，腦針穿刺經(jīng)0.5～1 cm到達(dá)血腫腔，將血凝塊用吸引器輕柔吸出，反復(fù)用生理鹽水沖洗血腫腔，確定無出血后在血腫腔留置引流管，并接入引流袋持續(xù)引流，逐層關(guān)顱縫合。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

① 比較2組患者的手術(shù)情況，包括首次清除血腫率和手術(shù)時(shí)間。首次清除血腫率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。② 比較2組患者手術(shù)后的近期療效，包括住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生情況、病死人數(shù)、原因和病死率。③ 比較2組患者手術(shù)后的恢復(fù)情況，對2組患者手術(shù)前、出院時(shí)以及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)功能評價(jià)，比較2組患者手術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)情況以及神經(jīng)功能缺損程度，即根據(jù)改良Rankin量表(mRS)對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

鉆孔組的首次血腫清除率為(52.7±5.3)%,顯著低于開顱組的(79.9±9.4)%,手術(shù)時(shí)間為(50.7±12.6) min,顯著短于開顱組的(129.8±8.6) min(P<0.05)。鉆孔組的住院時(shí)間顯著短于開顱組，肺部感染發(fā)生率顯著低于開顱組(P<0.05)。2組患者消化道出血發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。2組患者手術(shù)前mRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后的mRS評分顯著低于術(shù)前(P<0.05)。鉆孔組術(shù)后3個(gè)月的mRS評分顯著高于開顱組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)后近期療效的比較

與開顱組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后mRS評分的比較[M(P25%,P75%)]

與術(shù)前比較,*P<0.05;與開顱組比較,#P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血(HICH)是心血管疾病的終點(diǎn)事件之一[4],HICH造成的原發(fā)性損害包括腦實(shí)質(zhì)受損，表現(xiàn)為伴或不伴有煩躁、嗜睡或昏迷的劇烈頭痛，瞳孔縮小，血腫對側(cè)軀體偏癱等;繼發(fā)性損害則包括血腫增大導(dǎo)致的急性積壓占位效應(yīng)，血腫滲出液對周圍腦組織的損傷作用，腦實(shí)質(zhì)的水腫，此時(shí)顱內(nèi)壓增高，易發(fā)生腦疝等并發(fā)癥。據(jù)研究[5]統(tǒng)計(jì),HICH總病死率可超過50%。出血量較多的HICH患者需采取手術(shù)治療才能減輕或阻止原發(fā)性和繼發(fā)性的損害。HICH常采用的手術(shù)方法包括鉆孔血腫抽吸引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)和血腫碎吸清除術(shù)等[6],手術(shù)方法的選擇可作為首要因素影響著患者的療效與預(yù)后[7],但目前臨床上并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

有研究[9]表明，開顱血腫清除術(shù)作為外科治療HICH最傳統(tǒng)的手術(shù)方法，清晰的手術(shù)視野可清楚明確地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，可徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)在手術(shù)器械方面開顱血腫清除術(shù)的要求比較低，所以該手術(shù)可在基層醫(yī)院開展[10]。其缺點(diǎn)在于有較大的醫(yī)源性創(chuàng)傷，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，術(shù)中出血量較大且需要輸血，患者住院時(shí)間長，發(fā)生并發(fā)癥的可能性大，這種手術(shù)方法會對患者及其家庭造成較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在開顱清除血腫的過程中，仍然存在誤傷血腫腔中未受損的腦組織的可能性。鉆孔血腫抽吸引流術(shù)[11]是利用立體定向技術(shù)和各種影像學(xué)檢查的輔助，于顱骨鉆孔并將穿刺針置入血腫腔，對血腫進(jìn)行抽吸引流，同時(shí)注入適量可溶解血腫的尿激酶[12],以減輕腦組織損傷和降低顱內(nèi)壓。創(chuàng)口小、腦牽拉輕微且損傷較小、患者恢復(fù)較快、住院時(shí)間較短、并發(fā)癥的發(fā)生率低等都是鉆孔血腫抽吸引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。除此之外，鉆孔血腫抽吸引流術(shù)[13]還具有所需器械簡單、操作相對容易掌握、可通過調(diào)節(jié)血腫清除的速度減少因血腫清除過快引起再出血的問題等特點(diǎn)，便于臨床推廣。其缺點(diǎn)是血腫清除不夠徹底[14],減壓效果較差，不適合顱壓較高或有明顯腦水腫的患者。

本研究中，鉆孔組首次清除血腫率低于開顱組，表明開顱血腫清除術(shù)清除血腫的效果優(yōu)于鉆孔血腫抽吸引流術(shù);但鉆孔組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和肺部感染發(fā)生率均低于開顱組，表明鉆孔血腫抽吸引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)相比損傷更小，所需恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性更好。在mRS積分方面，鉆孔組略高于開顱組。mRS積分代表患者的神經(jīng)功能缺損程度，積分越低則神經(jīng)功能恢復(fù)越好，說明開顱血腫清除術(shù)比鉆孔血腫抽吸引流術(shù)更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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R 743.2

A

1672-2353(2017)17-116-02

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2017-03-26

重慶市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015M4024)