張青云， 丁 萌， 陳 磊， 高建國， 楊 植

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

綜合介入治療高危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的臨床療效評價與應用價值研究

張青云， 丁 萌， 陳 磊， 高建國， 楊 植

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德067000)

目的探討綜合介入治療在高危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓中應用的臨床療效與價值。方法選取確診高危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的患者14例，采用綜合介入治療方法，在下腔靜脈濾器保護下行肺動脈、下肢深靜脈造影，并通過導管機械性處理和置管溶栓開通肺動脈和下肢深靜脈，觀察臨床癥狀、體征、血流動力學改變、血管開通情況以及有無并發(fā)癥。結(jié)果所有患者臨床癥狀均明顯緩解。術(shù)前休克指數(shù)和動脈血氧分壓分別為(0.95±0.09)和(69.7±7.2)mmHg，術(shù)后1d分別為(0.74±0.22)和(80.6±1.2)mmHg，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)前肺動脈收縮壓與Miller評分分別為(57.2±8.5)mmHg和(18.3±3.1)，術(shù)后7d分別為(32.7±2.9)mmHg和(3.4±2.5)，術(shù)后14d分別為(27.7±3.4)mmHg和(2.1±2.4)，與治療前比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。除1例血尿外，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論綜合介入治療對高危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓的患者是一種安全，迅速，有效的治療方法，值得推廣。

高危肺栓塞； 下肢深靜脈血栓； 綜合介入治療； 療 效

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism PTE)，兩者是一種疾病的兩個不同階段的表現(xiàn)[1, 2]。下肢DVT早期可引起肢體腫脹、疼痛，而血栓脫落阻塞相應肺動脈或其分支導致的PTE又是目前患者猝死的主要原因之一。后期的深靜脈血栓形成后綜合癥(post-thrombotic syndrome，PTS)亦嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此對于VTE患者及時有效的診治顯得尤為重要。以往的針對DVT和PTE的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，預后差，而單純的抗凝及溶栓處理，又不能及時完全的消融血栓，患者遠期存在較高的肺動脈高壓及PTS的發(fā)生率。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，綜合介入治療技術(shù)由于其創(chuàng)傷小，療效好而廣泛應用于血管疾病治療。我院于2011年1月至2015年9月采用綜合介入治療技術(shù)對篩查確診的14例高危肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者進行下腔靜脈濾器保護下機械性導管祛栓、置管溶栓處理，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.114例患者均確診為急性高危肺栓塞合并單側(cè)下肢深靜脈血栓，其中男性9例，女性5例，平均年齡(47.6±3.2)歲。發(fā)病時間為3h～14d。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難8例，胸痛3例，咳血2例，暈厥2例，肢體腫痛12例。入院后常規(guī)監(jiān)測生命體征，完善術(shù)前檢查：動脈血氣分析、D-二聚體及血清肌鈣蛋白檢測、心電圖、心臟彩超、下肢靜脈多普勒彩超或下肢靜脈造影、計算機成像肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)，并進行休克指數(shù)評價(心率/全身收縮壓sSBP)和Miller 指數(shù)評分。14例患者結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及相應檢查均符合高危肺栓塞合并單側(cè)下肢深靜脈血栓入選標準，無溶栓抗凝禁忌。肺栓塞部位：雙肺動脈主干4例，右肺動脈主干3例，左肺動脈主干4例，左側(cè)肺葉動脈3例，下肢深靜脈血栓部位：左下肢10例，右下肢4例，均為單側(cè)中央型髂-股靜脈血栓形成。

1.1.2高危肺栓塞者診斷標準[2]：休克或有低血壓(收縮壓≤90 mmHg或血壓持續(xù)降低≥40mmHg持續(xù)15min以上)除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥；右心室功能不全(超聲心動圖示右心擴大、運動功能減弱)；肌鈣蛋白檢測提示心肌損傷或心臟肌酸激酶同工酶升高(CK-MB)。

