宋 潔, 張曉松, 畢 蕙

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦科， 河北 保定 071000 2.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100034)

CIN2/3患者子宮頸錐切前后病理一致性分析

宋 潔1,2, 張曉松2, 畢 蕙2

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦科， 河北 保定0710002.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京100034)

目的比較CIN2/3患者陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢與子宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果的差異，評(píng)價(jià)陰道鏡指引下子宮頸活檢在高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN2，3)診斷中的作用。方法840例陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢病理診斷為CIN2/3的患者行子宮頸錐切術(shù)，對(duì)比錐切術(shù)前后的病理結(jié)果。結(jié)果子宮頸錐切術(shù)前后CIN2,3病理的符合率為72.9%，CIN2及CIN3的符合率分別為62.1%、81.8%，陰道鏡指引下子宮頸點(diǎn)活檢子宮頸浸潤(rùn)癌遺漏幾率分別為0.2%及6.6%。結(jié)論陰道鏡指引下子宮頸多點(diǎn)活檢是診斷CIN2,3的一種簡(jiǎn)單而有效的方法，與子宮頸錐切術(shù)后的病理的符合率較高，但有遺漏子宮頸浸潤(rùn)癌的可能，進(jìn)一步處理的選擇應(yīng)綜合評(píng)估。

子宮頸錐切術(shù)； 陰道鏡指引下活檢； 子宮頸上皮內(nèi)瘤變

本文對(duì)2010年1月至2012年12月以及2014年1月至2015年4月間在北京大學(xué)第一醫(yī)院陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢診斷的840例CIN2,3患者資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:從2010年1月至2012年12月和2014年1月至2015年4月兩個(gè)時(shí)間段在我院進(jìn)行陰道鏡子宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)對(duì)CIN2、CIN3診斷的病人共840例納入研究，年齡最小的為20歲，最大的85歲，其平均年齡范圍在(40.35±9.05)歲。上述全部病例都進(jìn)行了子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及人乳頭瘤病毒高危型檢測(cè)篩查，且兩種篩查方法都在陰道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)異常情況需要在陰道鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行多點(diǎn)活檢病理組織學(xué)檢查，若結(jié)果顯示病理分級(jí)為2或3級(jí)需要進(jìn)行子宮頸錐切術(shù)。

1.2方法:TCT檢測(cè)：制片采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)(thin prep cytology test ，TCT )，診斷采用2001年的TBS診斷系統(tǒng)。細(xì)胞學(xué)診斷分為: 正常范圍、不典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義、不典型鱗狀細(xì)胞-不能除外高度上皮內(nèi)瘤變、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變、鱗狀細(xì)胞癌，不典型腺細(xì)胞等。HPV分型檢測(cè)：采用HybriMax技術(shù)檢測(cè)21種HPV亞型，21種HPV分為高危型15種和低危型6種兩類。高危型(high-risk types，HR-HPV)15種，低危型(1ow-risk types，LR-HPV)6種，包括HPV 6、11、42、43、44、CP8304。陰道鏡檢查指征：1. 細(xì)胞學(xué)LSIL及以上和全部腺上皮出現(xiàn)異常情況； 2.細(xì)胞學(xué)ASC-US HPV高危亞型呈現(xiàn)為陽(yáng)性；3細(xì)胞學(xué)中沒有出現(xiàn)任何異常情況但是HPV高危亞型16/18陽(yáng)性；4.婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道處有異常排液等。上述可疑子宮頸病變出現(xiàn)后需要及時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查，同時(shí)要在陰道鏡下對(duì)病變最異常的部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢并評(píng)估，如果陰道鏡檢查不足以滿足要求，可以立即進(jìn)行子宮頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)。CIN病理的分類：CIN1表明是低級(jí)別的子宮頸上皮內(nèi)瘤變，而CIN2以及CIN3則屬于高級(jí)別的子宮頸上皮內(nèi)瘤變。

1.3統(tǒng)計(jì)分析:采用spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CIN2,3患者的年齡分布狀況:本研究患者年齡在20～85歲之間，平均年齡(40.35±9.05)歲。年齡<25歲者18例，占2.14%；25～34歲者236例，占28.10%；35～44歲者337例，占40.12%；45～54歲者182例，占21.67%；55～64歲者58例，占6.90%；≥65歲者9例，占1.07%。

2.2CIN2,3患者的子宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果:840例陰道鏡指引下子宮頸多點(diǎn)活檢病理診斷CIN2,3患者，細(xì)胞學(xué)未見異常者183例，占21.79%；細(xì)胞學(xué)檢出異常者657例，占78.21%，分別為ASC-US 131例，占15.60%；ASC-H 68例，占8.10%；LSIL 172例，占20.48%；HSIL 271例，占32.26%；AGC 3例，占0.35%；SCC 12例，占1.43%。具體如下表1所示。

