， ，，

住院糖尿病病人發(fā)生無癥狀低血糖的相關(guān)因素分析

張明霞，李娟，熊穎超，謝軍梅

[目的]探討住院糖尿病病人發(fā)生無癥狀低血糖的相關(guān)因素。[方法]收集住院期間發(fā)生低血糖的147例糖尿病病人的年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥等信息，分析發(fā)生無癥狀低血糖的相關(guān)因素。[結(jié)果]147例發(fā)生低血糖的病人中，85.7%的病人無低血糖相關(guān)癥狀；隨著低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖均值的下降，病人糖化血紅蛋白和空腹C肽水平呈降低趨勢(shì)；回歸分析顯示糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)。[結(jié)論]對(duì)于胰島功能差和血糖控制嚴(yán)格的糖尿病病人，應(yīng)增加血糖的監(jiān)測(cè)頻率、制定個(gè)體化的治療方案來精準(zhǔn)、平穩(wěn)地控制血糖，盡量減少無癥狀低血糖的發(fā)生。

糖尿病；低血糖；無癥狀低血糖；相關(guān)因素；年齡；病程；胰島功能；糖化血紅蛋白

AbstractObjective:To probe into the crorelation factors of asympomatic hypoglycemic in hospitalized diabetic patitents.Methods:The age,body mass index,diabetes course and complications of 147 diabetic patients who occured low blood glucose during hospitalization were collected,in order to analysis the correlation factors of asyptomatic hypoglycemia.Results:85.7% of 147 hypoglycemic patients had no sympotom related hypoglycemia;With the onset of hypoglycemia,the mean decrease of capillary blood sugar,glycosylated hemoglobin and fasting C peptide showed a decreasing trend.The regression analysis showed that glycosylated hemoglobin was the independent risk factor of asymptomatic hypoglycemia(OR=1.464，95%CI1.14～1.89).Conclusions:As for poor islet function and strict blood glucose control diabetic patients,it should increase the monitoring frequency of blood glucose and develop individualized treatment,in order to precisely and smoothly control blood glucose,to reduce the incidence of asymptomatic hypoglycemia as far as possible

Keywordsdiabetes;hypoglycemia;asymptomatic hypoglycemia;correlation factors;age;course of disease;islet function;glycosylated hemoglobin

糖尿病疾病管理的目標(biāo)是血糖控制達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。但低血糖仍是糖尿病病人獲得良好血糖控制的一個(gè)限制因素[1]。低血糖不僅影響糖尿病病人的生理功能[2]，還影響其生活質(zhì)量[3-4]，降低病人的工作效率，加重社會(huì)醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)[2-3]。此外，由于糖尿病病人擔(dān)心發(fā)生低血糖而回避血糖的積極管理，從而導(dǎo)致病人接受不恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療，這也使得低血糖成為目前糖尿病管理的一個(gè)重要阻礙因素[5-6]。但隨著糖尿病病程的進(jìn)展，低血糖癥狀趨于減弱，既往研究顯示近1/2長(zhǎng)病程的糖尿病病人經(jīng)歷無癥狀低血糖，進(jìn)而導(dǎo)致重度低血糖出現(xiàn)，后者與不良臨床結(jié)局或死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7]。因此，探討無癥狀低血糖發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)于發(fā)現(xiàn)低血糖高危病人非常重要。本研究通過調(diào)查住院糖尿病病人的低血糖發(fā)生情況，探討無癥狀低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為識(shí)別低血糖高危病人和糖尿病病人血糖管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2015年5月在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院期間發(fā)生低血糖的糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參與本研究；④住院期間發(fā)生低血糖，低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2013版)[8]，即接受藥物治療的糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L，其中無典型低血糖癥狀者定義為無癥狀低血糖[9]；低血糖癥狀包括交感神經(jīng)興奮(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等)和中樞神經(jīng)癥狀(如意識(shí)改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷)。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查法，收集病人病歷相關(guān)信息，主要包括糖尿病分型(1型或2型)、性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等)、是否使用口服降糖藥(胰島素促泌劑、非胰島素促泌劑)、是否皮下注射胰島素治療、低血糖測(cè)定值及發(fā)生時(shí)間、有無低血糖癥狀、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白/肌酐(UACR，病人入院后測(cè)量3次取平均值)、空腹C肽等。糖尿病病人住院期間，由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一使用羅氏卓越型床旁血糖檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)空腹、3餐后2 h及夜間血糖，如病人有低血糖相關(guān)癥狀加測(cè)隨機(jī)血糖。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病病人的一般資料 共147例病人發(fā)生低血糖(癥狀性低血糖和/或毛細(xì)血管血糖測(cè)定值小于3.9 mmol/L)，年齡55.2歲±15.1歲，糖尿病病程15年(6年，22年)；糖化血紅蛋白(8.8±2.0)%；體重指數(shù)24.6 kg/m2±3.4 kg/m2；空腹C肽1.3 ng/mL±0.9 ng/mL。其他資料見表1。

