陳建榕

(涼山彝族自治州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科， 四川 涼山 615000)

三種手術方式治療ⅡⅢ型高能量脛骨pilon骨折的近遠期療效比較

陳建榕

(涼山彝族自治州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科， 四川 涼山615000)

目的比較分析三種不同手術方式治療Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折的近遠期療效。方法以我院2010年3月至2014年3月收治的103例Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折患者為研究對象，根據不同術式將其分為A組(一期切開復位內固定)、B組(有限內固定+外固定)與C組(分步延期手術)，術后隨訪12～30個月，平均18個月，比較各組近遠期療效。結果C組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥總發(fā)生率均少于A組、B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組末次隨訪踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率、總體健康、疼痛、活力、軀體功能及軀體角色評分均高于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組末次隨訪踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率、總體健康、疼痛、活力、軀體功能評分均高于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論相比一期切開復位內固定、有限內固定+外固定，分步延期手術效果最佳，能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進踝關節(jié)功能恢復，改善患者生活質量，可作為Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折治療首選手術方案。

高能量脛骨Pilon骨折； 內固定； 分步延期手術； 近遠期療效

脛骨pilon骨折指的是脛骨遠端1/3累及負重關節(jié)面的骨折，主要由交通事故、高處墜落等高能量損傷引起，病情嚴重，治療難度大[1]。目前臨床治療脛骨pilon骨折方法較多，包括切開復位內固定、局限內固定+外固定、分步延期手術等，各有優(yōu)劣，其中早期切開復位內固定易引發(fā)延遲愈合并發(fā)癥，且不同內固定材料效果不一[2]。近年來分步延期手術在高能量脛骨pilon骨折治療中應用較多，能有效預防骨折不愈合或延期愈合并發(fā)癥發(fā)生。但臨床實際中受患者耐受性、手術操作水平等因素影響，不同手術方式手術效果受限[3]。為了選擇一種最佳術式治療Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折，本研究對我院2010年3月至2014年3月接受三種不同手術方式治療的Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料：收集我院2010年3月至2014年3月收治的高能量脛骨pilon骨折患者103例，根據不同術式將其分為A組(一期切開復位內固定，36例)、B組(有限內固定+外固定，28例)與C組(分步延期手術，39例)。A組中男25例，女11例；年齡平均(40.12±3.25)歲；其中閉合性骨折23例，開放性骨折13例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。B組中男20例，女8例；年齡平均(41.06±3.67)歲；其中閉合性骨折18例，開放性骨折10例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型14例。C組中男27例，女12例；年齡平均(40.58±4.00)歲；其中閉合性骨折27例，開放性骨折12例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型17例。對比各組性別比例、年齡、骨折類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇：納入標準：①高處墜落等高能量創(chuàng)傷史；②年齡18～76歲；③影像學檢查、病理證實為Ⅱ～Ⅲ型pilon骨折；④受傷至手術時間5h～18d；⑤臨床及隨訪資料完整。排除及剔除標準：①病理性骨折；②肝腎功能嚴重障礙、心血管疾病；③凝血機制障礙；④手術禁忌癥；⑤相關資料不全、失訪者。

1.3手術方法

1.3.1A組：一期切開復位內固定治療，開放性骨折先清創(chuàng)干預，根據患者情況二期植皮或切開減張?zhí)幚?；閉合性骨折患者在其腫脹緩解后開始手術。根據骨折情況對癥處理，對腓骨骨折患者來說，先行腓后縱向切口入路，骨折暴露后將其復位，解剖鋼板置入，將腓骨長度恢復；對干骺端骨缺損行植骨、平復干預。后行脛前或內側切口入路，距離前次切口7cm以上，脛骨骨折平臺顯露，根據距骨上關節(jié)面、腓骨長度最大限度平整關節(jié)面，對內踝、前外側及后唇骨塊復位?？耸厢樑R時固定，X線C型臂機下確定復位合格后對空腔行人工骨填塞，解剖鋼板固定。術后指導患者抬高患肢，給予抗感染、消腫等干預，根據患者情況早期行功能鍛煉。

