肖 文， 蒲曉龍， 柏杖勇， 馮建新

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院， 陜西 寶雞 721000)

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療急性腦梗死的臨床療效及對患者預(yù)后的影響

肖 文， 蒲曉龍， 柏杖勇， 馮建新

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院， 陜西 寶雞721000)

目的探究動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療急性腦梗死的臨床療效及對患者預(yù)后的影響。方法選擇我院的急性腦梗死患者96例，將患者隨機(jī)分為動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組及機(jī)械取栓組進(jìn)行治療。機(jī)械取栓組12例。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組84例包括動(dòng)脈溶栓22例，靜脈溶栓46例，動(dòng)靜脈橋接溶栓16例。比較兩組臨床療效、NIHSS評分的變化。結(jié)果取栓組總有效率83.33%高于動(dòng)靜脈橋接組(62.50%)高于動(dòng)脈組(54.55%)高于靜脈組(39.13%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 經(jīng)治療，四組NIHSS評分均降低；與動(dòng)脈溶栓組、靜脈溶栓組及動(dòng)靜脈橋接溶栓組比較，取栓組血管總再通率較高、NIHSS評分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顱內(nèi)出血的發(fā)生率在動(dòng)脈溶栓組4例(18.18%)，靜脈組8例(17.39%)，動(dòng)靜脈橋接組2例(12.5%)，取栓組2例(16.67%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論使用取栓及溶栓方法均對急性腦梗死具有一定的治療效果，但機(jī)械取栓能夠有效提高血管再通率、NIHSS評分及臨床療效，更好的促進(jìn)患者的生理功能的恢復(fù)。

急性腦梗死； 動(dòng)脈溶栓； 靜脈溶栓； 動(dòng)靜脈橋接溶栓； 機(jī)械取栓

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的急性病癥，因?yàn)榛颊吣X內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常而出現(xiàn)梗死癥狀[1]。發(fā)生急性腦梗死后，患者會(huì)出現(xiàn)區(qū)域性血容量降低，減少的血流量會(huì)造成局部組織發(fā)生缺血壞死的癥狀，進(jìn)而影響此處神經(jīng)細(xì)胞及腦組織的正常功能，發(fā)生病變[2]。發(fā)生急性腦梗死時(shí)，患者常以一側(cè)肢體功能障礙為主要表現(xiàn)，急性腦梗死發(fā)病較迅速，對患者的正常生理功能造成較大的影響，同時(shí)擁有較高的致殘率及致死率，大約60%患者會(huì)發(fā)生后遺癥，極大影響了患者及其家屬的正常生活[3]。治療的目的主要是促進(jìn)已經(jīng)閉塞的血管早日恢復(fù)正常流通，以促進(jìn)區(qū)域的血管及神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。臨床上多采用溶栓方式治療，溶栓方法多樣包括動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、動(dòng)靜脈橋接溶栓及機(jī)械取栓等[4]。動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓等治療方法，是通過DSA圖像技術(shù)，將阿替普酶注入動(dòng)脈或者靜脈內(nèi)，達(dá)到對腦內(nèi)梗死部位比較準(zhǔn)確的溶栓治療，從而減輕患者的損傷癥狀。而機(jī)械取栓是采用Soltaire支架，通過直視血管內(nèi)血栓的部位，將血栓全部取出而解除癥狀[5]。本實(shí)驗(yàn)通過對比不同溶栓治療方法，治療急性腦梗死患者后，患者NIHSS評分水平及血管的再通率等變化，來探討治療急性腦梗死患者時(shí)的最佳治療方法及其治療效果。

1 資料與方法

1.1病歷選擇:選取2015年8月至2016年12月間，我院治療的急性腦梗死患者96例，包括男性患者60例，女性患者36例，年齡在47～64歲，平均(56.32±5.87)歲。將患者按照治療方式的不同分為動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組和機(jī)械取栓組。其中，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓84例患者又細(xì)分為動(dòng)脈溶栓組22例，靜脈溶栓組46例，動(dòng)靜脈橋接溶栓組16例；另機(jī)械取栓組12例。兩組患者一般因素，比較后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次研究，已經(jīng)被我院倫理委員會(huì)所批準(zhǔn)，患者及其家屬同意并已簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①距發(fā)病時(shí)間少于6h，患者存在局灶性神經(jīng)損害癥狀及體征；②血壓在180/110mmHg之間；③腦功能損害體征出現(xiàn)超過1個(gè)h，較為嚴(yán)重的程度，出現(xiàn)肢體癱瘓；④CT檢查顯示，顱內(nèi)沒有早期大面積梗死的影像學(xué)表現(xiàn)；⑤所測美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分為5～26分。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):有顱內(nèi)出血史；嚴(yán)重心臟和肝腎功能不全患者；于近3月內(nèi)出現(xiàn)過顱腦外傷史或其他系統(tǒng)出血史及心肌梗死史；仍存在活動(dòng)性出血或嚴(yán)重創(chuàng)傷；妊娠婦女；接受過動(dòng)脈穿刺術(shù)未達(dá)到良好愈合者；正在口服抗凝藥物華法林等治療；血小板計(jì)數(shù)大幅下降<100×109L-1；高血壓；已知有出血傾向或血液病史患者；發(fā)病時(shí)間已超過6h；3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)史患者。