表1 糖尿病病人一般資料(n=147)

2.2 糖尿病病人發(fā)生低血糖的相關(guān)因素 147例病人的毛細(xì)血管血糖值為3.7 mmol/L±0.6 mmol/L，66%的病人低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖值為2.8 mmol/L～3.9 mmol/L，4.8%的病人發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖值<2.8 mmol/L(其中57.1%的病人使用胰島素治療)。49.7%的病人為夜間發(fā)生，36.7%的病人為無癥狀低血糖(其中48.9%發(fā)生在夜間)。發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%的病人無低血糖相關(guān)癥狀。糖尿病病人隨著年齡的增加、糖尿病病程的延長(zhǎng)、胰島功能的下降，發(fā)生低血糖時(shí)的血糖值呈降低趨勢(shì)，見表2。

表2 糖尿病病人不同血糖分級(jí)的相關(guān)因素

2.3 糖尿病病人發(fā)生無癥狀低血糖相關(guān)因素的多元回歸分析 以是否發(fā)生無癥狀低血糖為應(yīng)變量，以病人性別、年齡、病程、診斷分型、是否使用胰島素、并發(fā)癥、糖化血紅蛋白值、體重指數(shù)、UACR、空腹C肽為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)。

3 討論

3.1 糖尿病病人發(fā)生低血糖的特點(diǎn) 低血糖是糖尿病病人常見的并發(fā)癥之一，起病急，對(duì)機(jī)體危害大，臨床上表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群，如不及時(shí)救治，不僅會(huì)加重糖尿病病情，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心腦血管病等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命[10]。本研究顯示：66%的病人低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖值為2.8mmol/L～3.9mmol/L，49.7%的病人為夜間(22：00～05：59)發(fā)生，這與國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)報(bào)道一致[11-13]。36.7%的病人為無癥狀低血糖，其中48.9%發(fā)生在夜間；發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%無低血糖相關(guān)癥狀，可能與糖尿病病人睡眠時(shí)腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)比非睡眠時(shí)降低，加上睡眠時(shí)對(duì)自主神經(jīng)的癥狀反應(yīng)遲鈍[14]。因此，夜間睡眠時(shí)易發(fā)生無癥狀低血糖。無癥狀低血糖相對(duì)于有癥狀低血糖更為兇險(xiǎn)，由于夜間醫(yī)護(hù)人員較少，如病人無典型癥狀，易被忽視。因此，在臨床工作中除常規(guī)監(jiān)測(cè)四段末梢血糖，建議增加夜間血糖的監(jiān)測(cè)頻率，尤其是0點(diǎn)血糖的監(jiān)測(cè)，以提高無癥狀低血糖和夜間低血糖的檢出率。

3.2 糖尿病病人發(fā)生無癥狀低血糖的相關(guān)因素

3.2.1 年齡 本研究顯示：隨著低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖均值的下降，病人年齡呈增加趨勢(shì)，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[15-16]。分析原因：①老年人大腦屏障的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)上調(diào)，對(duì)低血糖有較大的耐受性；老年人存在與年齡相關(guān)的低血糖拮抗調(diào)節(jié)激素分泌障礙和腎上腺β受體興奮性減低[17]；②老年病人肝腎功能逐漸減弱，藥物代謝緩慢，易在體內(nèi)蓄積，往往常規(guī)劑量即可誘發(fā)低血糖[18]。老年糖尿病發(fā)生低血糖可誘發(fā)一系列心血管事件，甚至被認(rèn)為是老年糖尿病病人夜間死亡的“罪魁禍?zhǔn)住?。因此，臨床防范老年糖尿病病人發(fā)生低血糖有非常重要的意義。對(duì)于老年糖尿病病人，建議增加血糖的監(jiān)測(cè)頻率，尤其是睡前和夜間的血糖監(jiān)測(cè)。此外，護(hù)士還應(yīng)對(duì)老年糖尿病病人及其家屬進(jìn)行健康宣教，制定個(gè)性化的血糖監(jiān)測(cè)方案，共同尋找病人血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。

