劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，何利偉，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療應(yīng)答反應(yīng)的影響因素分析

劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，何利偉，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

目的探討影響慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療(CRT)應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)因素。方法選擇接受CRT的慢性心力衰竭患者52例，其中術(shù)后6個月CRT應(yīng)答36例、CRT無應(yīng)答16例。記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病因、NYHA分級、術(shù)前心臟超聲及心電圖相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后6個月心房感知比例，對上述資料進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，CRT應(yīng)答者與無應(yīng)答者性別、年齡、NYHA分級、二尖瓣返流程度、右房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；CRT無應(yīng)答者基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔　⒋嬖陔娸S左偏及碎裂QRS波(fQRS波)的比例、左房內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均高于CRT應(yīng)答者，心房感知比例低于CRT應(yīng)答者(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔?、左房?nèi)徑增大、存在電軸左偏及fQRS波、心房感知比例低是慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)。結(jié)論基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病、左房內(nèi)徑增大、存在電軸左偏及fQRS波、心房感知比例低是影響慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的相關(guān)因素。

慢性心力衰竭；心臟再同步化治療；應(yīng)答反應(yīng)

心臟再同步化治療(CRT)是治療慢性心力衰竭的一種有效方法，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、糾正雙室不同步的作用；可明顯改善心力衰竭患者的心功能、生活質(zhì)量及運(yùn)動耐量，并降低住院率及病死率[1,2]。但大量研究發(fā)現(xiàn)，約30%的慢性心力衰竭患者CRT效果不佳，即無應(yīng)答反應(yīng)[3～5]。本研究對慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，以期為慢性心力衰竭的治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月～2014年10月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院接受CRT的慢性心力衰竭患者52例，男30例、女22例，年齡(62.4±8.5)歲；基礎(chǔ)病因：缺血性心肌病12例、擴(kuò)張型心肌病40例；心功能NYHA分級：Ⅲ級32例、Ⅳ級20例。均符合2010年歐洲慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)≥55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，QRS波時限≥120 ms；心臟超聲檢查證實(shí)存在左、右室間和左室內(nèi)收縮活動不同步。排除心房顫動合并心力衰竭者、急性心肌梗死發(fā)病時間<3個月者。根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后6個月心臟彩超檢查結(jié)果，以術(shù)后6個月LVEF升高≥15%或左心室收縮末期容積(LVESV)降低>15%定義為CRT應(yīng)答，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或因慢性心力衰竭死亡定義為CRT無應(yīng)答[6,7]。52例患者中，36例(69.2%)CRT應(yīng)答、16例(30.8%)CRT無應(yīng)答。

1.2 資料收集及觀察方法 記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病因、NYHA分級、術(shù)前心臟超聲及心電圖相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后6個月心房感知(AS)比例。術(shù)前心臟超聲相關(guān)指標(biāo)包括左房內(nèi)徑(LA)、右房內(nèi)徑(RA)、LVEF、LVEDd、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、二尖瓣返流程度。心電圖相關(guān)指標(biāo)包括碎裂QRS波(fQRS波)及電軸左偏情況。fQRS波：①Q(mào)RS波群呈RSR′、rSr′、rSR′、多個R′波，呈碎片狀，或S波有切跡；②不同導(dǎo)聯(lián)QRS波群可表現(xiàn)為不同形態(tài)；③兩個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RSR′型(≥1個R′波或R波、S波存在切跡)。電軸左偏：心電圖電軸位于-30°～-90°。心房感知比例：所有患者術(shù)后CRT程控隨訪6個月，記錄心房感知比例。

2 結(jié)果

CRT應(yīng)答者男21例、女15例，年齡(62.47±8.47)歲，NYHA分級Ⅲ級15例、Ⅳ級21例，二尖瓣返流輕度20例、中度16例；CRT無應(yīng)答者男9例、女7例，年齡(62.13±8.86)歲， NYHA分級Ⅲ級5例、Ⅳ級11例，二尖瓣返流輕度8例、中度8例；二者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。CRT應(yīng)答者基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔?例、擴(kuò)張型心肌病31例，存在電軸左偏10例、fQRS波16例；CRT無應(yīng)答者基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔?例、擴(kuò)張型心肌病9例，存在電軸左偏10例、fQRS波12例；CRT無應(yīng)答者基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔?、存在電軸左偏及fQRS波的比例均高于CRT應(yīng)答者(P均<0.05)。CRT應(yīng)答與無應(yīng)答者LA、RA、LVEF、LVESD、LVEDd、心房感知比例比較見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病、LA增大、存在電軸左偏及fQRS波、心房感知比例低是慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)；見表2。

