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基于循證方法和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)

劉曉，何桂娟，俞夢盈，裴彩利

[目的]構(gòu)建老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，為護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量評價(jià)與監(jiān)測提供參考。[方法]通過循證方法初擬老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，運(yùn)用德爾菲專家咨詢法確定護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)。[結(jié)果]兩輪專家咨詢積極系數(shù)都為100%，權(quán)威系數(shù)為0.87，第2輪專家咨詢后變異系數(shù)為0.00～0.21，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.104～0.226；構(gòu)建了包括跌倒發(fā)生率、墜床(椅)發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、約束具使用率、抑郁癥發(fā)生率、多重用藥發(fā)生率等14項(xiàng)老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)。[結(jié)論]基于循證方法及德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)符合科學(xué)性與實(shí)用性原則，可用于評價(jià)老年護(hù)理院的護(hù)理安全質(zhì)量。

老年護(hù)理院；護(hù)理安全；護(hù)理質(zhì)量；評價(jià)指標(biāo)；循證方法；德爾菲專家咨詢法；跌倒；壓瘡；營養(yǎng)不良；用藥錯(cuò)誤

AbstractObjective:To establish nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home，and provide references for nursing safety and quality evaluation and monitoring in nursing home.Methods:Through the evidence-based method，nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was derived and it was determined by Delphi expert consultation method.Results:Two rounds of expert consultation positive coefficient were 100%，the authority coefficient was 0.87.The coefficient of variation of the second round of expert consultation was 0.00～0.21，and the expert coordination coefficient was 0.104～0.226.Including the incidence of fall，the incidence of falling bed (chair)，the incidence of pressure sores，the incidence of unplanned extubation，the use of constraints，the incidence of depression，the incidence of multiple medication and other 14 elderly nursing home nursing safety quality sensitivity index.Conclusions:Based on the evidence-based method and the Delphi expert consultation method，the nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was in line with the scientific and practical principle，which could be used to evaluate the nursing safety quality of the elderly nursing home.

Keywordselderly nursing home；nursing safety quality；evaluation index；evidence-based method；Delphi expert consultation method；fall down；pressure sores；malnutrition；medication error

隨著人口老齡化社會的到來，老年護(hù)理院面臨著越來越復(fù)雜的挑戰(zhàn)[1]。對于老人、老人家屬以及監(jiān)管部門，護(hù)理院的護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)令人困擾的問題，尤其是護(hù)理安全問題[2]。有研究指出：使用評價(jià)指標(biāo)是監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量的有效方法[3]。在西方發(fā)達(dá)國家,利用護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)來評價(jià)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量，已經(jīng)取得了顯著成果。因此，本研究運(yùn)用循證方法，借鑒其他國家老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，采用德爾菲法構(gòu)建適合我國的科學(xué)、敏感、實(shí)用的老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，為老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)庫的建立提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 基于循證理念初擬老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、CBM、PubMed、MedLine、Ovid、Embase、EBSCO、CINAHL、Cochrane、Science Direct 12個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫。檢索方式：根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索策略：(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)or護(hù)理院or敬老院or福利院or養(yǎng)老院or老人院)and(護(hù)理安全or安全護(hù)理or護(hù)理質(zhì)量or護(hù)理質(zhì)量評價(jià)or質(zhì)量評價(jià))and(指標(biāo)or評價(jià)指標(biāo)or指標(biāo)體系)；英文檢索策略：(nursing homes OR homes for the aged OR skilled nursing facilities OR long-term care facilities OR long-term care settings)AND(nursing safety OR nursing quality OR nursing audit)AND(indicators OR sensitive indicators OR quality indicators,health care)。檢索時(shí)限：建庫至2016年4月。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究主題：研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，并對指標(biāo)體系構(gòu)建步驟及各指標(biāo)具體內(nèi)容進(jìn)行描述的文獻(xiàn)；綜述多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的文獻(xiàn)；②研究對象：老年護(hù)理院及敬老院、福利院、養(yǎng)老院、老人院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；③語言類型：英文或中文文獻(xiàn)。

1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究主題：運(yùn)用指標(biāo)來評價(jià)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量的文獻(xiàn)；②研究對象：老年病醫(yī)院、綜合性醫(yī)院；③研究內(nèi)容：僅介紹單一指標(biāo)或指標(biāo)介紹不全的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)類型：新聞、評論、社論、會議摘要、報(bào)刊消息等。