3.2.2 病程 本研究顯示：隨著低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖均值的下降，病人糖尿病病程呈增加趨勢(shì)，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[18-19]。這可能是由于長(zhǎng)期疾病引起的代謝紊亂造成神經(jīng)纖維內(nèi)代謝物質(zhì)堆積、滲出，以致交感神經(jīng)纖維水腫或腫脹，兒茶酚胺分泌減少，使機(jī)體對(duì)胰島素引起的低血糖反應(yīng)降低[20]；也可能是由于病程較長(zhǎng)的病人多合并糖尿病慢性并發(fā)癥，不僅腎臟并發(fā)癥易導(dǎo)致低血糖，而且神經(jīng)病變導(dǎo)致腎上腺反應(yīng)缺陷則使無癥狀低血糖發(fā)生率增加[18]。此外，病程長(zhǎng)的病人由于長(zhǎng)期治療，常常忽視對(duì)于血糖的控制，私自調(diào)整用藥劑量，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知和治療的依從性。

3.2.3 胰島功能 本研究顯示：隨著低血糖發(fā)作時(shí)毛細(xì)血管血糖均值的下降，空腹C肽水平呈降低趨勢(shì)，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[14,20]。這可能因?yàn)橐葝u功能較差的病人大多接受胰島素治療，外源性胰島素不受血糖下降的調(diào)節(jié)，而是以固定的模式吸收，血糖水平下降時(shí)胰島素水平并不明顯下降。同時(shí)胰島功能較差的病人普遍存在胰高血糖素對(duì)低血糖反應(yīng)缺陷，不同程度的自主神經(jīng)病變使腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)遲鈍[10]。同時(shí)，胰島功能差的病人血糖波動(dòng)較大，因此對(duì)于胰島功能較差的病人，護(hù)士在教育病人加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要教育病人注意合理飲食和運(yùn)動(dòng)，并積極配合藥物治療，盡量平穩(wěn)降糖。

3.2.4 血糖控制 多元回歸分析顯示糖化血紅蛋白是無癥狀低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.464，95%CI為1.14～1.89)，說明無癥狀低血糖發(fā)生與血糖的嚴(yán)格控制有關(guān)，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[15-16]。糖化血紅蛋白越低，腎上腺素分泌越低，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血糖調(diào)節(jié)中心對(duì)血糖識(shí)別的閾值發(fā)生改變有關(guān)，長(zhǎng)期高血糖可使該中心對(duì)血糖識(shí)別能力提高，而反復(fù)低血糖則可導(dǎo)致該中心對(duì)血糖識(shí)別能力下降，從而抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)活性[21]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示：嚴(yán)格控制血糖(糖化血紅蛋白平均值為5.1%)的高齡(年齡>80歲)2型糖尿病病人中21%的病人曾因嚴(yán)重低血糖事件(血糖<2.8 mmol/L且需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療)而住院[22]，提示血糖控制較好的病人，更傾向于發(fā)生低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖和無癥狀低血糖。提示在臨床工作中不能單憑糖化血紅蛋白來確定治療方案，部分病人血糖波動(dòng)較大，應(yīng)結(jié)合病人的血糖波動(dòng)特點(diǎn)，在控制高血糖的同時(shí)考慮低血糖發(fā)生的可能性，盡量平穩(wěn)地調(diào)整血糖，減少血糖波動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，尤其是夜間血糖的監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防低血糖的發(fā)生。

4 小結(jié)

積極進(jìn)行血糖控制是減少糖尿病并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量的重要治療手段。但近年來大型的強(qiáng)化降糖研究臨床試驗(yàn)顯示低血糖事件與心血管事件和全因死亡率的增加相關(guān)，且無癥狀低血糖可能是心血管事件和全因死亡率增加的原因之一[23]，因此減少低血糖發(fā)生及發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖高危病人至關(guān)重要。對(duì)于高齡、病程長(zhǎng)、胰島功能差和血糖控制嚴(yán)格的糖尿病病人，可通過增加血糖的監(jiān)測(cè)頻率、制定個(gè)體化的治療方案來精準(zhǔn)、平穩(wěn)地控制血糖，盡量減少無癥狀低血糖的發(fā)生。

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Analysisofcorrelationfactorsofasymptomatichypoglycemiainhospitalizeddiabeticpatients

ZhangMingxia,LiJuan,XiongYingchao,etal

(Peking University People’s Hospital,Beijing 100044 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.020

1009-6493(2017)29-3695-04

2017-03-29；

2017-08-31)

(本文編輯 崔曉芳)

張明霞，主管護(hù)師，本科，單位：100044，北京大學(xué)人民醫(yī)院；李娟、熊穎超、謝軍梅單位：10004，北京大學(xué)人民醫(yī)院。

信息張明霞，李娟，熊穎超，等.住院糖尿病病人發(fā)生無癥狀低血糖的相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3695-3698.