李杏英，楊勤，王琪（.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)系，重慶40420；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，貴陽 55000）

蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合氯米芬對多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者性激素水平及子宮內(nèi)膜容受性的影響

李杏英1＊，楊勤1，王琪2#（1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)系，重慶404120；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，貴陽 550001）

目的：探討蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊對多囊卵巢綜合征（PCOS）合并不孕癥患者血清性激素水平及子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法：選取2014年1月－2014年12月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為PCOS合并不孕癥的患者116例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各58例。兩組患者均于月經(jīng)第5天起給予調(diào)節(jié)激素水平治療，對照組同時給予枸櫞酸氯米芬膠囊50 mg，qd；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加服蒼附導(dǎo)痰湯1劑，水煎取汁400 mL，bid，兩組患者均治療3個月經(jīng)周期。比較兩組患者治療前后血清性激素水平[雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）]、子宮內(nèi)膜厚度（Em）、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），隨訪1年比較兩組患者排卵率及妊娠率。結(jié)果：治療前，兩組患者E2、LH、Em、PI、RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者E2、LH、Em水平顯著升高，PI、RI顯著降低，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年，兩組患者排卵率（77.59%vs.72.41%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者妊娠率為41.38%，顯著高于對照組的22.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊能有效調(diào)節(jié)PCOS合并不孕癥患者的血清性激素水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。

多囊卵巢綜合征；不孕癥；蒼附導(dǎo)痰湯；氯米芬；性激素；子宮內(nèi)膜容受性

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以慢性排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄激素血癥性多毛、痤瘡、肥胖等為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌及代謝異常綜合征[1]，在我國育齡期女性中發(fā)病率為6%～10%，占無排卵性不孕癥的75%[2]。子宮內(nèi)膜容受性差是導(dǎo)致胚泡著床障礙、生育力弱和不良妊娠結(jié)局的主要原因之一[3]。枸櫞酸氯米芬膠囊是治療PCOS的常用藥物之一，但由于其抗雌激素作用，易導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜容受性下降，出現(xiàn)高排卵、低妊娠現(xiàn)象[4]。

蒼附導(dǎo)痰湯為化痰燥濕經(jīng)驗方，有關(guān)蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊治療PCOS不孕癥文獻報道較多，但觀察指標(biāo)各不相同，尤其對患者子宮內(nèi)膜容受性的研究較少。故本研究探討了蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊對PCOS合并不孕癥患者血清性激素水平及子宮內(nèi)膜容受性的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2003年鹿特丹PCOS研討會制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）有正常性生活，未避孕且1年未孕者；（3）月經(jīng)周期規(guī)律，基礎(chǔ)體溫雙相者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月服用激素治療者；（2）B 超檢查子宮、卵巢存在器質(zhì)性病變者；（3）輸卵管造影證實雙側(cè)或單側(cè)輸卵管阻塞或不通者；（4）對本研究藥物過敏者；（5）男性因素或其他生殖系統(tǒng)病變不孕者。

1.2 研究對象

選取2014年1月－2014年12月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診的PCOS合并不孕癥患者116例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各58例。其中，觀察組患者年齡22～35歲，平均年齡（27.56±3.25）歲；PCOS病程2～9年，平均病程（4.13±0.56）年；不孕年限2～6年，平均不孕年限（3.15±0.36）年；體質(zhì)量55～65 kg，平均體質(zhì)量（60.28±2.54）kg。對照組患者年齡22～37歲，平均年齡（27.90±3.31）歲；PCOS病程2～8年，平均病程（4.24±0.60）年；不孕年限2～7年，平均不孕年限（3.24±0.51）年；體質(zhì)量55～64 kg，平均體質(zhì)量（60.25±2.48）kg。兩組患者年齡、PCOS病程、不孕年限、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均于月經(jīng)第5 d起給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片調(diào)節(jié)激素水平。對照組患者給予枸櫞酸氯米芬膠囊（通化仁民藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22022100，規(guī)格：50 mg）50 mg，qd，連續(xù)服用5 d。于月經(jīng)第11天B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，有直徑＞10 mm優(yōu)勢卵泡時B超動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育直至成熟；無優(yōu)勢卵泡發(fā)育時，肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）75 IU/d，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育至卵泡直徑達(dá)14 mm。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑＞18 mm時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）（麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020674，規(guī)格：5 000 U）5 000 U，并囑患者24～48 h內(nèi)同房或行人工受精。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加服蒼附導(dǎo)痰湯。蒼附導(dǎo)痰湯組方：蒼術(shù)10 g、香附10 g、膽南星6 g、陳皮6 g、枳殼10 g、菟絲子15 g、仙靈脾9 g、皂角刺10 g 、丹參15 g 、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、甘草3 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，bid。兩組患者均治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前后血清性激素雌二醇（E2）和黃體生成素（LH）水平?？崭钩槿§o脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測E2、LH表達(dá)水平。檢測方法：免疫化學(xué)發(fā)光法，試劑盒購自天津?qū)毝︶t(yī)學(xué)生物工程公司，操作嚴(yán)格按說明書進行。（2）觀察兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)[子宮內(nèi)膜厚度（Em）、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）]水平。PI＝[收縮期峰值血流速度（S）－舒張末期血流速度（D）/空間最大血流速度的時間平均值（M）。RI＝（S－D）/S[6]。（3）隨訪1年，記錄兩組患者排卵及妊娠情況。排卵監(jiān)測：于月經(jīng)第9天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵，3～4 d監(jiān)測1次，卵泡直徑＞14 mm時隔天監(jiān)測1次，至直徑≥18 mm、優(yōu)勢卵泡消失視為排卵。妊娠監(jiān)測：于排卵后第8天抽血查HCG，或于3～4周行陰道超聲檢查，觀察宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動者即確定妊娠[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