表1 CRT應(yīng)答與無應(yīng)答者心臟超聲相關(guān)指標(biāo)及心房感知比例比較

注：與CRT無應(yīng)答者比較，*P<0.05，#P<0.01。

表2 慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

慢性心力衰竭患者往往合并心房內(nèi)、心房室、心室內(nèi)傳導(dǎo)異常，心電圖上表現(xiàn)為P波增寬、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。而左束支傳導(dǎo)阻滯可以引起左室游離壁電激動延遲和心臟收縮不同步，減少心臟有效射血，對于慢性心力衰竭患者的血流動力學(xué)影響較大。CRT在傳統(tǒng)右心房、右心室、雙心室腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，并遵照一定的房室間和室間間期順序進(jìn)行刺激，能夠?qū)崿F(xiàn)正常的心房、心室電激動傳導(dǎo)，以改善心臟不協(xié)調(diào)運(yùn)動，恢復(fù)心房室、左右心室間和左心室室內(nèi)運(yùn)動的同步性，從而改善心功能[8,9]。已有研究發(fā)現(xiàn)，CRT應(yīng)答反應(yīng)與左心室電極位置、QRS波寬度、心力衰竭伴心房顫動(房顫)、存在缺血性心肌病、血清肌酐水平等有關(guān)[10,11]。對影響CRT應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)因素進(jìn)行預(yù)測，有助于提前篩選CRT應(yīng)答患者，從而提高CRT療效，避免過度醫(yī)療。

既往研究證明，缺血性心肌病導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者CRT無應(yīng)答發(fā)生率較高[12]。也有研究顯示，缺血性心肌病并不影響CRT應(yīng)答[13]。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)病因?yàn)槿毖孕募〔∈荂RT應(yīng)答的影響因素?？赡苁侨毖孕募〔』颊咝呐K運(yùn)動不同步多由心肌缺血和壞死導(dǎo)致室壁節(jié)段性運(yùn)動異常所致，與自身電傳導(dǎo)異常關(guān)系不大；此外缺血性心肌病患者合并代謝綜合征、腦血管疾病、腎功能不全的比例較高，而以上因素可能會間接影響CRT應(yīng)答反應(yīng)。

慢性心力衰竭患者左心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷過大而導(dǎo)致左心房逐漸擴(kuò)大，左心房心肌重構(gòu)甚至纖維化，導(dǎo)致心房內(nèi)電傳導(dǎo)延遲，難以實(shí)現(xiàn)左心房與左心室的機(jī)械再同步化；而持續(xù)增加的左心房容積與心血管疾病發(fā)病率及病死率關(guān)系密切[12]。本研究中LA增大是影響CRT應(yīng)答的相關(guān)因素，其機(jī)制是否與電生理學(xué)、血流動力學(xué)或者神經(jīng)體液方面有關(guān)目前仍在探索之中。

fQRS波是由于心肌纖維化導(dǎo)致瘢痕形成，激動傳導(dǎo)異常所致，病變部位存活的心室肌細(xì)胞在除極過程中傳導(dǎo)延遲或連續(xù)性中斷而產(chǎn)生fQRS波。本研究fQRS波是影響CRT應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)因素，分析原因：①心內(nèi)膜下心肌纖維化和心肌疤痕會明顯減慢左心室電極周圍的電傳導(dǎo)，導(dǎo)致無效起搏比例增加和起搏效率降低，進(jìn)而影響CRT后機(jī)械再同步化；②心肌瘢痕化和纖維化發(fā)生后，CRT很難逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，也會影響左心室和右心室電極植入的理想位置；③fQRS波可反映電激動傳導(dǎo)異常，慢性心力衰竭患者惡性心律失常和心源性猝死發(fā)生率高，從而影響CRT應(yīng)答反應(yīng)。導(dǎo)致電軸左偏的原因與心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常及室內(nèi)傳導(dǎo)速度異常有關(guān)，電激動可以從左心室游離壁、間隔或者蒲氏纖維遠(yuǎn)端開始，進(jìn)一步加重心室電激動的異常傳導(dǎo)，從而影響心室的同步收縮，是導(dǎo)致慢性心力衰竭患者病死率升高的危險因素之一[13]。本研究電軸左偏是影響CRT應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)因素，與既往研究結(jié)論一致[14]。

本研究結(jié)果顯示，心房感知比例低是影響CRT應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)因素。心房感知有利于心房之間的機(jī)械與電同步性，可促進(jìn)心房有效收縮；而心房起搏會引起左心房電機(jī)械活動的延遲，從而影響左心室充盈[15]。心房感知比例高者較心房起搏比例高者心房機(jī)械同步性更好，左室充盈壓更大，有利于改善患者心衰癥狀及心功能，故心房感知比例可能影響CRT應(yīng)答反應(yīng)。

綜上所述，基礎(chǔ)疾病為缺血性心肌病、LA增大、存在電軸左偏及fQRS波、心房感知比例低是影響慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的相關(guān)因素。

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彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

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B

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2016-11-28)