1.2方法:入院后所有確診患者給予患肢制動，抬高，監(jiān)測生命體征并積極采取維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定等相應支持治療，低分子肝素4100U皮下注射基礎(chǔ)抗凝治療。完善術(shù)前準備后，均經(jīng)過健側(cè)股靜脈穿刺入路置入動脈鞘，造影了解髂總靜脈分叉、下腔靜脈有無血栓，直徑及右腎靜脈開口水平位置情況，下腔靜脈如存在血栓者，改為經(jīng)右頸內(nèi)靜脈路徑植入濾器。均選擇可回收型濾器，濾器頂端應放置在距離右腎靜脈開口下方約0.5～1.0cm處，當濾器植入后，經(jīng)超滑導絲引導豬尾巴導管至肺動脈主干，測定肺動脈收縮壓力(pulmonary artery systolic pressure，PASP)和血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PO2)并造影了解肺動脈栓塞情況，計算Miller指數(shù)。對于肺動脈主干內(nèi)大塊血栓可分別采取導管、導絲機械攪碎、8F導引導管經(jīng)濾器至血栓處抽吸、術(shù)中經(jīng)導管注入尿激酶沖擊溶栓等方法祛除血栓，尿激酶用量為20萬～40萬U加生理鹽水50 ml緩慢推注，10～15 min內(nèi)推完，再次造影了解栓塞開通情況。效果不佳者，保留導管于肺動脈主干內(nèi)，導管與皮膚固定，末端連接微量推注泵，術(shù)后繼續(xù)給予持續(xù)溶栓，持續(xù)推注尿激酶30萬～60萬U/d，同時每天監(jiān)測凝血時間，纖維蛋白原數(shù)值。每24h經(jīng)溶栓導管造影，觀察溶栓效果，患者臨床癥狀緩解、血流動力學改善、肺動脈血栓完全或大部分溶解后，撤出豬尾巴導管，導絲導引溶栓導管“翻山”至患肢深靜脈血栓內(nèi)繼續(xù)進行溶栓處理，導管盡量插入遠端血栓內(nèi)，溶栓方法同肺動脈置管溶栓，并根據(jù)造影復查情況調(diào)整導管頭端位置，溶栓結(jié)束指征：纖維蛋白原<1.0 g；兩次造影提示溶栓無進展則停止溶栓。擬定置管時間平均為5d，尿激酶總量≤300萬U。溶栓期間，低分子肝素4100U每12h皮下注射抗凝處理，防止導管血栓形成。溶栓結(jié)束后，再次進行肺動脈和血氧分壓的測定及造影、下肢深靜脈造影，了解肺動脈及下肢深靜脈開通情況，對于存在左側(cè)髂總靜脈狹窄或閉塞患者待血栓溶解后，給予球囊擴張或支架置入術(shù)處理。濾器根據(jù)病情、患者意愿等取出。所有患者術(shù)后加用華法林與低分子肝素重疊抗凝，定期監(jiān)測國際標準化比率(international standard ratio，INR)調(diào)整華法林用量，使INR控制在2.0～3.0，待華法林起效后，停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林抗凝3～6個月，下腔靜脈濾器未取出者或髂靜脈支架植入者，終身抗凝處理。

1.3觀察指標及療效評價:包括臨床癥狀、體征改善情況；血氣分析及血流動力學狀態(tài)改變情況(休克指數(shù))；肺動脈開通情況(Miller 指數(shù)評分)；下肢深靜脈再通情況；近期并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，顯效：胸悶、呼吸困難消失，低氧血癥糾正，恢復基礎(chǔ)心率，循環(huán)穩(wěn)定，肺動脈壓恢復正常范圍，Miller指數(shù)<5分，多普勒或造影證實髂-股靜脈再通沒有返流，雙下肢周徑差在1.0 cm以內(nèi)；有效：靜息狀態(tài)無胸悶、呼吸困難等癥狀，活動后仍有胸悶癥狀，低氧血癥糾正，循環(huán)穩(wěn)定，心率下降10～20次/分或接近正常范圍，肺動脈壓升高<30%，Miller指數(shù)<10分，多普勒或造影證實髂-股靜脈部分再通，雙下肢體周徑差在2.0 cm以內(nèi)；無效：胸悶、呼吸困難等癥狀無好轉(zhuǎn)，低氧血癥未糾正，循環(huán)不穩(wěn)定甚至惡化，肺動脈造影或CTPA示血栓同術(shù)前，多普勒或造影證實髂-股靜脈阻塞，雙側(cè)肢體周徑?jīng)]有變化；死亡[4]。

2 結(jié) 果

14例患者均完成在下腔靜脈濾器保護下的肺動脈及下肢深靜脈置管，祛栓、溶栓術(shù)。其中，13例采用經(jīng)健側(cè)股靜脈放置可回收型濾器(先建科技公司，中國)，1例因下腔靜脈血栓形成，采用經(jīng)右頸靜脈途徑放置永久型濾器(貝朗公司，德國)。全部濾器植入位置良好，未發(fā)生開放不良、移位、腔靜脈損傷現(xiàn)象，12例可回收濾器植入患者于溶栓治療結(jié)束后(術(shù)后14d)取出。1例因高齡及既往存在肺栓塞病史保留濾器。14例患者經(jīng)導管機械碎栓，吸栓及溶栓后，臨床癥狀即刻均得到不同程度的緩解，低氧血癥及循環(huán)趨于穩(wěn)定，肺動脈平均置管時間為2.43±0.45d，尿激酶平均用量122.56±2.90萬u，術(shù)后1d相應生命體征及實驗室檢驗指標變化與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1d臨床各項指標比較