1.4治療方法:對兩組患者在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，開放靜脈通道，多次監(jiān)測血壓避免高血壓或低血壓的發(fā)生，維持呼吸及生命體征的基本穩(wěn)定，必要時(shí)予機(jī)械通氣。24h內(nèi)多次評價(jià)神經(jīng)功能，在治療的第一個(gè)h，以30min為間隔測量一次，以后依照每一h進(jìn)行一次。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐甚至頭痛等癥狀時(shí)，馬上停止溶栓，立刻進(jìn)行檢查腦CT。采用DSA飛利浦FD20對患者進(jìn)行溶栓治療。靜脈組予注射用阿普替酶(愛通立，德國Boehringer Ingelheim公司，注冊證號(hào)S20110051)50mg，按0.9mg/kg的劑量使用(最大量90mg)，將10%藥物在最開始的1min之內(nèi)推入體內(nèi)，余下溶于250mL生理鹽水中在1h內(nèi)靜脈滴注；動(dòng)脈組患者，選用利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558)進(jìn)行局部麻醉后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，并在引導(dǎo)下傳送至病變位置，將阿替普酶愛通立，德國Boehringer Ingelheim公司，注冊證號(hào)S20110051)分別注入血栓的遠(yuǎn)端、中部及近端，以10min為間隔進(jìn)行造影檢查；動(dòng)靜脈橋接組，先進(jìn)行靜脈溶栓組的治療再進(jìn)行動(dòng)脈組的治療方法；機(jī)械取栓組，予選用利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558)進(jìn)行局部麻醉后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，注入肝素(蘇州新寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021978)3000U后，引導(dǎo)儀器頭端于病變處。使用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入，延伸導(dǎo)管頭部放入SolitaireFR支架，將導(dǎo)管撤回，使支架留在血栓處。使用造影劑進(jìn)行造影后，將支架撤回，同時(shí)將此處的血栓移出，檢查已經(jīng)取出的血栓。在撤出支架后，回抽30mL血液，對取栓后的血流進(jìn)行造影，防止血栓脫落進(jìn)入腦動(dòng)脈。溶栓24h后，若患者無明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)行MRI檢查頭顱部，無腦出血的患者服用阿司匹林腸溶片(黑龍江烏蘇里江制藥有限公司哈爾濱分公司，國藥準(zhǔn)字H20044881)300mg，每日一次口服，連續(xù)用藥10d，后改成100mg進(jìn)行長期口服。

1.5檢測方法:對患者頭部行CT檢測，來判斷腦部血管的灌注及閉塞血管的再通情況。

1.7不良反應(yīng):嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及不良反應(yīng)，以顱內(nèi)出血等為主要觀察指標(biāo)。

1.8療效評價(jià):將療效劃分為顯效、有效和無效這三個(gè)等級。顯效：溶栓的24h后，患者NIHSS評分減少>6分，患者的神經(jīng)功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，血管有效再通；有效：24h后，患者NIHSS評分減少>4分，神經(jīng)功能障礙基本緩解恢復(fù)，工作及生活可獨(dú)立完成但較為遲緩，血管達(dá)有效再通；無效：溶栓治療24h后，患者NIHSS評分減少<3分，神經(jīng)功能障礙仍明顯存在，患者血管再次出現(xiàn)狹窄。治療總有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總病歷數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者臨床療效比較n(%)

與溶栓組比較，*P<0.05；與靜脈組相比，#P<0.05；與動(dòng)脈組相比，ΔP<0.05

2.1療效比較:取栓組總有效率83.33%高于動(dòng)靜脈橋接組(62.50%)高于動(dòng)脈組(54.55%)高于靜脈組(39.13%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血管再通率及NIHSS評分比較:經(jīng)治療，四組NIHSS評分均降低；與動(dòng)脈溶栓組、靜脈溶栓組及動(dòng)靜脈橋接溶栓組比較，取栓組血管總再通率較高、NIHSS評分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后血管再通率及NIHSS評分比較

