陳獻(xiàn)錦，陳元良，王輝敏（?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科，?？?570208）

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀(guān)察

陳獻(xiàn)錦＊，陳元良，王輝敏（海口市人民醫(yī)院骨科，海口 570208）

目的：觀(guān)察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法：選取我院2012年7月－2015年7月收治的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各38例。對(duì)照組患者給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2 mL，每周1次，連用3周；觀(guān)察組患者第1周給予復(fù)方倍他米松注射液1 mL，后兩周給予玻璃酸鈉注射液，每次2 mL，每周1次。比較兩組患者的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及治療前后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎量表（WOMAC）評(píng)分、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)分和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）水平。結(jié)果：觀(guān)察組患者的總有效率為92.11%，顯著高于對(duì)照組的73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的VAS、WOMAC、GQOLI-74評(píng)分和MMP-1、MMP-3水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛和日常活動(dòng)受限評(píng)分，以及MMP-1、MMP-3水平均較治療前顯著下降，軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及GQOLI-74總評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀(guān)察組各指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎可有效降低疼痛程度、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，臨床療效較好且安全性較高，其機(jī)制有可能是降低了患者膝關(guān)節(jié)的MMP水平而獲益。

倍他米松；玻璃酸；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)骨退行性疾病之一，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)功能受限等癥狀，嚴(yán)重者可能進(jìn)展出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[1-2]。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療應(yīng)以有效緩解疼痛、延緩病情進(jìn)展及避免關(guān)節(jié)畸形發(fā)生為主要原則[3]。其中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)治療方案，但對(duì)于老年特別是晚期患者在藥物選擇方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究以76例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，分別采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸單獨(dú)注射和倍他米松+玻璃酸聯(lián)合注射方案，比較兩組患者的臨床療效及安全性，探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+玻璃酸對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡＞60歲；（3）單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)?。唬?）X線(xiàn)片Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[4]；（5）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前4周內(nèi)接受過(guò)同類(lèi)藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或口服治療者；（2）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者；（3）膝關(guān)節(jié)感染者；（4）糖尿病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；（5）精神系統(tǒng)疾病患者；（6）有出血傾向者；（7）嚴(yán)重臟器功能不全者；（8）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.2 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，選取我院2012年7月－2015年7月收治的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各38例。兩組患者的性別、年齡、疼痛持續(xù)時(shí)間、X線(xiàn)片Kellgren-Lawrence分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 治療方法

對(duì)照組患者給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（日本Seikagaku Corporation，注冊(cè)證號(hào)：H20090719，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）2 mL，每周1次，連用3周。觀(guān)察組患者第1周給予復(fù)方倍他米松注射液[瑞士MSD Merck Sharp&Dohme AG，注冊(cè)證號(hào)：H20130188，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg+倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]1 mL；后兩周給予玻璃酸鈉注射液，每次2 mL，每周1次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法：患者呈仰臥及膝部伸展位，健側(cè)小腿懸空，自膝關(guān)節(jié)側(cè)面沿髕韌帶兩側(cè)貼髕骨下方進(jìn)針，先注入2%利多卡因行局部麻醉，再抽吸凈關(guān)節(jié)腔積液，然后勻速注入藥物，注射過(guò)程中注意避開(kāi)神經(jīng)、血管及肌腱。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定

（1）觀(guān)察兩組患者臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]——治愈：癥狀體征基本消失，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎量表（WOMAC）評(píng)分減分率＞90%；顯效：癥狀體征明顯緩解，WOMAC評(píng)分減分率為＞60%～90%；有效：癥狀體征有所緩解，WOMAC評(píng)分減分率為＞30%～60%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)緩解或加重，WOMAC評(píng)分減分率≤30%?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。（3）采用WOMAC評(píng)分[6]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，分值越高，表示關(guān)節(jié)功能越差。（4）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[6]評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的生活質(zhì)量。該問(wèn)卷分軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康7個(gè)方面，計(jì)算總分，分值越高，表示生活質(zhì)量越高。（5）檢測(cè)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）水平。采集患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液，采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)BeckmanCoulter公司）檢測(cè)MMP-1和MMP-3水平。（6）觀(guān)察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以例數(shù)和率表示，采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀(guān)察組患者的總有效率為92.11%（35/38），顯著高于對(duì)照組的73.68%（28/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的VAS評(píng)分均較治療前顯著下降，且觀(guān)察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groupsbefore and after treatment（±s，score）