治療前，兩組患者血清E2、LH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清E2、LH水平均顯著升高，且觀察組患者上述指標(biāo)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum sex hormone levels between 2 groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum sex hormone levels between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

LH，MIU/mL 9．27±1．06 36．28±4．57＊9．18±1．19 40．03±5．16＊#組別對照組n58觀察組58時期治療前治療后治療前治療后E2，pg/mL 82．38±9．87 176．84±34．62＊83．47±9．63 228．73±38．17＊#

2.2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜容受性比較

治療前，兩組患者Em、PI、RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Em顯著升高，PI、RI均顯著降低，且觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者排卵及妊娠情況比較

隨訪1年，兩組患者排卵率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者妊娠率為41.38%，顯著高于對照組的22.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

目前對于PCOS不孕癥的治療多見于促排卵人工助孕。PCOS患者內(nèi)分泌紊亂，嚴(yán)重影響卵泡細(xì)胞的發(fā)育成熟及正常排卵，使卵細(xì)胞質(zhì)量下降；另外，內(nèi)環(huán)境紊亂還可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育和胚胎容受性障礙，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響受精卵著床[8]。妊娠生理中，子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力是受精卵著床和胚胎成功植入的關(guān)鍵因素[9-10]，改善子宮內(nèi)膜容受性是治療PCOS不孕癥的重要環(huán)節(jié)。

表2 兩組患者治療前后Em、PI及RI比較（±s）Tab 2 Comparison of Em，PI and RI between 2 groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后Em、PI及RI比較（±s）Tab 2 Comparison of Em，PI and RI between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別對照組58n觀察組RI 0．88±0．13 0．79±0．09＊0．90±0．10 0．65±0．06＊#58時期治療前治療后治療前治療后Em，mm 6．24±0．82 7．01±0．98＊6．38±0．85 9．78±1．02＊#PI 1．30±0．24 1．21±0．20＊1．31±0．25 0．98±0．18＊#

表3 兩組患者排卵及妊娠情況比較Tab 3 Comparison of ovulation and pregnancy between 2 groups

由于PCOS患者激素水平紊亂，治療PCOS合并不孕者應(yīng)首先調(diào)節(jié)激素水平至正常，以便后續(xù)促排卵治療[11]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是臨床使用非常廣泛的調(diào)整月經(jīng)周期藥物，促進月經(jīng)周期恢復(fù)后，再給予枸櫞酸氯米芬膠囊促進排卵泡的發(fā)育及卵巢排卵。研究表明，枸櫞酸氯米芬膠囊治療后存在明顯的高排卵率及低妊娠率現(xiàn)象，可能與枸櫞酸氯米芬膠囊的抗雌激素作用導(dǎo)致子宮內(nèi)膜整合素avβ3表達(dá)下降、使有子宮內(nèi)膜類型改變及容受性下降有關(guān)[12]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的病機以腎虛為本，血瘀、痰濕為標(biāo)[13]，屬痰多、痰濕證候。蒼附導(dǎo)痰湯來源《校注婦人良方》卷六，由《太平惠民合劑局方》二陳湯衍化而來，方中二陳湯燥濕化痰，健脾和胃，以絕生痰之源；蒼術(shù)芳香燥烈，燥濕健脾力強，膽南星燥濕化痰，與蒼術(shù)共同加強二陳湯祛濕化痰作用。痰濕既是脾虛健運失職的代謝產(chǎn)物，也是阻滯氣機的病因，痰濕停滯則氣機不暢，故用香附疏肝理氣，理氣行血；枳實苦辛，善破氣消積，化痰除痞，配合香附疏解肝郁，行氣導(dǎo)滯，通陽達(dá)郁，氣行則痰消；諸藥相合，燥濕除痰，行氣活血，使痰濕祛，氣血運行通暢?，F(xiàn)代藥理研究證實，蒼附導(dǎo)痰湯能改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，促進性腺功能，改善卵泡發(fā)育及黃體功能[14]。李紅等[15]對100例PCOS患者進行了隨機對照研究報道，蒼附導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片對血清E2、LH改善程度明顯優(yōu)于其他組患者，故認(rèn)為蒼附導(dǎo)痰湯有助于改善PCOS患者血清性激素水平，與本研究結(jié)果一致。