#P<0.05，與本組治療前比較，*P<0.05，治療后與對照組比較

2.3兩組患者治療后并發(fā)癥比較:顱內(nèi)出血的發(fā)生率在動(dòng)脈溶栓組8例(18.18%)，靜脈組16例(17.39%)，動(dòng)靜脈橋接組4例(12.5%)，取栓組4例(16.67%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性腦梗死常見的腦卒中類型，存在于患者腦內(nèi)的動(dòng)脈突然發(fā)生閉塞后，使區(qū)域性腦組織出現(xiàn)缺血甚至區(qū)域梗死[6]。局灶性的血運(yùn)減少，使其周圍的神經(jīng)元細(xì)胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受到損傷，造成患者神經(jīng)功能損害?；颊哐軗p傷后，患者會(huì)出現(xiàn)血液凝集功能障礙異常，促使患者發(fā)生急性腦梗死[7]。發(fā)生后會(huì)迅速誘發(fā)患者出現(xiàn)一側(cè)肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)異常，甚至發(fā)生意識(shí)障礙從而危及患者的生命安全。當(dāng)發(fā)生急性腦梗死后，早期對患者進(jìn)行溶栓治療，可以提高患者的治愈率。能夠在早期促進(jìn)損傷血管再通，以降低致死率及致殘率，盡快使腦細(xì)胞功能恢復(fù)，讓患者能夠早日恢復(fù)正常的生活[8]。

在治療時(shí)，常采用溶栓的方法對患者進(jìn)行治療，尤其是在發(fā)病早期，對患者進(jìn)行溶栓治療，效果顯著[9]。溶栓治療的主要目的是，使已經(jīng)閉塞的動(dòng)脈，在發(fā)病早期能夠?qū)崿F(xiàn)再通功能，從而促進(jìn)此處區(qū)域恢復(fù)正常血供，盡最大可能達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)組織功能的目的，使患者能夠恢復(fù)正常功能及正常生活[10]。目前主張?jiān)趯?shí)現(xiàn)溶栓治療時(shí)，要在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)最容易達(dá)到有效的溶栓效果，明顯縮小患者的梗死面積，能夠大大降低腦梗死的致殘率及致殘率。溶栓治療的方式有很多，包括通過靜脈進(jìn)行溶栓治療，借助動(dòng)脈進(jìn)行溶栓治療，還有通過動(dòng)靜脈橋接溶栓方式進(jìn)行治療。治療時(shí)，分別將阿普替酶分別注入動(dòng)脈，靜脈，以及把兩種治療方式相結(jié)合等注藥方式，每種治療方式具有各自的優(yōu)勢與缺點(diǎn)。采用靜脈溶栓，易于患者接受，花費(fèi)較低，但同時(shí)會(huì)誘發(fā)大量出血，造成溶栓后血管再閉塞發(fā)生率較高，影響了患者的預(yù)后[11]。動(dòng)脈溶栓則是通過血管造影成像，對具體的梗死部位進(jìn)行定位后，注入藥物，進(jìn)行溶栓治療。動(dòng)脈溶栓治療時(shí)，能夠增高再通率，以及溶栓治療的安全性，但同時(shí)也加大了顱內(nèi)出血的發(fā)生率[12]。動(dòng)靜脈橋接術(shù)，是聯(lián)合應(yīng)用兩種治療方式，在全身應(yīng)用藥物治療后，采用影像學(xué)輔助設(shè)備，對血栓進(jìn)行準(zhǔn)確定位，注入藥物而達(dá)到溶栓的治療目的[13]。使用藥物時(shí)，常采用阿普替酶，阿替普酶通過與纖維蛋白相結(jié)合，加速纖維酶原活化進(jìn)程，改善動(dòng)脈血管功能促進(jìn)再通[14]。同時(shí)阿普替酶能夠選擇性與血栓發(fā)生反應(yīng)，以降低全身性纖溶狀態(tài)的出現(xiàn)，更具有安全性。溶栓治療為借助Seldinger及DSA圖像監(jiān)視跟蹤技術(shù)，對血管內(nèi)梗死區(qū)域選擇性進(jìn)行溶栓治療，從而達(dá)到增加血管再通率，恢復(fù)患者正常生理功能的目的[15]。機(jī)械取栓治療是采用介入手段。將血管內(nèi)的血栓取出，通過直接接觸血管內(nèi)血栓，將血栓完全取出。機(jī)械取栓具有藥物溶栓沒有的優(yōu)點(diǎn)，包括可以在更早的時(shí)間里達(dá)到除去拴子的目的，早期促進(jìn)血管再通。此外，與藥物溶栓不同的是，因?yàn)闆]有藥物的使用，因此不存在因藥物而誘發(fā)的顱內(nèi)出血。