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groupsbefore and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別對(duì)照組觀(guān)察組n38 38治療前6．96±1．70 6．82±1．66治療后3．11±0．88＊1．84±0．41＊#

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療前，兩組患者的關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛和日常活動(dòng)受限評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的上述評(píng)分均較治療前顯著下降，且觀(guān)察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表4 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）Tab 4 Comparison of WOMAC scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別n對(duì)照組觀(guān)察組38 38關(guān)節(jié)僵硬治療前4．38±0．98 3．97±0．96治療后2．15±0．71＊1．42±0．54＊#關(guān)節(jié)疼痛治療前11．56±1．13 11．50±1．10治療后4．40±0．84＊2．12±0．47＊#日常活動(dòng)受限治療前49．26±8．84 49．12±8．79治療后25．97±4．65＊13．72±2．87＊#

2.4 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較

治療前，兩組患者的軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及GQOLI-74總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的上述評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀(guān)察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of GQOLI-74 scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表5 兩組患者治療前后GQOLI-74評(píng)分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of GQOLI-74 scores between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別n對(duì)照組觀(guān)察組38 38軀體疼痛治療前77．54±8．18 77．07±8．10治療后79．01±10．95＊84．52±12．26＊#生理功能治療前75．88±4．87 75．97±4．91治療后85．56±6．90＊90．82±8．47＊#生理職能治療前71．86±5．66 71．50±8．69治療后83．45±7．31＊89．75±8．18＊#活力治療前65．90±3．01 65．55±3．45治療后72．38±4．34＊80．70±6．15＊#社會(huì)功能治療前72．85±5．72 72．93±5．68治療后76．58±6．36＊85．95±9．18＊#情感職能治療前74．14±5．89 73．81±5．83治療后79．60±7．42＊86．78±9．21＊#精神健康治療前65．74±5．18 64．80±5．20治療后72．01±8．85＊77．32±10．46＊#總評(píng)分治療前70．46±5．06 69．54±5．01治療后74．27±8．56＊81．50±9．84＊#

2.5 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)MMP水平比較

治療前，兩組患者的MMP-1和MMP-3水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MMP-1和MMP-3水平均較治療前顯著下降，且觀(guān)察組水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者在治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。觀(guān)察組有1例患者關(guān)節(jié)腔注射后出現(xiàn)輕微紅腫，后自行消退；對(duì)照組有1例患者注射后出現(xiàn)眩暈，休息后癥狀消失。

表6 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)MMP水平比較（±s，μg/L）Tab 6 Comparison of MMP levels between 2 groups before and after treatment（±s，μg/L）

表6 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)MMP水平比較（±s，μg/L）Tab 6 Comparison of MMP levels between 2 groups before and after treatment（±s，μg/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別nMMP-1MMP-3對(duì)照組觀(guān)察組38 38治療前2．39±0．50 2．44±0．52治療后1．64±0．37＊0．97±0．14＊#治療前34．63±5．14 34．45±5．10治療后20．15±3．82＊12．20±1．74＊#

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)均呈逐年上升趨勢(shì)，已成為影響老年人群生活質(zhì)量的主要病因之一[7]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界尚未完全闡明，大部分研究認(rèn)為可能與患者性別、年齡、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷及遺傳因素關(guān)系密切[8]。