謝冬敏[16]等指出，注射絨毛膜促性腺激素日行陰道超聲檢查，觀察Em及內(nèi)膜血流分布對宮內(nèi)膜容受性評價有十分重要的意義，且可預(yù)見妊娠結(jié)局。排卵后的第7～8天是子宮內(nèi)膜允許胚胎著床的“窗口期”，此期間子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生黏附、侵入和胎盤形成3個連續(xù)性的變化，改善子宮內(nèi)膜血流可為胚胎著床提供每個過程所需的能量代謝。經(jīng)陰道超聲檢測Em、子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)，能較好地綜合評價子宮內(nèi)膜容受性[17]。蒼附導(dǎo)痰湯可祛痰、行氣、疏通脈絡(luò)，使子宮內(nèi)膜螺旋動脈加粗變長，螺旋動脈頻譜表現(xiàn)為低阻力血流波動。本文研究中，觀察組患者Em顯著高于對照組，子宮內(nèi)膜螺旋動脈PI、RI顯著低于對照組，與丁彩飛[18]等文獻報道基本相似，提示蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊能提高PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性，這也可以從兩組隨訪1年妊娠率比較中得到證實。

綜上所述，蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊能有效調(diào)節(jié)PCOS合并不孕癥患者的血清性激素水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。但本文研究對象均來自同一家醫(yī)院，且缺乏對激素水平、子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)的動態(tài)觀察，結(jié)論可能會存在地域上與時域上的偏倚，有待于今后大樣本、多中心試驗作進一步的研究。

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（編輯：黃 歡）

Effects of Cangfu Daotan Decoction Combined with Clomiphene on Serum Hormone Level and Endometrial Receptivity in Patients with Polycystic Ovary Syndrome Combined with Infertility

LI Xingying1，YANG Qin1，WANG Qi2（1.Dept.of TCM，Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404120，China；2.Dept.of Gynaecdogy，The First Affiliated Hospital of Guiyang College of TCM，Guiyang 550001，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of Cangfu daotan decoction combined with Clomiphene citrate capsule on sex hormone level and endometrial receptivity in patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）combined infertility.METHODS：A total of 116 PCOS patients with infertility in the First Affiliated Hospital of Guiyang College of TCM from Jan.2014 to Dec.2014 were divided into observation group and control group according to random number table，with 58 cases in each group.Both groups

hormone regulation therapy since the fifth day of menstruation.Control group was given Clomiphene citrate capsule 50 mg，qd；observation group was additionally given one dose of Cangfu daotan decoction，400 mL after decocted with water，bid，on the basis of control group.Both groups were treated for 3 cycles of menstruation.The levels of serum sex hormone（E2，LH），endometrial thickness（Em），endometrial spiral arterial pulsatility index（PI）and resistance index（RI）were compared between 2 groups before and after treatment.The ovulation rate and pregnancy rate were compared between 2 groups after 1-year follow-up.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in E2，LH，Em，PI or RI between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，the levels of E2and LH as well as Em in 2 groups were increased significantly，while PI and RI were decreased significantly；the observation group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.06）.After 1-year follow-up，there was no statistical significance in ovulation rate between 2 groups（P＞0.05）.The pregnancy rate of observation group was 41.38%，which was significantly higher than that of control group（22.41%），with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Cangfu daotan decoction combined with Clomiphene citrate capsule can effectively regulate serum sex hormone levels of PCOS patients with infertility，and improve endometrial receptivity so as to increase pregnancy rate.

Polycystic ovarian syndrome；Infertility；Cangfu daotan decoction；Clomiphene；Sex hormone；Endometrial receptivity

R285.6；R271.14

A

1001-0408（2017）26-3698-04

2017-02-22

2017-06-29）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.28

＊講師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)。電話：023-58556866。E-mail：958905614@qq.com

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療。電話：0851-5609789。E-mail：xingyingli@163.com