1.1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選由2名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)背對背獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對，遇到分歧，討論解決或由第三方裁決。按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取資料，由一位研究者提取和錄入資料，另一位研究者進(jìn)行核對。資料提取內(nèi)容包括指標(biāo)名稱、指標(biāo)內(nèi)涵、指標(biāo)的計(jì)算公式、資料收集方法、文獻(xiàn)作者、來源國家、文獻(xiàn)證據(jù)等級及質(zhì)量等信息。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量采用約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評鑒，根據(jù)文獻(xiàn)的性質(zhì)分為Ⅰ級～Ⅴ級5個(gè)等級，具體評價(jià)方法：①試驗(yàn)或隨機(jī)對照(RCT)研究，基于RCT的Meta分析為Level Ⅰ；②準(zhǔn)試驗(yàn)研究為Level Ⅱ；③定性研究、質(zhì)性研究、調(diào)查性研究等非實(shí)驗(yàn)研究為Level Ⅲ；④專家小組意見、臨床實(shí)踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價(jià)為Level Ⅳ；⑤社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)案報(bào)道、組織經(jīng)驗(yàn)、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、專家意見等為Level Ⅴ。質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、足夠的控制、明確的結(jié)論、基于全面文獻(xiàn)檢索的綜述且具有一致的意見，滿足以上質(zhì)量要求的文獻(xiàn)為A級；②樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、合理一致的結(jié)果、較明確的結(jié)論、較全面的文獻(xiàn)綜述為B級；③證據(jù)很少、樣本量不足、結(jié)果不一致、無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)為C級。由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究員對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，如遇分歧，則由第3名研究者仲裁決定。

1.2 基于德爾菲法確立老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)

1.2.1 成立研究小組 研究小組由4名成員組成，包括臨床護(hù)理管理專家1人及在讀碩士研究生3人。研究小組成員主要負(fù)責(zé)對通過循證初步形成的老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)進(jìn)行討論與分析，形成德爾菲專家咨詢問卷，對咨詢回收的信息進(jìn)行討論和修改，從而確定下一輪專家咨詢問卷。

1.2.2 德爾菲法專家咨詢 本研究甄選浙江、北京、廣西、河北、江蘇、山西、天津、香港等地區(qū)共17名老年護(hù)理專家，包括老年護(hù)理教育專家9人、老年護(hù)理臨床專家4人、老年科臨床醫(yī)生3人及香港老年學(xué)會評審部專家1人，均為副高級及以上職稱；年齡37歲～54歲，平均47歲；工作年限14年～34年，平均26年；學(xué)歷：本科8人，碩士研究生5人，博士研究生4人，其中8人為碩士生導(dǎo)師。將循證形成的老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)經(jīng)研究小組討論后形成德爾菲專家咨詢表，通過電子郵件發(fā)送給專家審閱。德爾菲專家咨詢表由3部分組成：問卷前言、問卷正文及專家的一般資料。采用Likert 5級評分法，對指標(biāo)的重要性、計(jì)算公式合理性、收集資料方法可操作性進(jìn)行打分，同時(shí)附有修改意見欄。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25[4]，同時(shí)結(jié)合專家文字性意見篩選指標(biāo)。對回收的專家咨詢表進(jìn)行匯總與分析，形成下一輪的專家咨詢表。本研究共進(jìn)行2次咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 檢索及文獻(xiàn)評定結(jié)果 初檢出文獻(xiàn)2 921篇，經(jīng)去重、閱讀文題和摘要及全文篩選后，最終納入15篇文獻(xiàn)[5-19]，其中中文2篇，英文13篇，共介紹了17個(gè)指標(biāo)體系。文獻(xiàn)質(zhì)量與等級：ⅢA級7篇，ⅣA級7篇，ⅣB級1篇。老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)包括跌倒發(fā)生率、墜床(椅)發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、攻擊性行為發(fā)生率、誤服或漏服藥物發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、約束具使用率、忽視或虐待發(fā)生率、食物中毒發(fā)生率、燒燙傷發(fā)生率、急診就診率、誤吸發(fā)生率、噎食發(fā)生率、走失發(fā)生率、肌肉攣縮發(fā)生率、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、入院后抑郁發(fā)生率、抑郁癥未治療發(fā)生率、體重下降發(fā)生率、脫水發(fā)生率22項(xiàng)。