14例患者經(jīng)肺動脈溶栓成功后，交換導管采用翻山技術(shù)，將溶栓導管插入患肢深靜脈血栓內(nèi)繼續(xù)行置管溶栓處理，全部插管成功，術(shù)后肢體腫脹及疼痛減輕明顯，平均置管時間為3.65±0.35d，尿激酶平均用量166.75±2.43萬u，術(shù)后造影復查可見：血栓完全溶解8(57.14%)例，部分溶解5(35.71%)例，無效1 (7.14%)例，經(jīng)再次造影證實為髂靜脈狹窄，接受髂靜脈球囊擴張支架置入術(shù)。綜合介入治療7d及14d后，全部患者的肺動脈收縮壓、Miller指數(shù)及健、患肢周徑差值與術(shù)前比較明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后7d，14d臨床各項指標比較

注：與術(shù)前相比較，*P<0.05；**P<0.01

治療近期并發(fā)癥的觀察：所有下腔靜脈濾器植入患者，介入溶栓治療等過程中均未再出現(xiàn)肺栓塞。濾器取出者無腔靜脈損傷情況發(fā)生，2例患者出現(xiàn)置管溶栓處滲血，1例出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)調(diào)整藥物劑量好轉(zhuǎn)。術(shù)中導管通過右心室操作時發(fā)生一過性心律失常1例，保守治療自行緩解。出院前療效評定：顯效11例，有效3例，無效0例， 總有效率達100%。 10例患者取得隨訪，隨訪時間為3～6個月，隨訪期間均未見PE及下肢DVT復發(fā)。

3 討 論

VTE具有較高的發(fā)生率和病死率，是繼心肌梗死及中風后的第三大心血管疾病，是國際熱點問題[5,6]。其中，PTE的主要病理改變是肺動脈血流的突然中斷，肺動脈壓力升高，右心負荷增加，導致右心衰竭，嚴重可致死亡，而臨床上，下肢深靜脈血栓的脫落是PTE栓子的主要來源，兩者密切相關(guān)[7]。因此，在積極防止血栓繼續(xù)蔓延及脫落的前提下，如何盡快消融血栓，緩解血流阻力，降低右心后負荷是降低患者病死率的關(guān)鍵，也是改善預后，提高患者生存質(zhì)量的重要治療手段。

針對高危PTE的治療，傳統(tǒng)的全身抗凝、溶栓常常難以快速消除血栓，恢復肺動脈灌注，外科手術(shù)血栓切除又伴隨著巨大的手術(shù)風險和高死亡率，隨著介入微創(chuàng)時代的到來，介入技術(shù)在高危PTE患者中的應用已經(jīng)取得了肯定的療效，逐漸成為了一種新的治療模式。其中包括經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部溶栓、導管器械碎栓，球囊擴張成形，支架植入術(shù)等，通過導管等器械對肺動脈主干及肺動脈一級分支血栓的祛除，大部分血栓被清除或碎裂進入遠端肺動脈，肺循環(huán)的中心阻塞迅速解除，肺循環(huán)得以改善，右室負荷減低，同時，通過局部置管溶栓，高濃度溶栓藥物與血栓充分接觸，增加溶栓效果，降低溶栓藥物使用劑量，出血并發(fā)癥減少，而且在留置導管溶栓期間，能夠反復進行導管造影檢查，動態(tài)觀察肺動脈栓塞溶栓效果，評價療效[8,9]。另外，肺動脈主干血流的恢復，也增加了對遠端血栓的自溶再通，進一步改善肺灌注。美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗凝和溶栓治療指南9(ACCP9)指出：對于高危PTE患者在技術(shù)和條件允許的情況下，建議做導管血栓清除術(shù)。我們采用術(shù)中導管碎栓，吸栓及導管溶栓三種方法聯(lián)合應用，取得了較好的效果。4例術(shù)中經(jīng)豬尾導管旋轉(zhuǎn)、抽拉、搗碎等機械處理主干血流大部分恢復，1例效果不佳經(jīng)球囊擴張?zhí)幚恚?例患者癥狀即刻均得到不同程度的緩解，低氧血癥及循環(huán)趨于穩(wěn)定，14例患者均給予術(shù)中尿激酶沖擊灌注溶栓及術(shù)后置管溶栓處理，術(shù)后1d相應生命體征及實驗室檢驗指標變化與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后7d造影復查Miller指數(shù)明顯下降。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

