，，

量化PICC功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用

殷榮華，汪生梅，蔡義紅

[目的]探討量化經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取120例PICC置管的腫瘤科病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組病人予以常規(guī)健康宣教，觀察組在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上給予量化PICC功能鍛煉操，干預(yù)2周后比較兩組病人的置管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和血液流變學(xué)指標(biāo)。[結(jié)果]干預(yù)2周后觀察組病人的置管時(shí)間76.4 d±17.2 d，長于對(duì)照組(51.5 d±14.8 d)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，血液流變學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]PICC功能鍛煉操可延長PICC置管病人的置管時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。

PICC功能鍛煉操；PICC置管；依從性；置管時(shí)間；并發(fā)癥；量化

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的導(dǎo)管，常用于病人中長期的靜脈輸液及化療用藥等[1]。PICC的優(yōu)點(diǎn)是穿刺點(diǎn)在外周靜脈直觀下置管，穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，有效避免了化療藥物對(duì)外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷[2]。但在使用過程中由于活動(dòng)不當(dāng)常會(huì)出現(xiàn)一些不容忽視的問題，如靜脈炎、靜脈血栓形成、肢體腫脹、導(dǎo)管異位等，適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)手臂能夠促進(jìn)靜脈血液和淋巴回流，改善血液循環(huán)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究結(jié)合臨床實(shí)際情況自編量化PICC功能鍛煉操，幫助病人進(jìn)行早期鍛煉，從而防范PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—12月收住我院腫瘤科并行PICC置管的120例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤病人，入院時(shí)卡氏(KPS)評(píng)分70分～90分；②智力和精神正常；③經(jīng)病人知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或惡性腫瘤終末期病人；②精神障礙或理解、閱讀能力不正常，不能與調(diào)查者有效交流者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采取隨機(jī)分組原則將病人分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組病人年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組病人予以常規(guī)健康宣教，觀察肢體血液循環(huán)，指導(dǎo)病人于置管后24 h進(jìn)行置管側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)，如手部屈伸運(yùn)動(dòng)，減少上舉手臂過肩、過度彎曲、外展、旋轉(zhuǎn)，禁止提重物[4]。觀察組在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上按照我科自編“量化PICC功能鍛煉操”訓(xùn)練，并配以專門的音樂[5]。具體方法如下。

1.2.1.1 鍛煉方法 PICC功能操鍛煉時(shí)能下床活動(dòng)的病人自然站立位，臥床病人均為仰臥，呈功能體位。具體鍛煉方法：①置管側(cè)單獨(dú)手指關(guān)節(jié)屈曲伸直式，5指依次進(jìn)行屈曲伸直；②整體手指關(guān)節(jié)握拳伸展式，掌心對(duì)第2指端～第5指端，緩慢使指作屈曲運(yùn)動(dòng)；③腕關(guān)節(jié)屈伸式，最大張力屈曲和伸展腕關(guān)節(jié)，即使腕關(guān)節(jié)作掌屈指伸運(yùn)動(dòng)；④肘關(guān)節(jié)屈伸式，運(yùn)動(dòng)肘部和腕部，使其肘部交替進(jìn)行伸直與屈曲運(yùn)動(dòng)；⑤肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展上舉式，病人手臂自然下垂，掌心向外，緩慢盡力依次作內(nèi)旋、外展、上舉肩部運(yùn)動(dòng)；⑥肩部伸展運(yùn)動(dòng)，雙手交叉于胸前，先右后左進(jìn)行手臂伸展，與軀干呈90°。以上每組活動(dòng)要求緩慢盡力維持屈曲或背伸，維持3 s后放松。此外，還有伸展手臂拍手運(yùn)動(dòng)(伸展手臂4拍、拍手4拍)和全身放松整理運(yùn)動(dòng)(每組10次～15次，收回至起始位，每天3組)。