2.2 專家的積極性、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù) 第1輪發(fā)放問卷17份，回收17份，有效回收率100%，有11名專家提出76條修改建議；第2輪發(fā)放問卷17份，回收17份，有效回收率100%，有8名專家提出24條修改意見。兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)均為0.87，協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)為0.104～0.226，P<0.05。專家的協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建 在第1輪咨詢中，攻擊性行為發(fā)生率、急診就診率、肌肉攣縮發(fā)生率、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率、脫水發(fā)生率共5項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)>0.25，故予以刪除；有3名專家認(rèn)為忽視或虐待發(fā)生率、食物中毒發(fā)生率在老年護(hù)理院較少見，不能作為敏感性指標(biāo)，建議刪除這2項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)小組討論后予以采納；有5名專家認(rèn)為入院后抑郁癥發(fā)生率及抑郁癥未治療發(fā)生率這2項(xiàng)指標(biāo)可以進(jìn)行合并，經(jīng)小組討論將其合并為抑郁癥發(fā)生率；有2名專家認(rèn)為誤吸發(fā)生率及噎食發(fā)生率這2項(xiàng)指標(biāo)可以進(jìn)行合并，經(jīng)研究小組查閱文獻(xiàn)，認(rèn)為兩者都會出現(xiàn)呼吸困難或窒息的臨床表現(xiàn)，故將其合并為誤吸或噎食發(fā)生率；有3名專家認(rèn)為體重下降發(fā)生率為營養(yǎng)不良發(fā)生率下位指標(biāo)，故將體重下降發(fā)生率更改為營養(yǎng)不良發(fā)生率；此外，有專家認(rèn)為多重用藥發(fā)生率在老年護(hù)理院發(fā)生較多，需要增加這一指標(biāo)。查閱國外文獻(xiàn)顯示：美國威斯康辛大學(xué)健康系統(tǒng)研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)開發(fā)了一組護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，即24 CHRSA QIs[7]，該指標(biāo)體系將多重用藥發(fā)生率作為評價(jià)老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)(Queensland University of Technology，QUT)開發(fā)了針對老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評估系統(tǒng)，即CCI工具[16]，該評價(jià)工具亦包含多重用藥發(fā)生率指標(biāo)，故研究小組最后決定新增多重用藥發(fā)生率這一指標(biāo)。經(jīng)過研究小組對德爾菲專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理與分析，最終確定了14項(xiàng)老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，第2輪德爾菲專家咨詢結(jié)果見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 建立老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)的重要意義 老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到入住老人切身利益，尤其是護(hù)理安全問題，一旦護(hù)理安全問題發(fā)生，將給老人帶來嚴(yán)重危害。因此，建立老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，對老人而言，老人可根據(jù)護(hù)理院安全質(zhì)量評分挑選信賴的護(hù)理機(jī)構(gòu)；對護(hù)理院而言，有利于護(hù)理院開展護(hù)理安全質(zhì)量評價(jià)，找出自身存在的質(zhì)量缺陷，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；對政府部門而言，符合國家和地方政策需求，為建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。本研究最初指標(biāo)的選取不是產(chǎn)生于頭腦風(fēng)暴法，而是基于嚴(yán)格的循證過程，通過閱讀2 921篇國內(nèi)外文獻(xiàn)，找出17個(gè)老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)研究小組討論選取與護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)構(gòu)成德爾菲法初步函詢問卷，保證研究的科學(xué)性和可靠性。

3.2 指標(biāo)的可靠性分析

3.2.1 德爾菲專家積極性、權(quán)威性及代表性 研究中2輪德爾菲專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家具有很高的積極性。研究中選擇的專家為全國范圍老年護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威人士，均有較高的學(xué)術(shù)造詣，兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均≥0.70，說明專家具有較好的權(quán)威性，保證了專家咨詢結(jié)果的可靠性。遴選的17名專家中，既有老年護(hù)理教育領(lǐng)域的專家，又有老年護(hù)理臨床領(lǐng)域?qū)＜?，專家結(jié)構(gòu)全面，表明專家具有良好的代表性。