表1 陰道鏡下子宮頸活檢和細(xì)胞學(xué)結(jié)果比較n(%)

2.3CIN2,3患者的HR-HPV高危亞型檢測(cè)結(jié)果:840例CIN2,3患者中HR-HPV檢測(cè)陽(yáng)性者704例，占83.81%。在CIN2中，HR-HPV陽(yáng)性者376例，占84.68%(376/444)；在CIN3中，HR-HPV陽(yáng)性者308例，占85.35%(328/396)。排在前五位的亞型分別為16型59.65%(420/704)，58型18.6%(131/704)，33型18.03%(127/704)，18型52型16.90%(119/704)，31型8.23%(58/704)(多重型別感染者亞型陽(yáng)性率重復(fù)計(jì)算)。

2.4陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢(colposcopy-directed punch biopsies，CDB)結(jié)果陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷CIN2 444例,占52.86%(444/840)，CIN3 396例,占47.14%(396/840)。

2.5CIN2,3患者的子宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果:子宮頸錐切術(shù)后病理診斷慢性子宮頸炎95例,占11.3%(95/840)；CIN1 118例,占14.0%(118/840)；CIN2 280例,占33.3%(280/840)；CIN3 320例,占38.1%(320/840)；子宮頸癌27例,占3.2%(27/840)。

2.6子宮頸錐切與多點(diǎn)活檢病理結(jié)果比較:將CIN2和CIN3統(tǒng)視為HSIL，子宮頸錐切術(shù)前后病理HSIL診斷符合率為71.5%(600/840)，CIN2和CIN3錐切術(shù)后病理≦LSIL 213例,占25.35% (213/840)，CIN2病理為浸潤(rùn)癌1例(1/444, 0.2%)；CIN3病理為浸潤(rùn)癌26例(26/396，6.56%)。子宮頸錐切術(shù)后病理共發(fā)現(xiàn)非預(yù)期浸潤(rùn)癌27例，占3.2%(27/840)。其中CIN2、CIN3錐切術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)非預(yù)期浸潤(rùn)癌之間比較，χ2=27.05，P=0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體結(jié)果見表2。

表2 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與子宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果的比較n(%)

*:CIN2與CIN3者子宮頸錐切術(shù)后病理診斷浸潤(rùn)癌的比較，χ2=27.05，P=0.00

3 討 論

陰道鏡在臨床應(yīng)用廣泛。然而，由于陰道鏡檢查的局限性，陰道鏡醫(yī)生評(píng)估的主觀性及經(jīng)驗(yàn)差異，活檢點(diǎn)位選擇、點(diǎn)活檢取材的局限、HSIL病灶多中心可能性等因素影響了多點(diǎn)活檢病理的準(zhǔn)確性，并有漏診一定比例浸潤(rùn)癌的可能性。目前臨床上對(duì)于子宮頸癌前病變以及浸潤(rùn)癌的處理常常單純根據(jù)陰道鏡下子宮頸多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果，往往有治療不足的可能性，因此本文探討如何有效利用陰道鏡指引下的多點(diǎn)活檢的病理結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)前后病理的總符合率為71.5%，與呂衛(wèi)國(guó)等的研究結(jié)果相符合。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)陰道鏡指引下的點(diǎn)活檢可遺漏3.2%的非預(yù)期浸潤(rùn)癌，在CIN2、CIN3中分別有0.2%及6.6%的子宮頸浸潤(rùn)癌漏診，兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見在CIN3患者中浸潤(rùn)癌的漏診可能性明顯高于CIN2者，臨床上對(duì)于CIN3患者的管理應(yīng)給予更多的重視。

錐切術(shù)前后病理不一致原因可能為：①活檢組織不夠大，病理特征不夠明顯[1]。②患者年齡等因素影響，特別是在絕經(jīng)后的婦女，其鱗狀上皮大多已萎縮，上皮層減少，陰道鏡檢查時(shí)病變的著色反應(yīng)、輪廓不明顯，病變范圍以及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)困難。并且由于子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移至子宮頸宮內(nèi)，陰道鏡檢查時(shí)在子宮頸陰道部往往看不見病變，導(dǎo)致陰道鏡判斷以及取材的困難，深部的更嚴(yán)重病變多點(diǎn)活檢時(shí)有可能無(wú)法取材到[2]。③對(duì)于子宮頸病變來(lái)說，其發(fā)病原因是組織起源的、多中心以及大范圍的病變，盡管有些標(biāo)本出現(xiàn)低級(jí)別到高級(jí)別的過渡表現(xiàn)，但是有更多的標(biāo)本能夠顯示出起始因素會(huì)直接影響高級(jí)別CIN的出現(xiàn)和發(fā)展[3～5]。盡管進(jìn)行了陰道鏡下多點(diǎn)活檢，但還是不能覆蓋到子宮頸的所有部位，且選擇的部位并不都是最嚴(yán)重的病變部位。④對(duì)于陰道鏡下多點(diǎn)活檢來(lái)說，不同的病理學(xué)家對(duì)于CIN的病理診斷的結(jié)果有著不同的看法[6]，如果組織出現(xiàn)了擠壓以及破裂等現(xiàn)象，此時(shí)對(duì)于CIN的級(jí)別分類來(lái)說容易出現(xiàn)誤差，尤其是對(duì)于病灶范圍有限制的CIN2病變。在美國(guó)ALTS研究中CIN2的可重復(fù)性僅有43%[7]。在我院的數(shù)據(jù)中，CIN2,3病理級(jí)別判斷的一致性為71.5%，在CIN2中，錐切前后CIN2病理判斷的一致性僅為42.1%，而在CIN3中可達(dá)58.3%。因此要找到更為行之有效的方法來(lái)輔助病理診斷，從而在一定程度上使診斷準(zhǔn)確性得以提升。

