吉向陽(yáng),楊良鎖,吳朋偉

1)汝州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 河南汝州 467599 2)舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨病科 河南舞陽(yáng) 462400

股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折的療效分析

吉向陽(yáng)1),楊良鎖2)#,吳朋偉1)

1)汝州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 河南汝州 467599 2)舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨病科 河南舞陽(yáng) 462400

股骨遠(yuǎn)端；鎖定鋼板；脛骨中下段骨折；外固定

脛骨中下段骨折是人體常見(jiàn)的下肢骨折之一，多由高能量的交通傷或砸傷所致[1]。因小腿前內(nèi)側(cè)無(wú)豐厚的肌肉軟組織覆蓋，且骨折時(shí)常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，脛骨中下段骨折傷后小腿明顯腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)張力水泡，早期手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定軟組織覆蓋困難，常出現(xiàn)骨折術(shù)后切口感染、骨髓炎、骨外露、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥[2-3]。作者采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折65例，療效令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析汝州市骨科醫(yī)院2012年5月至2016年5月收治的65例脛骨中下段骨折患者的資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲，經(jīng)X線、CT檢查明確為脛骨中下段骨折，合并的腓骨近端骨折采用保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折、開(kāi)放性脛骨骨折，有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部感染等手術(shù)禁忌證者。65例患者中男35例，女30例，年齡20～75(49.5±15.1)歲；左側(cè)28例，右側(cè)37例；交通傷30例，砸傷8例，摔傷27例；合并腓骨近端骨折17例，合并高血壓15例，合并糖尿病7例。根據(jù)手術(shù)方式分為外固定組(26例)和內(nèi)固定組(39例)。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后患肢大腿近端綁止血帶，止血帶充氣計(jì)時(shí)，在C型臂透視下手法復(fù)位。若復(fù)位不理想取脛前3～4 cm長(zhǎng)的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，將脛前肌牽向外側(cè)，顯露骨折斷端去除血凝塊，復(fù)位骨折并在C型臂透視下觀察骨折對(duì)位對(duì)線是否滿意。①外固定組：26例接受患肢對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板經(jīng)皮外固定術(shù)治療。于小腿內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約0.5 cm的切口，用血管鉗分離至脛骨，用套筒保護(hù)周圍軟組織，用電鉆在脛骨上鉆孔，于距皮膚外1～2 cm處外置股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，用7～8枚鎖定螺釘固定，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后逐層關(guān)閉切口。②內(nèi)固定組：39例接受脛骨內(nèi)側(cè)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療。于小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約3 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，用血管鉗分離至骨膜，用骨膜剝離器從遠(yuǎn)端切口緊貼脛骨進(jìn)入，潛行剝離軟組織過(guò)骨折線至近端。經(jīng)遠(yuǎn)端切口將脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板插入，C型臂透視下觀察骨折對(duì)位對(duì)線滿意度、鋼板位置，遠(yuǎn)端經(jīng)切口植入螺釘，近端取3～4個(gè)約0.5 cm的切口用血管鉗分離至鋼板，在套筒保護(hù)下植入螺釘固定骨折，生理鹽水沖洗，逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢無(wú)菌敷料包扎，止血帶放氣。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢置于布朗氏架抬高連續(xù)3 d，觀察患肢末梢血運(yùn)1次/2 h；術(shù)后第2天開(kāi)始踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后第4～6周扶雙拐患肢部分負(fù)重行走；術(shù)后第14天拆線。外固定組每隔2 d釘孔消毒1次并無(wú)菌敷料包扎，骨折愈合后取出外置鋼板；內(nèi)固定組1 a后拆除鋼板及螺釘。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察并記錄骨折愈合情況及時(shí)間。術(shù)后24 h采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后第3個(gè)月按Johner-Wruh 評(píng)分[4]對(duì)膝踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組Johner-Wruh功能評(píng)分的比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，其他指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6結(jié)果65例患者均獲得6～12個(gè)月的隨訪，兩組患者術(shù)后切口均愈合良好，骨折均愈合，無(wú)內(nèi)固定引起的滑囊炎、退釘、感染、骨折不愈合、鋼板斷裂等并發(fā)癥。與內(nèi)固定組比較，外固定組待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間均縮短，手術(shù)出血量減少，VAS評(píng)分較低(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后第3個(gè)月，外固定組Johner-Wruh 評(píng)分優(yōu)17例、良5例、中4例，內(nèi)固定組優(yōu)15例、良18例、中6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.064,P=0.039)。