3.2.2 德爾菲專家意見的協(xié)調(diào)性 兩輪德爾菲專家咨詢后各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見基本一致。兩輪專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.104～0.226，P<0.05，說明專家意見在一定水平上是協(xié)調(diào)的、可靠的。

3.3 指標(biāo)計(jì)算公式的爭議 對非計(jì)劃性拔管發(fā)生率如何計(jì)算，專家意見存在著較大的分歧。就分子而言，部分專家認(rèn)為如果同一時(shí)間2根或以上的導(dǎo)管同時(shí)拔出，分子就只能計(jì)數(shù)為1，但是有專家更傾向于按拔管頻次計(jì)算拔管例數(shù)，經(jīng)研究小組討論予以采納。對于分母，有2種分歧，分別為“導(dǎo)管留置老人例數(shù)”“老人該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)”，因考慮到留置時(shí)間的長短對非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的影響，最后采納將導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)作為分母。對用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的分母如何計(jì)算，存在較大異議，專家認(rèn)為最準(zhǔn)確的是計(jì)算“老人總用藥次數(shù)”，即可以通過電子信息系統(tǒng)來統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑用藥數(shù)獲得，但目前多數(shù)老年護(hù)理院信息化水平無法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此有專家提出可以將分母改成“入院老人例數(shù)”，但會使數(shù)據(jù)缺乏科學(xué)性。最后本研究小組建議用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的分母仍為“老人總用藥次數(shù)”，等到老年護(hù)理院信息化水平較高時(shí)，再進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。

3.4 收集資料可操作性的爭議 部分專家認(rèn)為多重用藥發(fā)生率收集要依賴強(qiáng)大的信息系統(tǒng)平臺，若采用人工統(tǒng)計(jì)進(jìn)行資料收集將費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且容易產(chǎn)生誤差，難以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。統(tǒng)計(jì)誤吸或噎食發(fā)生率時(shí)，很難把握相關(guān)程度，篩選營養(yǎng)不良發(fā)生率，第1輪專家咨詢時(shí)，認(rèn)為可根據(jù)體重指數(shù)(BMI)、體重及進(jìn)食情況來綜合評估，但有專家提出可運(yùn)用微型營養(yǎng)評定法(MNA-SF)進(jìn)行評分，MNA-SF為專門評價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的方法，此法在國外已廣泛應(yīng)用，予以采納。有專家提出收集跌倒發(fā)生率，如果根據(jù)不良事件報(bào)表或護(hù)理記錄會存在漏報(bào)或不報(bào)行為，建議研究小組專人負(fù)責(zé)對出院老人進(jìn)行回顧性調(diào)查核實(shí)。

4 本研究的局限性及后續(xù)研究建議

本研究構(gòu)建了老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)，但由于研究人員知識及時(shí)間的不足，對某些問題未深入探究，有待進(jìn)一步完善。德爾菲專家對有些指標(biāo)的可操作性意見一致性較低，可能原因是受目前護(hù)理院發(fā)展現(xiàn)狀的影響。指標(biāo)形成后尚未對各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行確定，亦未進(jìn)行驗(yàn)證分析，今后有待于在老年護(hù)理院對各指標(biāo)信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。另外，部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料收集依靠良好的電子信息支持系統(tǒng)，目前很多護(hù)理院信息化尚未完全建立，導(dǎo)致有些指標(biāo)的收集將較為困難，因此，迫切需要建立老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。

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Basedonevidence-basedmethodandDelphiexpertconsultationmethodtoestablishnursingsafetyqualitysensitivityindexofelderlynursinghome

LiuXiao，HeGuijuan，YuMengying，etal

(Zhejiang Chinese Medical University，Nursing College,Zhejiang 310053 China)

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.013

1009-6493(2017)29-3667-05

2017-01-01；

2017-08-31)

(本文編輯 崔曉芳)

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目，編號：2016C33G2120080。

劉曉，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；何桂娟(通訊作者)、俞夢盈、裴彩利單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)。

信息劉曉，何桂娟，俞夢盈，等.基于循證方法和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建老年護(hù)理院護(hù)理安全質(zhì)量敏感性指標(biāo)[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3667-3671.