1.2.1.2 鍛煉計(jì)劃 病人置入PICC后，遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，時(shí)間為每天09:00、15:00、21:00，每次15 min～30 min[6]。為了確保效果將其納入PICC臨床路徑管理，責(zé)任到人。由責(zé)任護(hù)士發(fā)放PICC功能鍛煉操量化表并示范播放視頻。每天按時(shí)指導(dǎo)查看病人鍛煉情況。每天08:00由責(zé)任組長評(píng)價(jià)鍛煉效果并設(shè)定次日目標(biāo)。效果評(píng)定分優(yōu)秀、合格、不合格3個(gè)等級(jí)。對(duì)效果評(píng)價(jià)為合格和不合格的病人，責(zé)任護(hù)士需切實(shí)示范糾偏直至掌握到優(yōu)秀等級(jí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①置管時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓形成(DVT)、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和體外導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。DVT采用美國GE公司VIVID7型超聲儀進(jìn)行上肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查確定[7]。③血液流變學(xué)指標(biāo)：采用重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司MVIS-2030全自動(dòng)血液流變分析儀及配套試劑進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。檢測(cè)低切全血黏度、高切全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原相關(guān)指標(biāo)[8]。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)于干預(yù)2周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組病人均得到有效隨訪，隨訪率為100%。對(duì)照組病人發(fā)生DVT 3例，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和體外導(dǎo)管斷裂等一般并發(fā)癥8例；觀察組無DVT發(fā)生，一般并發(fā)癥3例；以上均經(jīng)積極處理，不影響經(jīng)導(dǎo)管輸液治療。留置時(shí)間最長為376 d,最短3 d(因死亡拔管)；觀察組1例意外拔管，對(duì)照組意外拔管4例。見表2。

表2 兩組病人置管時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組4例病人、對(duì)照組8例病人由于病情變化原因終止研究。兩組病人干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后血流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 腫瘤化療病人實(shí)施PICC功能鍛煉操的作用 血管內(nèi)膜損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成因素。當(dāng)天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)，血管易收縮，同時(shí)機(jī)體酶活性降低，代謝減慢、血流緩慢，人體全身血液循環(huán)減緩[9]。靜脈回流主要依靠肌肉收縮對(duì)血管壁的擠壓以及與心臟之間的壓力差，肢體缺乏活動(dòng)，使回心血液循環(huán)減慢，肌泵作用減弱，肢體腫脹。腫瘤病人本身血液呈高凝狀態(tài)，靜脈血流滯緩，紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝集形成血栓。大部分病人接受化療常常伴有化療副反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐致血容量不足，骨髓抑制致周身乏力不愿活動(dòng)或活動(dòng)受限，置管后病人往往活動(dòng)依從性差，表現(xiàn)為不愿、懼怕活動(dòng)，心中有所顧慮，擔(dān)心導(dǎo)管滑脫、異位等。此外，睡眠時(shí)長時(shí)間壓迫置管側(cè)手臂使靜脈內(nèi)壓力增大而造成血液反流致導(dǎo)管堵塞[10]。PICC帶管時(shí)間比較長，置管后相關(guān)肢體反復(fù)活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)致血管內(nèi)膜刺激損傷，促進(jìn)血栓形成[11]。對(duì)病人采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，適當(dāng)功能鍛煉能夠促進(jìn)靜脈血液和淋巴回流，促進(jìn)機(jī)體酶活性增強(qiáng)及修復(fù)受損的靜脈內(nèi)膜，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生[12]。

3.2 PICC功能鍛煉操可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高導(dǎo)管使用率 為了抑制靜脈血栓形成，促進(jìn)高凝狀態(tài)的血液流動(dòng)，加強(qiáng)肢體活動(dòng)最為簡單易行。本研究注意觀察上臂各相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間的靜脈血流，肌肉舒張和收縮時(shí)限性規(guī)律，發(fā)現(xiàn)肌肉收縮、舒張速度的早期往往較快；后期由于機(jī)體活動(dòng)耐力減弱，肌肉疲勞而影響效果。腕關(guān)節(jié)屈曲2 s至背伸35 s，在3 s時(shí)與10 s時(shí)血流比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且在3 s時(shí)腋靜脈血流已達(dá)高峰，3 s后血流速度開始下降。本研究自行研制的量化PICC功能鍛煉操中手指屈伸、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈曲、背伸后維持停留3 s，更有利于靜脈回流。PICC功能鍛煉分步驟活動(dòng)上肢所有關(guān)節(jié)，活動(dòng)宗旨為協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)上肢肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌等肌肉群，通過肌肉的主動(dòng)活動(dòng)擠壓肌肉群，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)上肢靜脈回流，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防上肢靜脈血栓形成，降低因?qū)Ч芏氯葘?dǎo)致的意外拔管率。量化PICC功能鍛煉操合理、規(guī)范、有效、簡單，適用于PICC置管病人及長期臥床病人。