表1 兩組術(shù)后情況的比較

2 討論

目前脛骨中下段骨折主要的治療方法有鋼板螺釘和髓內(nèi)針內(nèi)固定。髓內(nèi)針容易破壞脛骨內(nèi)層血供，鋼板及螺釘容易加重肌肉軟組織的損傷，進(jìn)一步破壞骨膜的血供，導(dǎo)致軟組織壞死、感染，使骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。外固定具有創(chuàng)傷小、對(duì)骨折斷端血運(yùn)影響小、手術(shù)較內(nèi)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[6]；但外固定架體積大、行走攜帶不方便，影響患者的生活質(zhì)量；另外外固定固定針和夾頭容易出現(xiàn)松動(dòng)，且粗大的固定針道容易合并釘?shù)栏腥荆瑥亩构钦鄄挥?、畸形愈合率增高，若二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定將增加治療費(fèi)用。因此，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師將目光轉(zhuǎn)向應(yīng)用鎖定鋼板外置治療脛骨中下段骨折。

該組采用患肢對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板經(jīng)皮外固定術(shù)治療脛骨中下段骨折26例，切口愈合良好，骨折愈合良好，且待手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間均較內(nèi)固定組縮短，手術(shù)出血量也較少，VAS評(píng)分較低，術(shù)后第3個(gè)月膝踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于內(nèi)固定組，效果令人滿意。鎖定鋼板是內(nèi)固定中的外固定架[7]，作者體會(huì)，它結(jié)合了內(nèi)、外固定的優(yōu)點(diǎn)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不進(jìn)一步損傷骨折斷端的軟組織和血供，有利于骨折愈合。②螺釘頭尾端有螺紋，可以使螺釘與骨板結(jié)合成一個(gè)整體，螺釘不容易松動(dòng)，可使骨折斷端牢固地固定在一起[8]，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者這種優(yōu)勢(shì)更加明顯。③鎖定鋼板置于體外，占用空間小、重量較輕、距離皮膚1～2 cm[9]，不影響衣服和襪鞋的穿戴，有利于患者自身護(hù)理，從而提高生活質(zhì)量。④采用患肢對(duì)側(cè)股骨鎖定板克服了常規(guī)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板力量薄弱的缺點(diǎn)，可以滿足患者早期部分負(fù)重或完全負(fù)重活動(dòng)的需要。另外股骨遠(yuǎn)端鎖定板的近端可以應(yīng)用多枚螺釘進(jìn)行固定，應(yīng)用患肢對(duì)側(cè)鎖定板可以使鎖定板的近端對(duì)應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端，使固定更加牢固。⑤骨折愈合后無(wú)需二次住院手術(shù)，門(mén)診便可拆除鋼板，減輕了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。

術(shù)中應(yīng)注意鋼板與皮膚應(yīng)保持一定距離，以避免皮膚壓瘡壞死感染；在小腿內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端打入螺釘不要太密集，否則易導(dǎo)致皮膚壞死、感染；鋼板外置時(shí)盡量要牢固固定骨折又不影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；患者出院前一定要教會(huì)患者自我護(hù)理，定期對(duì)釘?shù)老?，無(wú)菌敷料包扎。

微創(chuàng)治療是骨科發(fā)展的趨勢(shì)之一，應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折可以視為一種微創(chuàng)治療。作者認(rèn)為，應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折，無(wú)需切開(kāi)、剝離軟組織，創(chuàng)傷小、出血少，不破壞骨膜血運(yùn)，利于骨折愈合，減小感染風(fēng)險(xiǎn)，可以有效避免傳統(tǒng)內(nèi)固定與外固定治療的不足，特別是對(duì)于小腿軟組織損傷較重，合并患肢明顯腫脹的患者尤為適宜，對(duì)于合并糖尿病的患者可以降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

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(2016-07-26收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.036

#通信作者，1983年2月生，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、骨病，E-mail：yangliangsuo@163.com