目前，采用導管直接溶栓的介入治療已經(jīng)成為急性DVT的一項新的治療技術(shù)[10]。經(jīng)導管插入血栓內(nèi)首先可全面了解血栓的范圍、性質(zhì)，同時通過導管溶栓藥物直接作用于血栓內(nèi)部，提高藥物濃度及接觸面積，加之溶栓藥物后期的持續(xù)灌注，能夠迅速使新鮮血栓完全溶解，主干靜脈及大量側(cè)枝及時恢復通暢，較好的保存了患肢近端深靜脈瓣膜，降低PTS的發(fā)生，改善靜脈回流，減輕水腫等癥狀，有利于恢復肌肉泵功能。導管和導絲的物理性開通，部分解除了流出道梗阻，對血栓的溶解亦起到了促進作用。還可于溶栓后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈的狹窄并給予處理[11]。本研究顯示，14例急性髂股深靜脈形成患者，經(jīng)置管溶栓后，肢體腫脹消退明顯，臨床癥狀改善顯著。經(jīng)靜脈造影復查，血栓完全溶解率達42.86%，獲得了較好的通暢率，遠期隨訪無PTS癥狀患者出現(xiàn)。

在DVT形成過程中，靜脈壁的生理性舒張和收縮，肢體活動肌肉的運動以及胸腔負壓和血流回心流動均是血栓脫落導致肺栓塞的誘因。同時，醫(yī)源性的操作如溶栓藥物的應用，術(shù)中導絲導管的接觸，必然會使部分血栓松動脫落，導致肺部栓塞加重，增加猝死風險。而下腔靜脈濾器的植入能在保持下腔靜脈通暢的前提下，將來自下肢深靜脈脫落的血栓攔截，對再次發(fā)生的肺栓塞起到積極的預防作用。本研究所有患者術(shù)中均首先完成下腔靜脈濾器植入術(shù)，在濾器保護下進行下一步相應操作，全組所有患者均未出現(xiàn)肺栓塞再發(fā)加重，12例濾器取出時可見6例有攔截血栓。

對于VTE綜合介入過程中亦存在相應風險[12]，濾器植入時的移位，下腔靜脈血栓的脫落，肺動脈操作時，心臟的穿孔、心律失常、支氣管痙攣、肺遠端血管損傷，下肢靜脈操作不當導致的靜脈瓣膜破壞，出血等，嚴重可導致死亡。我們在濾器植入前常規(guī)造影，精確定位，肺動脈操作時選取頭端彎曲的豬尾導管，大大降低血管穿孔，夾層風險，全程透視及心電監(jiān)控下輕柔謹慎操作，僅1例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性心律失常，通過退出并調(diào)整導管導絲前進方向和途徑好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)血尿1例及置管溶栓處皮膚滲血2例均經(jīng)調(diào)整藥物用量保守治療后好轉(zhuǎn)。

總之，對于高危的VTE患者采用綜合介入治療，通過一個穿刺點，序貫性完成造影、濾器的植入、肺動脈及患肢的導管祛栓、溶栓一體化操作，能迅速改善肺循環(huán)梗阻，恢復血流動力學穩(wěn)定，糾正低氧血癥，減輕肢體癥狀且無明顯并發(fā)癥，安全、快速、有效，具有臨床可行性。

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TheClinicalEfficiencyandApplicationStudyofComprehensiveInterventionalTreatmentforSeverePulmonaryEmbolismwithDeepVeinThrombosis

ZHANGQingyun,DINGMeng,CHENLei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy and application value of comprehensive interventional treatment for severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis．Methods14 patients confirmed with severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis were treated by comprehensive interventional therapy. Pulmonary arteriography and lower extremity phlebography were performed after placement of inferior vena cava filter, opened the pulmonary artery and deep vein of lower limb through the catheter mechanical processing and catheter thrombolysis. Clinical manifestations, hemodynamic changes, the recanalization of obstructed blood vessels as well as the occurrence complications were observed.ResultsImprovement in clinical symptoms was achieved in all cases. The shock index and arterial partial pressure of oxygen before and 1d of procedure were(0.95±0.09)vs(0.74±0.22)(P<0.01), (69.7±7.2)mmHg vs(80.6±1.2)mmHg(P<0.01), the pulmonary artery systolic pressure and Miller score before ,7d and 14d of procedure were(57.2±8.5)mmHg vs(32.7±2.9)mmHg vs(27.7±3.4)mmHg(P<0.01),(18.3±3.1)vs(3.4±2.5)vs(2.1±2.4)(P<0.01). Except for hematuria in 1 case, there were no other severe surgical complications occurred.ConclusionComprehensive interventional treatment for severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis is a safe, rapid, effective method and worth promoting.

Severe pulmonary embolism; Deep venous thrombosis; Comprehensive interventional therapy; Efficacy

1006-6233(2017)09-1480-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.021

2015年政府資助臨床優(yōu)秀人才項目