總之，陰道鏡指引下子宮頸多點(diǎn)活檢是診斷CIN2,3的一種簡(jiǎn)單而有效的方法，與子宮頸錐切術(shù)后的病理的符合率較高，但有遺漏子宮頸浸潤(rùn)癌的可能，臨床診斷過程中需要密切聯(lián)系病人的年齡、篩查結(jié)果、HPV感染情況以及感染亞型、活檢部位選擇、標(biāo)本獲得數(shù)目以及陰道鏡檢查是否全面、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)陰道鏡檢查病變相關(guān)性，除此之外還需要考慮本人的依從性以及隨訪條件的變化，綜合分析后找到更加合適且安全有效的管理方案。

[1] 陳曉端，萬(wàn)海燕.高級(jí)別子子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸錐切及子宮全切除標(biāo)本病變組織的病理特點(diǎn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(6):429.

[2] Dalla Palma P, Giorgi Rossi P, Collina G, & NTCC Pathology Group. The reproducibility of CIN diagnoses among different pathologists: data from histology reviews from a multicenter randomized study[J].Am Clin Pathol, 2009, 132(1): 125～132.

[3] Ekalaksananan T，Pientong C，Kongyingyoes B，et al. Combined p16INK4a and Human papillomavirus testing improves the prediction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN Ⅱ-Ⅲ) in the patients with low grade cytological abnormalities[J].Asian Pac Cancer Prev ，2011，12(7)：1777～1783.

[4] 李思琦，畢蕙，董穎,等.年輕女性子子宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)組織中p16INK4a的表達(dá)及意義[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床,2013,14(6)：528～536.

[5] Papoutsis D, Panikkar J, Underwood M, et al. Endocervical Crypt Involvement by CIN2-3 as a Predictor of Cytology Recurrence After Excisional Cervical Treatment[J].Journal of Lower Genital Tract Disease, 2015, 19(4):311.

[6] Kinney W, Hunt W C, Dinkelspiel H, et al. Cervical excisional treatment of young women: a population-based study[J].Gynecologic Oncology, 2014, 132(3):628.

[7] Moreni S L, Mitchell C M, Garcia R L, et al. Loop Electrosurgical Excisional Procedure (LEEP) Done for Discrepancy: Does the Time from HGSIL Affect Pathologic Grade of CIN in LEEP Specimen[J].Obstetrics & Gynecology International, 2010,(1687～9589):743097.

PathologicalConsistenceAnalysisofCIN2/3PatientsbeforeandaftertheCervicalExcisionalProcedures

SONGJie,etal

(BaodingFirstCentralHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective:To compare the differences of cervical pathology between colposcopy-directed punch biopsies and excisional procedures, and to evaluate the diagnostic role of colposcopy-directed punch biopsies for the patients with high-level cervical lesions (CIN 2 and CIN 3).Methods840 cases with CIN 2 and CIN 3 diagnosed by pathology of punch biopsy were followed by excisional procedures, and comparison of histological pathology was made between the two procedures.ResultsThe histological consistence rate between colposcopy-directed punch biopsy and excisional procedures was 72.9%, the coincidence rate in Cin2 and CIN3 were 62.1% and 81.8% respectively，cervical inwasive cancer rate of missed diagnosis under colposcopy-directed punch biopsies is 0.2% and 6.6% respectively.ConclusionUnder the guidance of colposcope cervical punch biopsy is a simple and effective method for diagnosis of CIN 2,3, which has a high consistence rate with excisional procedures. Further management depends on comprehensive evaluation.

Excisional procedures; Colposcopy-directed punch biopsies; Cervical intraepithelial neoplasia

1006-6233(2017)09-1467-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.017

河北省衛(wèi)生廳2013年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題，(編號(hào)：20130240)

畢 蕙