1.3.2B組：有限內固定+外固定治療，先安裝外固定支架，距骨下關節(jié)由內至外穿入螺釘1枚(骨皮質穿過2層，平行于距骨滑車頂)；對距骨骨折患者來說，于其跟骨上置入螺釘2枚。外固定安裝，根據情況延長外固定架，將踝關節(jié)間隙撐開。復位合格后行解剖鋼板固定，肢體長度恢復。對踝前內側行切口，對關節(jié)解剖結構恢復，同時螺釘固定。加壓裝置放松，讓患足為中立位。術后18～28周待骨折愈合后拆除支架，并佩戴肢具4～6周，根據患者情況開始肢體功能鍛煉。

1.3.3C組：分步延期手術，第一步：入院后給予清創(chuàng)、縫合等干預；腓骨骨折經由鋼板內固定，術后給予抗感染、消腫等綜合干預。第二步：依據患者軟組織、皮膚情況及影像學檢查結果，確定手術時間，通常為傷后12～20d。閉合性骨折患者采取切開復位內固定治療，操作同A組；開放性骨折則先將外固定拆除，行踝關節(jié)前內側切口，將皮膚、皮下組織、伸肌支持帶切開，脛骨前肌牽拉后將關節(jié)囊、骨膜切開，關節(jié)面顯露。對關節(jié)面解剖關系恢復，螺釘固定；X線C型臂機下復位后踝骨塊，根據患者情況確定是否植骨，確定復位滿意后于脛骨遠端放置解剖鋼板。術后指導患者抬高患肢，給予抗感染、消腫等處理。

所有患者術后隨訪12～30個月，平均18個月，方式包括電話隨訪及門診復查，均獲訪。

1.4觀察指標：觀察記錄各組平均手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥(感染、骨折不愈合或延期愈合、關節(jié)僵硬等)情況；隨訪門診復查記錄骨折愈合情況(愈合時間)；末次隨訪通過1979年Mazur標準評價踝關節(jié)功能，優(yōu)：92分以上，踝關節(jié)疼痛、腫脹消失，可自由活動；良：87～92分，踝關節(jié)輕度腫脹、疼痛，活動度恢復至正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度為正常的1/2；差：65分以下，踝關節(jié)腫脹，行走或靜息疼痛感。統(tǒng)計優(yōu)良率。另外末次隨訪通過SF-36量表評價患者生活質量，主要選擇總體健康、疼痛、活力、軀體功能、軀體角色等內容，分數越高表明生活質量越好。

2 結 果

2.1手術時間等計量資料：C組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均少于A組、B組(P<0.05)，但住院時間長于A組、B組(P<0.05)；B組術中出血量少于A組，但骨折愈合時間長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組手術時間等計量資料比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2術后并發(fā)癥情況：A組與B組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.367，P>0.05)；C組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組、B組(χ2=4.072、8.165，P<0.05)。見表2。

表2 各組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3末次隨訪踝關節(jié)功能恢復情況：A組與C組末次隨訪踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.611，P>0.05)；A組、C組恢復優(yōu)良率均高于B組(χ2=4.491、9.369，P<0.05)。見表3。

2.4末次隨訪患者生活質量情況：C組末次隨訪總體健康、疼痛、活力、軀體功能及軀體角色評分均高于B組(P<0.05)，疼痛、活力評分均高于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 各組末次隨訪踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較n(%)

表4 各組末次隨訪患者生活質量評分比較分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討 論

目前臨床治療Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折以外科手術為主，且術前影像學檢查(X線、CT或MRI)在評估骨折病情、指導手術方案制定上有重要作用[4]。為此本研究所有患者術前均接受相關檢查，做好手術相關準備工作。相關研究[5]認為根據Pilon骨折類型選擇合適手術時機，對降低并發(fā)癥發(fā)生率、促踝關節(jié)功能恢復有重要意義。徐旭冬等[6]研究表明相比切開復位內固定，有限內固定+外固定治療高能量脛骨pilon骨折效果更好。但也有研究表明內固定治療Ⅲ型pilo骨折療效較好，且旋入式自鎖釘內固定效果最佳[7]。受脛骨pilon骨折原因、類型、不同內固定材料等多種因素影響，臨床關于哪種術式治療脛骨pilon骨折效果最佳尚無定論，仍存在一定的爭議。Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折病情嚴重，多伴軟組織缺失、骨質血液供應損傷、脛骨遠端關節(jié)面損傷等情況，若急診手術可能加重病情，不利于骨折愈合，引發(fā)骨折延遲愈合或不愈等并發(fā)癥[8]。對此較多學者建議分步延期手術，先通過牽引等干預緩解軟組織損傷，以改善脛骨遠端微循環(huán)，第二步則行切開復位內固定，效果更明顯[9]。本研究在前人研究基礎上，結合臨床實際，主要回顧性分析一期切開復位內固定、有限內固定+外固定、分步延期手術治療Ⅱ型、Ⅲ型高能量Pilon骨折的近遠期療效。