取栓組總有效率83.33%高于溶栓組中動(dòng)靜脈橋接組(62.50%)高于溶栓組中動(dòng)脈組(54.55%)高于溶栓組靜脈組(39.13%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療，兩組NIHSS評分均降低；與動(dòng)脈溶栓組、靜脈溶栓組及動(dòng)靜脈橋接溶栓組比較，取栓組血管總再通率較高、NIHSS評分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顱內(nèi)出血的發(fā)生率在動(dòng)脈溶栓組4例(18.18%)，靜脈組8例(17.39%)，動(dòng)靜脈橋接組2例(12.5%)，取栓組2例(16.67%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在經(jīng)過有效的溶栓以及取栓治療后，患者的急性腦梗死癥狀均會(huì)得到明顯患者，但經(jīng)由機(jī)械取栓治療后，患者的神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好，較少的患者會(huì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對幫助患者在早期恢復(fù)正常生理功能方面具有重要作用。盡管機(jī)械取栓具有一定的創(chuàng)傷性，但能夠更為準(zhǔn)確的將血栓清除完全，在早期使用具有重要意義，能有效降低后遺癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率。對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，可以看到溶栓或取栓治療后，均可以發(fā)生顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，且發(fā)病率之間并無明顯差異，因此，在選用具體治療方式時(shí)，需結(jié)合患者的個(gè)體情況來選擇治療方法。

此次通過對48例急性腦梗死患者血管再通情況、NIHSS評分等指標(biāo)進(jìn)行比較分析，證明采用溶栓方法治療急性腦梗死患者時(shí)，擁有較好的療效，但機(jī)械取栓患者的療效更好，且顱內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生率低，對恢復(fù)患者的生理功能具有重要意義。本實(shí)驗(yàn)通過研究急性腦梗死早的早期使用溶栓或取栓術(shù)治療后，患者的癥狀緩解程度及NIHSS評分的變化，說明了取栓治療方法具有較好的臨床療效。此外，應(yīng)聯(lián)合患者的個(gè)人情況，來選擇最適合患者的治療方法，以達(dá)到最好的治療效果。

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ClinicalEfficacyofIntravenousThrombolysiscombinedwithMechanicalThrombectomyforAcuteCerebralInfarctionanditsEffectonPrognosis

XIAOWen,PUXiaolong,BAIZhangyong,etal

(BaojiPeople'sHospital,ShanxiBaoji721000,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of intravenous thrombolysis combined with mechanical thrombectomy for acute cerebral infarction and its effect on prognosis.Method96 patients with acute cerebral infarction in our hospital were selected and divided into Intravenous thrombolysis group and Thrombectomy group. There were 12 cases in the mechanical thrombectomy group, and the other in the intravenous thrombolysis group, including thrombolysis in 22 cases, intravenous thrombolysis in 46 cases, and intravenous thrombolysis in patients with arteriovenous shunt in 16 cases.The clinical efficacy and NIHSS score of the two groups were compared.ResultsThe total effective rate was 83.33%,higher than Bridging group (62.50%), artery group (54.55%) and the venous group (39.13%), the difference was statistically significant (P<0.05); After treatment, the NIHSS scores of the four groups were decreased; and arterial thrombolysis group and intravenous thrombolysis group and arteriovenous thrombolysis bridging group, thrombectomy group total vascular recanalization rate, lower NIHSS score, the difference has statistical significance (P<0.05); The incidence of intracranial hemorrhage occurred in 4 cases of arterial thrombolysis group (18.18%),Venous group of 8 cases (17.39%), Arteriovenous bridging group of 2 case(12.5%), The thrombectomy group 2 case (16.67%),there was no significant difference (P>0.05).ConclusionThe use of thrombectomy and thrombolysis method has certain therapeutic effect on acute cerebral infarction, but mechanical thrombectomy can effectively improve the recanalization rate, NIHSS score and clinical curative effect, promote the recovery of physiological function of the patients.

Acute cerebral infarction; Arterial thrombolysis; Intravenous thrombolysis; Intravenous thrombolysis; Mechanical thrombectomy

1006-6233(2017)09-1498-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.027

陜西省科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2012K15-02-10)