3.3 PICC功能鍛煉操可持續(xù)改進(jìn)腫瘤科護(hù)理質(zhì)量 PICC功能鍛煉操易于掌握，為病人提供安全、有效、簡便、易行的靜脈給藥途徑，其關(guān)鍵在于堅(jiān)持及不斷改進(jìn)[13]。部分病人主動(dòng)進(jìn)行鍛煉依從性差，要將健康教育的管理模式向社區(qū)和家庭延伸，做好導(dǎo)管的維護(hù)工作[14]。本研究采用量化記錄鍛煉時(shí)間的方式，跟蹤完成落實(shí)情況，確保了PICC功能鍛煉的規(guī)范連續(xù)，同時(shí)使病人鍛煉依從性提高。加強(qiáng)病人的延伸服務(wù)，為PICC置管病人建立電子檔案，及時(shí)隨訪跟蹤，通過QQ群、微信朋友圈開展認(rèn)知盈余活動(dòng)，將護(hù)理工作延伸至社區(qū)和家庭，對(duì)病人及家屬進(jìn)行教育，提高了病人對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知度，有利于并發(fā)癥的防治[15]。護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)PICC功能鍛煉的基本知識(shí)，提高了臨床實(shí)際操作水平，改善了護(hù)患關(guān)系，病人對(duì)護(hù)理工作滿意度得到有效提升，使腫瘤科的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。

4 小結(jié)

量化PICC功能鍛煉操不僅提供了簡單、可行的流程，而且使鍛煉方法、頻次、時(shí)效、強(qiáng)度得到保證，有效提高病人活動(dòng)依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保導(dǎo)管效能，減輕病人痛苦，使腫瘤科的護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性提高，是一種切實(shí)可行、簡便有效的護(hù)理方法。

[1] Inoue M.Results of management of 452 upper arm PICC-14,869 catheter days in a single hospital[J].J Vasc Access,2012,13(1):21A-22A.

[2] 陳海珍.集束化護(hù)理在鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2015,29(1C):383-384.

[3] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:1.

[4] Couturaud F.The optimal duration of anticoagulant treatment following pulmonary embolism[J].Rev Mal Respir,2011,28(10):1265-1267.

[5] 鄒勤,杜曉紅,陳民宵,等.早期功能鍛煉預(yù)防PICC置管后肢體腫脹效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(9):49-50.

[6] 易小青,傅愛鳳,付愛民,等.踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防外科術(shù)后患者深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(16):36-38.

[7] 李金花,吳金鳳,陶彤.超聲探查法預(yù)防PICC導(dǎo)管尖端異位的應(yīng)用[J].上海護(hù)理,2015,15(2):56-58.

[8] 殷利,肖紅英,江群,等.血管超聲檢查在PICC置管中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2):156-158.

[9] 謝娟,何海蓉.癌癥患者置管相關(guān)靜脈血栓的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(22):58-60.

[10] 束寒玲,王玉亭,張小華,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在普外科PICC置管中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(3A):54-56;61.

[11] 李蓉,黃賽菊,于娜英.循證護(hù)理預(yù)防晚期胃癌患者PICC術(shù)后并發(fā)癥的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(8A):16-20.

[12] 石英,李艷華,易建華,等.PICC導(dǎo)管異位的預(yù)防與正位處理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2A):21-24.

[13] 李全壘,顏美瓊,張曉菊,等.不同PICC導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):390-395.

[14] 許容芳,陸勤美,黃勝,等.PICC要素質(zhì)量控制前后效果比較[J].護(hù)理研究,2015,29(4B):1382-1383.

[15] Basel AL,Mohamad G,Fakih MD,etal．Peripherally inserted central venous catheters in the acute care seting:a safe alternative to high risk shortterm central venous catheters[J].American Journal of Infection Contrl,2010,38(2):149-153.

Application of quantitative PICC functional exercise in PICC patients

YinRonghua，WangShengmei，CaiYihong
(The Affiliated Hai’an Hospital of Nantong University,Jiangsu 226600 China)

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.026

1009-6493(2017)29-3712-03

2016-09-10；

2017-09-26)

(本文編輯 崔曉芳)

2014年度江蘇省南通市社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項(xiàng)目，編號(hào)：HS149087。

殷榮華，副主任護(hù)師，本科，單位：226600，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院；汪生梅、蔡義紅(通訊作者)單位：226600，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院。

信息殷榮華，汪生梅，蔡義紅.量化PICC功能鍛煉操在PICC置管病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3712-3714.