目前，針對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎的主要治療藥物包括非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥及糖皮質(zhì)激素[9]。玻璃酸是人體關(guān)節(jié)液主要組成成分和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可發(fā)揮潤(rùn)滑軟骨、降低組織間摩擦力及應(yīng)力等作用[10]。已有研究顯示，骨性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)中玻璃酸水平降低，最終破壞膝關(guān)節(jié)腔微環(huán)境平衡，進(jìn)一步加重臨床病情[11]。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸被認(rèn)為是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最為直接有效的手段，通過(guò)直接補(bǔ)充玻璃酸可有效減輕關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)軟骨再生愈合，下調(diào)炎癥反應(yīng)水平及減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度；該藥的近、遠(yuǎn)期療效均被廣泛證實(shí)，但個(gè)體差異性較大，部分患者短期內(nèi)改善效果欠佳，尚無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要[12]。復(fù)方倍他米松注射液是骨科常用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物之一，可有效抑制關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，降低炎性介質(zhì)合成水平，從而延緩關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)程。該注射液中的有效成分二丙酸倍他米松具有高溶解性，能被機(jī)體快速吸收；而另一有效成分倍他米松磷酸鈉則屬于緩釋劑，有助于延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，增強(qiáng)局部癥狀控制效果[13]。相較于單用玻璃酸，倍他米松與玻璃酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合注射方案首先通過(guò)倍他米松注射快速降低膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)水平，減少關(guān)節(jié)液滲出及蓄積，阻斷關(guān)節(jié)局部惡性循環(huán)，再以玻璃酸提高膝關(guān)節(jié)自身保護(hù)功能，避免關(guān)節(jié)面間摩擦造成過(guò)度損傷，加快關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)微環(huán)境恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組患者的臨床療效、VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎在減輕膝部疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)明顯。觀(guān)察組患者治療后的GQOLI-74評(píng)分顯著高于對(duì)照組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎有助于提高患者日常生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后。已有研究顯示，MMP-3表達(dá)水平的高低與膝骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨損傷程度呈正相關(guān)，且其水平升高還有助于促進(jìn)骨膠原病理性降解[15]。而本研究中，觀(guān)察組患者治療后膝關(guān)節(jié)MMP-1和MMP-3水平均顯著低于對(duì)照組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎可顯著降低患者關(guān)節(jié)內(nèi)MMP水平，這可能是該方案的作用機(jī)制之一。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松和玻璃酸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎可有效降低患者疼痛程度、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，臨床療效較好且安全性較高，其機(jī)制有可能是降低了患者膝關(guān)節(jié)的MMP水平而獲益。但本研究樣本量較小、觀(guān)察時(shí)間較短，所得結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（編輯：胡曉霖）

Clinical Observation of Intraarticular Injection of Betamethasone and Hyaluronate in the Treatment of Elderly Knee Osteoarthritis

CHEN Xianjin，CHEN Yuanliang，WANG Huimin（Dept.of Orthopaedics，Haikou People's Hospital，Haikou 570208，China）

Betamethasone；Hyaluronate；Intraarticular injection；Knee osteoarthritis

R684.3

A

1001-0408（2017）26-3674-04

2016-10-16

2016-12-07）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.21

＊主治醫(yī)師。研究方向：骨科學(xué)。電話(huà)：0898-66151228。E-mail：chenxj808@163.com

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of intraarticular injection of betamethasone and hyaluronate in the treatment of elderly knee osteoarthritis.METHODS：A total of 76 elderly patients with knee osteoarthritis were selected from our hospital during Jul.2012 to Jul.2015，and then divided into control group and observation group according to random number table，with 38 cases in each group.Control group was given intraarticular injection of Sodium hyaluronate injection 2 mL，once a week，for consecutive 3 weeks.Observation group was given Compound betamethasone injection 1 mL in the first week，and given sodium hyaluronate 2 mL，every week，in the following 2 weeks.Clinical efficacies and the occurrence of ADR as well as VAS score，WOMAC score，GQOLI-74 score and MMP levels before and after treatment were compared between 2 groups.RESULTS：Total response rate of observation group was 92.11%，which was significantly higher than 73.68%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in VAS score，WOMAC score，GQOLI-74 score，MMP-1 level or MMP-3 level between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，VAS，joint stiffness，joint pain and daily activity restriction score as well as MMP-1，MMP-3 were decreased significantly in 2 groups，compared to before treatment；physical pain，physiological function，physiological limitations，vitality，social function，emotional function，mental health and GQOLI-74 total score were increased significantly，and the each index of observation group was significantly better than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：The intraarticular injection of betamethasone and sodium hyaluronate in the treatment of elderly knee osteoarthritis can effectively reduce pain degree，improve knee function and quality of life，have good therapeutic efficacy and safety，the mechanism of which may be associated with the reduction of MMP level.