本研究結果顯示，一期切開復位內固定治療手術時間、術中出血量相比分步延期手術均顯著多，這與該術式創(chuàng)傷大，術中血流循環(huán)損傷程度較大有關。同時一期切開復位內固定術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為38.89%，主要包括感染、關節(jié)僵硬、畸形愈合等，分析其原因可能包括：一期內固定可能加重軟組織損傷，影響血供，不利于骨折愈合，同時解剖鋼板外露，增加骨折延期愈合或感染等發(fā)生幾率[10,11]。有限內固定+外固定術中出血量比一期切開復位內固定少，這與其對局部軟組織損傷小，對血運破壞小有關，但該術式骨折愈合所需時間最長，骨折延期愈合或不愈合、關節(jié)僵硬發(fā)生率最高，這可能與支架比解剖鋼板穩(wěn)定性差、有限內固定難以復位關節(jié)面解剖關系等有關，這也是該術式末次隨訪踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率最低的原因。分步延期手術將A組、B組有機結合，第一步行清創(chuàng)、外固定治療(包括抗感染、消腫、對癥處理)，第二步則采取切開復位內固定治療，通常第二步于傷后1～3周開展，為此其住院時間長。由于分步延期手術有效利用一期切開復位內固定、有限內固定+外固定優(yōu)勢，因而其骨折不愈合或延期愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低，踝關節(jié)功能改善較好，有利于其生活質量提高。

綜上所述，分步延期手術可作為Ⅱ、Ⅲ型高能量脛骨pilon骨折首選術式，但由于本研究為回顧性分析，受病例選擇偏倚、樣本數小等影響，可能對結果有一定的影響。為此關于分步延期手術及其他術式治療脛骨pilon骨折的療效需進一步研究證實。

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ComparisonoftheShort-termandLong-termEffectsofthreeSurgicalmethodsintreatingTypeIIandIIIHigh-energyTibialPilonFractures

CHENJianrong

(TheIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,LiangshanYiAutonomousPrefecture,SichuanLiangshan615000,China)

Objective:To compare the short-term and long-term effects of three surgical methods in treating type II and III high-energy tibial pilon fractures.Methods103 patients with type II and III high-energy tibial pilon fractures treated in our hospital between March 2010 to March 2014 were selected as study subjects, and according to different surgical methods, they were divided into group A (one-stage open reduction and internal fixation), group B (limited internal fixation and external fixation) and group C (stepwise delayed surgery). All patients were followed up for 12 ～ 30 months with an average of 18 months. The short-term and long-term effects were compared between groups.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time and incidence of postoperative complications in group C were significantly less and lower than those in group A and group B (P < 0.05); The excellent and good rate of ankle functional recovery, scores of overall health, pain, vitality, physical function and physical role in group C were significantly higher than those in group B (P < 0.05), and those in group A were significantly higher than those in group B at the end of follow-up (P < 0.05).ConclusionCompared with one-stage open reduction and internal fixation, limited internal fixation and external fixation, the effect of stepwise delayed surgery is the best which can significantly reduce the incidence of complications, promote the recovery of ankle joint function, improve the quality of life of patients, and can be used as the preferred surgery for treating type II and III high-energy tibial pilon fractures.

High-energy tibial pilon fracture; Internal fixation; Stepwise delayed surgery; Short-term and long-term effect

1006-6233(2017)09-1459-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.015

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題，(編號：1400592)